Voronkova Natalia Vasilyevna

Share Tweet Pin it

Meditsiiniteaduste kandidaat, gastroenteroloog, hepatoloog, kõrgeima kvalifikatsioonikategooria arst. Arst uurib ja ravib patsiente maksa, seedetrakti haigustega. Teostab maksa punktsioonibiopsiat. Ta lõpetas Kuybyshev Meditsiini Instituudi im.D.D.Ulyanova.

Üksikasjalik teave arsti kohta

Teenused

Haridus

  • Kuibyshevi meditsiiniinstituut DI Ulyanovi nimel eriala - meditsiinitegevus
  • Akadeemiline kraad - meditsiiniteaduste kandidaat

Voronkova Natalia Vasilyevna

Rusetskaya T.F.

2 arvustust
Gastroenteroloog
Spartaki rada, 2, lk 11
"Parimad kliinikud" Krasnoselskas

Rasulova P.I.

2 arvustust
Gastroenteroloog
st. 1. Tverskaya-Yamskaya, hoone 29 (3. korrus)
"MedTsentrServis" valgevenelasel

Arvustused (5)

Hea arst, kes teab oma äri. Tänu teda paranenud. Viirusvastane ravi on toimunud terve aasta jooksul. Siis täheldati tema juures rohkem kui aasta.

Natalya Vasilyevna on suurepärane arst ja imeline, väga tundlik inimene. Ta leidis teda hepatoloogiafoorumites, kus ta nimetati ka oma valdkonnas parimaks erialaekspertideks. Tänan teda nii palju.

Suurepärane spetsialist. Murelik krooniline gastriit ja kõik ravimeetodid aitasid vaid mõnda aega. Seda täheldati arstil pool aastat ja juba aasta ma ei mäleta maost. Ravi hetkest alates viidi läbi kõik vajalikud protseduurid, testiti korduvalt, seejärel määrati arst ja vajadusel korrigeeriti ravi. Gastriidist on ainult mälu. Tõesti aitas. Hea naine ja suurepärane arst!

Ja miks profiil ei näita, et ta on ka hepatoloog? Igal juhul on hea ja kogenud arst mulle positiivne mulje. Boot on väga kõrge, inimesed MONIKAHis on lihtsalt ebareaalsed, mõnikord peavad nad pool päeva ootama. Bogomolov (osakonna juhataja) on natuke küüniline ja snob, muidu kõik on talutav. Kogu tervis.

Täheldati Natalia Vasilyevna Voronkova 1,5 aastat! Väga pädev, hästi tundlik ja võimeline kuulama patsiendi arsti. Tänan teid väga, Natalia Vasilyevna, teie abi ja toetuse eest! Patsient.

Hepatiidi foorum

Hepatiidi inimeste teadmiste jagamine, suhtlemine ja toetamine

Nõuan arsti Moskvas

Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych "20. jaanuar, 2016 10:23

Re: Nõuan arsti Moskvas

Alexi sõnum69 "24. jaanuar 2016 14:05

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum anya_anya »24. jaanuar 2016 14:43

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych "25. jaanuaril 2016 19:01

Re: Nõuan arsti Moskvas

Alex69 sõnum "25.01.2016 20:08

Re: Nõuan arsti Moskvas

Alexi sõnum69 "25. jaanuar 2016 20:12

Re: Nõuan arsti Moskvas

The Ginger Post "25. jaanuar, 2016 21:15

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych "25. jaanuaril 2016 21:18

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych "25. jaanuar, 2016 21:43

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Vofka »25. jaanuar, 2016 10:23

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum igrikk »25. jaanuaril 2016 22:28

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych "25. jaanuar, 2016 23:16

Re: Nõuan arsti Moskvas

Alex69 sõnum "25. jaanuar 2016 23:23

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum Sanych »26. jaanuar 2016 kell 16:55

Re: Nõuan arsti Moskvas

Sõnum igrikk »26. jaanuaril 2016 17:30

Voronkova Natalia Vasilyevna

Arst kommentaare

Mulle meeldis arst, tervislike probleemide lahendamise oskus. Peamine asi on arsti ja patsiendi vahel kontakti loomine, et saaksite teda uskuda. Sellega seoses arst on parim! Just imelised muljed teda. Tõeliselt haritud inimene sai õiges suunas, töötab selles suunas, mul on hea meel temaga töötada. Ma soovitan seda spetsialisti. Kuna meil on määratud täiendavad diagnostilised testid, jõuame kindlasti temasse.

Arst on ilmselt tõsine ja hoolikas inimene. Sellises olukorras soovin, et inimesed oleksid veidi tundlikumad. Heast: üldiselt tundub, et inimene ei pane midagi, kõik on sisuliselt. Tõenäoliselt on selline inimene lihtne, ilma koputamata. Arst küsis kõike, andis nõu, sealhulgas kallist diagnostikat, mida meilt paluti välja vahetada, ja meile määrati ravi, mis on sisuliselt. Üldiselt loob arst välja eriala asjatundja, kes mõistab, mida ta räägib!

Pikk ei saanud arstiga registreeruda. Tundub, et see on suur, kuid on raske valida, kuhu paraneda. Kuid uuriti ülevaateid ja valis selle arsti. Mõnikord kardate seda öelda, tundub see arstiga, kuid ikkagi on see piirang, kuid sellist asja pole. Arst ei ignoreerinud, isegi mõnda, minu arvates mikroskoopilisi kõrvalekaldeid. Jätke arst välja, veendudes, et te saate välja ja terviseprobleemid lähevad kuhugi. Proovin varsti ette nähtud ravi ja vaata, milliseid tulemusi see annab.

Meile meeldis kõik, nii et soovitame arsti kõigile. Kuna arst on väga, nagu mulle tundub, arusaamine! Esiteks tulime muljetavaldava hulga meditsiiniliste dokumentidega, millel on haigus. Ta pööras väga hoolikalt kõikide dokumentide uurimise küsimust, mis meil oli. Selleks, et diagnoos täpselt kindlaks teha, tehti põhjalik uurimine. Arst lihtsalt kõigilt küljelt näitas, et ta on ekspert! Usun, et selle taseme spetsialisti jaoks on see hind rohkem kui vastuvõetav! Ma arvan, et see arst on retseptiraha välja töötanud. Peale selle mõtlen ma endale ise alla kirjutama, sest ka terviseprobleemid on märgatavad.

SP Voronkova Natalja Vasiljevna

Teave kehtib individuaalse kaardi kohta alates 02.06.2018
ettevõtja
võttes arvesse kõiki kasutatud
andmeallikad. ">

Likvideerimine

SP likvideeriti 1. jaanuaril 2005.

Põhjus: kaotanud riikliku registreerimise individuaalse ettevõtjana föderaalse seaduse nr 76-ФЗ, mis on dateeritud 06.23.2003, artikli 3 alusel.

Andmed IP Voronkova Natalja Vasilyevna

IP Voronkova Natalja Vasilyevna - lühike informatsioon

SP Voronkova Natalja Vasilyevna registreeriti 31. jaanuaril 2002 LIPETSKI PIIRKONNA PIIRKONNA PIIRKONNA PIIRKONDLIKU MAKSEKONTROLLI MUUDE REGISTREERIMISEKS. PI andis TIN 482612148009 ja OGRNP 305482214411087.

SP Voronkova Natalya Vasilyevna likvideeriti alates 1. jaanuarist 2005. Põhjus: kaotanud riikliku registreerimise individuaalse ettevõtjana föderaalse seaduse nr 76-FZ-ga nr 6, 2003, 6. november 2003.

Krooniline C-hepatiit koos transaminaaside normaalse tasemega: kliinikud, diagnoosid, patsientide juhtimistaktikad Voronkova Natalya Vasilyevna

Väitekiri - 480 rubla, tarne 1-3 tundi, 10-19 (Moskva aeg), välja arvatud pühapäev

Abstraktne - tasuta, kohaletoimetamine 10 minutit, ööpäevaringselt, seitse päeva nädalas ja pühade ajal

Natalia Voronkova. Krooniline hepatiit C normaalse transaminaaside tasemega: kliinikus, diagnoos, juhtimistaktikatsioon: väitekiri. Meditsiiniteaduste kandidaat: 14.00.10 / Natalia V. Voronkova; [Kaitse-ala: riiklik asutus "Viroloogiainstituut, RAMS"].- Moskva, 2002.- 153 lk., Ill.

Sissejuhatus töösse

h Probleemi kiireloomulisus.

Praegu on viiruslik hepatiit C tõsiseks terviseprobleemiks paljudes riikides, sealhulgas Venemaal. Maailmas on HCV-ga nakatunud umbes 150 miljonit patsienti. Krooniline hepatiit C (CHC) moodustab kuni 70% kõigist kroonilistest maksahaigustest. HCV on etioloogiline tegur 40% -l maksa tsirroosiga patsientidest ja 60-70% hepatotsellulaarse kartsinoomi patsientidest (C-hepatiidi EASL-i konverents, Pariis, 1999). Venemaal on hepatiit C esinemissagedus viimase 6 aasta jooksul tõusnud rohkem kui 6 korda - 3,2 kuni 19,3 inimese kohta 100 000 elaniku kohta (I.V. Shahgildyan, 2000).

Umbes 25% HCV-ga nakatunud patsientidel, vaatamata avastusel on HCV RNA seerumis, on püsivalt normaalse transaminaaside (Sherlock S. 1999; Hoofnagle J.H., 1997; Marcellin R. 1999; Jacobson І.M., 2000). Siiani on paljude patsientide kategooria diagnoosimise ja ravi taktikatega seotud küsimused endiselt lahtised. Minimaalne kliinilise haiguse sümptomeid ja vähene giperfermentemii traditsiooniliselt seostatakse aste hepatiit aktiivsus, ei võimalda meil hinnata tegelikku iseloomu maksakahjustusi ja määrata prognoos haiguse nendel patsientidel, kes on enamasti tööealistest inimestest. Sellel patsientide kategoorial on ka infektsiooni allikana suur epidemioloogiline tähtsus, sest haigus võib pikka aega diagnoosida ja HCV infektsioon on tõendatud ainult juhusliku sõeluuringu korral.

Enamik uurijaid, kes on seotud kroonilise hepatiit C probleemiga normaalse transaminaaside tasemega, domineerisid morfoloogilise uuringu järgi selles kategoorias patsientide maksakudede kergeid muutusi (Nikitin IG, 1998; Marcellin R., 1995; Prieto M., 1995; Silini E., 1995; Herve S., 1999; Persico M., 2000; Puoti S., 2001). Samal ajal on mõned autorid (Serov NA, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S., 1997; Sangiovanni A., 1998; Shiffman ML, 2000) näitavad võimalust mõõta põletikulise aktiivsuse ja väljendunud fibroosi tekke tekkimist, mis näitab keskmiselt maksakudede tõsist kahju keskmiselt 10-30% -l patsientidest, kellel on krooniline hepatiit C, kellel on normaalne aminotransferaasi sisaldus. Samal ajal on sellel teemal siseuuringud isoleeritud.

Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse ensümaatilise aktiivsusega patsientidel ei ole alfainterferooni kasutamise asjakohasuse küsimuses üksmeelt. On

Rahvusvaheline konsensuskonverents hepatiit C kohta (Pariis, 1999) soovitas sellel patsientide kategoorial hoiduda interferoonravi selle vähese viroloogilise efektiivsuse ja üldiselt haiguse soodsa prognoosimise tõttu. Samal ajal täheldati seda küsimust edasise uurimise vajaduse tõttu tõsise maksakahjustuse morfoloogiliste tunnuste olemasolust teatud kroonilise C-hepatiidiga patsientide teatud osas transaminaaside normaalse tasemega, mõõduka nekroosi ja põletikulise aktiivsuse ning märgatava fibroosiga.

Praeguses kliinilises praktikas on Erisoovitusi diagnostilisi ja terapeutilisi taktikat CHC patsientidel normaaltasemete transaminaaside mis määrab vajadust laiaulatusliku uuringu eripära krooniline hepatiit C puudumisel biokeemiline akivnosti hinnanguliste dünaamika protsessi tulemused kliinilistes-laboratoorsete ja morfoloogilised uurimisel, samuti efektiivsust interferoon.

Selle uuringu eesmärk on välja töötada diagnostilise ja ravitaktika kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kui neil on pidevalt püsivad aminotransferaasi parameetrid.

Kroonilise hepatiit C ja normaalse transaminaaside tasemega patsientide maksakudede morfoloogiliste muutuste iseloomu uurimine.

Kroonilise hepatiit C kliiniliste sümptomite uurimine transaminaaside normaalse tasemega ja selle võimalik seos maksa histoloogilise struktuuri muutustega.

Uurige mitmesuguste tegurite (eelnevalt HBV, toksiliste ainete, HCV genotüüpide 1c ja 2a) mõju maksa morfoloogiliste muutuste olemusele.

Kroonilise ja kroonilise C-hepatiidi patsientidel, kellel on normaalne ja suurenenud transaminaaside sisaldus, kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste andmete võrdlev analüüs.

Rekombinantse alfa-interferooni efektiivsuse uurimine kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel. Selle kategooria patsientidel määratakse interferoonravi ajal kõrvaltoimete laad ja sagedus.

Hinnata maksa histoloogilise struktuuri dünaamikat kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel spetsiifilise ravi olemasolul või puudumisel.

7. Töötage välja kroonilise hepatiit C diagnostiliste ja ravitavate takistuste algoritm koos transaminaaside normaalse tasemega.

Kaitse sätted.

Tavaliselt transaminaaside tasemega ChGS-i iseloomustavad kerged kliinilised sümptomid ja kergeid morfoloogilisi muutusi. Kuid normaalsete biokeemiliste parameetrite taustal võib 17-27% -l patsientidest avastada tõsise progresseeruva kroonilise maksaprotsessi kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid.

Kroonilise hepatiit C korral on transaminaasid, millel on rohkem väljendunud nekroos-põletikulisi ja fibrootilisi muutusi maksakudes, seostatud kroonilise hepatiidi kliinilisemate tunnuste suuremate esinemissagedustega, samuti varasema HBV ja erinevate toksiliste ainete kasutamisega.

Raske maksakahjustuse histoloogilisi tunnuseid, näiteks protsessi mõõdukat ebakõla-põletikulist aktiivsust ja väljendunud fibroosi, võib CHC-ga sama sagedusega täheldada nii normaalsete transaminaaside kui ka hüperfermenteemiaga.

Interferoon HCV normaalse transaminaaside üldiselt halvemini mõjutab protsessi käigus, mida iseloomustab mõõdukas põletikulised muutused maksakoes: vastu klnniko stabiilsed ainult biokeemiliste haigussümptomite tulenevad väljakirjutamisel interferoon arvu olulise vähenemise histoloogilise aktiivsust.

Esimest korda leiti otsene seos haiguse kliiniliste ilmingute ja maksakudede patoloogiliste muutuste olemuse vahel kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel.

Uued andmed saadi kroonilise hepatiit C morfoloogiliste tunnuste ja transaminaaside normaalse taseme kohta patsientidel, kes olid varem olnud HBV-ga või kasutanud erinevaid toksilisi aineid.

Uute andmete põhjal leiti, et kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel ja hüperfermenteemiaga patsientidel ei esine olulisi erinevusi põletikuliste protsesside aktiivsuse ja fibrootiliste muutuste vahel maksakoes.

Uusi andmeid leiti kroonilise hepatiit C maksakudede morfoloogilistest muutustest koos transaminaaside normaalse tasemega, sõltuvalt interferoonravi olemasolust või puudumisest.

5. Esmakordselt on interferioteraapia positiivne mõju morfoloogilisele
maksa struktuur transaminaaside kroonilise hepatiit C tasemega patsientidel

sõltumata viroloogilisest ravivastusest.

Selgus, et rutiinne kliinilised katsed nagu kogumine anamnestilisi andmed, arstlik läbivaatus, regulaarselt järelkontrolli patsiendi, võimaldab arstil otsustada, milline on protsess, mis toimub maksas ja õigeaegselt kahtlustada tõsine kaotus maksakoe patsientidel kroonilise hepatiit C normaalse transaminaaside.

On näidatud, et ensüümide tase ei ole otseselt seotud maksakudede histoloogiliste muutuste olemusega, mistõttu on kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel primaarse diagnostilise tähtsusega tulemused.

Andmed väljatöötamise võimaluste HCV patsientidel normaalse transaminaaside Raske histoloogilise muutused on aluseks soovitusi patsientidele positiivse testi HCV-vastaste ja HCV RNA normaalsel parameetrid ACT ja ALT minna põhjalikku uurimist, sealhulgas uuringu morfoloogilise struktuuri maksas edasiseks diagnoos ja valitud terapeutiline taktika.

Leiti, et kroonilise C-hepatiidi loomuliku transaminaaside tasemega, vaatamata kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite stabiilsusele, võib esineda histoloogiliste muutuste suurenemine, mis näitab maksa biopsia teostamise teostatavust protsessi dünaamikale minimaalse intervalliga 2 aastat.

On kindlaks tehtud, et kroonilise C-hepatiidi korral, millel on normaalne transaminaaside tase, on interferioteraapia kõrge efektiivsus seotud pikema ravikuuriga. Saadud tulemused määravad sellel patsientide kategoorial oleva 12-kuulise alfa-interferoonravi teostatavuse.

Selgus, et patsientidel, kellel esineb transaminaaside normaalne tase kroonilise hepatiit C korral stabiilse kliinilise ja biokeemilise pildi taustal interferoonraviga, esineb muutusi maksa morfoloogilises struktuuris. Selle tulemusena võib maksaribiopsia pidada peamiseks meetodiks ravimi efektiivsuse jälgimiseks selle kategooria patsientidel.

On kindlaks tehtud, et enamus patsientidest, kellel on krooniline C-hepatiit normaalse transaminaasitasemega, on interferoonravi rahuldavalt talutav. Identifitseeritud spekter

selle ravigrupi kõrvalnähtude erinevus ei erine üldse interferoonravi poolest esinevatest kõrvaltoimetest.

Tulemuste rakendamine tervishoiu praktikas.

Soovitused diagnostika ja ravi taktika HCV patsientidel normaalse taseme transaminaaside kuuluvad materjalid käsitsi tervishoiu komitee Moskva ((kliinikus, diagnostika, ravi ja arstlikku läbivaatust viirushepatiidi täiskasvanutele ja lastele. "Arenenud algoritm patsientide ravis selles kategoorias kasutusele Moskva IKB nr 1 Konsultatiivse Spetsiifilise Hepatoloogiaameti tava.

Tööle orienteerimine

Väitekirjade materjalid esitati ja arutati VIII rahvusvahelisel erinäitusel "Apteek 2001" ja Kolmas rahvusvaheline assamblee "Uued meditsiinitehnoloogiad" (30. oktoober - 3. november 2001, Moskva) ning Moskva infektoloogide teadusühingul, 15. veebruaril. 2002

Väljaanded.

Vastavalt väitekirja materjalidele on avaldatud 12 teadustööd.

Doktoritöö ülesehitus ja ulatus.

Natalia Voronkova. Krooniline C-hepatiit normaalse transaminaaside tasemega: kliinikud, diagnoosid, juhtimistaktikad.

Ärakiri

1 Käsikirjas Voronkova Natalya Vasilyevna Krooniline hepatiit C normaalse transaminaaside tasemega: kliinikus, diagnoos, juhtimistaktikatsioon nakkushaigustega patsientidel Meditsiinikandidaadi magistriõppekava kokkuvõte Moskvas

2 See töö riigiasutustes tervishoiu komitee Moskva nakkuslik Haigla 1 Juhendaja: Doctor of Medicine, professor N.P.Blohina Official opponegggy: MD, professor A.K.Tokmalaev MD, professor V. Luchshev Juhtiv organisatsioon: riiklik asutus Moskva Riiklik meditsiini- ja hambaarstiteadusinstituut nimega N. Semashko Nimetatud väitekirja kaitsmine ^ ^ ^ ^ gg ^ r ^ 2002 tunnis. väitekogu D koosolek Viroloogia Instituudis. DI Ivapovsky RAMS (123098, Moskva, Gamalei nr 1b). Väitekiri on Viroloogia Instituudi raamatukogus. D.I. Ivanovski RAMS. T ^ Abstract on jaotatud. ^ I ^^ 2002 Distseratsiooni nõukogu teadussekretär Meditsiiniteaduste doktor N.P. Kosyakova? \ '

3 3 Töö üldised karakteristikud. Probleemi kiireloomulisus. Praegu on viiruslik hepatiit C tõsiseks terviseprobleemiks paljudes riikides, sealhulgas Venemaal. Maailmas on HCV-ga nakatunud umbes 150 miljonit patsienti. Krooniline hepatiit C (CHC) moodustab kuni 70% kõigist kroonilistest maksahaigustest. HCV on etioloogiline tegur 40% -l maksa tsirroosiga patsientidest ja 60-70% hepatotsellulaarse kartsinoomi patsientidest (C-hepatiidi EASL-i konverents, Pariis, 1999). Venemaal on hepatiit C esinemissagedus viimase 6 aasta jooksul tõusnud rohkem kui 6 korda - 3,2 kuni 19,3 inimese kohta 100 000 elaniku kohta (I.V. Shahgildyan, 2000). Umbes 25% HCV-nakkusega patsientidest, hoolimata nende seerumi HCV RNA tuvastamisest, on pidevalt normaalsed transaminaaside tasemed (Sherlock P1., 1999; Hoofnagle J.H., 1997; Marcellin R., 1999; Jacobson I.M., 2000). Siiani on paljude patsientide kategooria diagnoosimise ja ravi taktikatega seotud küsimused endiselt lahtised. Haigus minimaalsed kliinilised sümptomid ja hüperfermenteemia puudumine, mis on tavapäraselt seotud hepatiidi aktiivsuse tasemega, ei võimalda meil hinnata maksakahjustuse tegelikku olemust ja nende haiguste prognoos sõltub nendest patsientidest, kes on peamiselt tööealised inimesed. Sellel patsientide kategoorial on ka infektsiooni allikana suur epidemioloogiline tähtsus, kuna haigus võib pikka aega jääda diagnoosimatuks ja HCV infektsioon on tõestatud ainult juhusliku sõeluuringu käigus. Enamik uurijaid, kes tegelevad kroonilise hepatiit C probleemiga normaalse transaminaaside tasemega, märgivad, et morfoloogilise uuringu järgi on selle kategooria patsientide kergeid muutusi peamine muutus selles patsiendikategoorias (Nikitin IG, 1998; Marcellin R., 1995; Prieto M., 1995; Silini E., 1995; Herve S., 1999; Persico M., 2000; Puoti S., 2001). Samal ajal on mõned autorid (Serov NA, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S., 1997; Sangiovanni A., 1998; Shiffman ML, 2000) näitavad võimalust mõõta põletikulise aktiivsuse ja väljendunud fibroosi tekkimise tõenäosust, mis näitab keskmiselt maksakudede tõsist kahju keskmiselt protsentides kroonilise C-hepatiidiga patsientidest, kellel on normaalsed aminotransferaasi parameetrid. Samal ajal on sellel teemal siseuuringud isoleeritud. Alfa-interferooni kasutamise otstarbekuse küsimuses kroonilise C-hepatiidi ja normaalse ensümaatilise aktiivsusega patsientidel ei ole üksmeelt. On

4 C-hepatiidi rahvusvahelist konsensuskonverentsi (Pariis, 1999) soovitati hoiduda interferoonravi läbiviimisest sellel patsientide kategoorial, kuna sellel oli väike viroloogiline efektiivsus ja üldiselt haiguse soodsad prognoosid. Samal ajal oli vaja seda küsimust täiendavalt uurida, kuna sellel esines tõsiste maksakahjustuste morfoloogilisi tunnuseid teatud kroonilise C-hepatiidiga patsientidel koos transaminaaside normaalse tasemega, mõõduka nekroos-põletikulise aktiivsuse ja märgatava fibroosiga. Praeguses kliinilises praktikas puuduvad konkretgye soovitused diagnostilisi ja terapeutilisi taktikat CHC patsientidel normaaltasemete transaminaaside mis määrab vajadust laiaulatusliku uuringu eripära krooniline hepatiit C puudumisel biokeemiline akivnosti hinnanguliste dünaamika protsessi tulemused kliinilistes-laboratoorsete ja morfoloogilised uurimisel, samuti efektiivsust interfsronoterapii. Töö eesmärk. Selle uuringu eesmärk on välja töötada diagnostilise ja ravitaktika kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kui neil on pidevalt püsivad aminotransferaasi parameetrid. Uuringu eesmärgid. 1. Hinnata kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientide maksakudede morfoloogilisi muutusi. 2. Kroonilise hepatiit C kliiniliste sümptomite uurimine transaminaaside normaalse tasemega ja selle võimalik seos muutustega maksa histoloogilises struktuuris. 3. Uurige erinevate faktorite (eelnevalt HBV, toksiliste ainete kasutamise, HCV genotüüpide 1c ja 2a) mõju maksa morfoloogiliste muutuste olemusele. 4. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste andmete võrdleva analüüsi läbiviimine transaminaaside normaalse ja kõrgema tasemega. 5. Rekombinantse alfa-interferooni efektiivsuse uurimine suures koguses CHC normaalsete transaminaaside tasemetega. Selle kategooria patsientidel määratakse interferoonravi ajal kõrvaltoimete laad ja sagedus. 6. Hinnata maksa histoloogilise struktuuri dünaamikat kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel transaminaaside tase on spetsiifilise ravi korral või ilma selleta.

5 5 7. töötada välja algoritm kroonilise hepatiit C diagnostiliste ja ravitavate takistuste jaoks transaminaaside normaalse tasemega. Kaitse sätted. 1 on krooniline C-hepatiit normaalse transaminaaside tasemega üldiselt iseloomulik kergeid kliinilisi sümptomeid ja kergeid morfoloogilisi muutusi. Kuid normaalsete biokeemiliste parameetrite taustal on 17-27% patsientidest raske ja progresseeruva kroonilise maksaprotsessi kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid. 2, kroonilise C-hepatiidi korral transaminaaside normaalse tasemega ilmnevad selgemad nekroso-põletikulised ja fibrootilised muutused maksakoes, mis vastavad kroonilise reniatriiru kõige selgematele kliinilistele sümptomitele, samuti HBV anamneesi ja erinevate mürgiste ainete kasutamisele. 3. Raskekujulise maksakahjustuse, mõõduka nekroosi ja protsessi põletikulise aktiivsuse ning väljendatud fibroosiga seotud histoloogilisi tunnuseid võib CHC-s täheldada sama sagedusega, esinedes normaalsete transaminaaside tasemete korral, samuti nferfermenteemiaga. 4. interferoon HCV normaalse transaminaaside üldiselt halvemini mõjutab protsessi käigus, mida iseloomustab mõõdukas põletikulised muutused maksakoes: vastu klnnikobiohimicheskoy stabiilse haigussümptomite ainult väljakirjutamisel interferoon arvu olulise vähenemise histoloogilise aktiivsust. Teaduslik uudsus. 1. Esmakordselt leiti otsene seos haiguse kliiniliste ilmingute ja maksakudede patoloogiliste muutuste olemuse vahel kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel. 2. Uued andmed saadi kroonilise hepatiit C morfoloogiliste tunnuste ja transaminaaside normaalse taseme kohta patsientidel, kellel oli eelnevalt olnud HBV või kes olid kasutanud mitmesuguseid toksilisi aineid. 3. Uued andmed leiti, et kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel esinevate põletikuliste protsesside ja fibrotroopiliste muutuste aktiivsuse oluliste erinevuste puudumine maksakudes ja nferfermenteemiaga patsientidel. 4. Uued andmed saadi kroonilise hepatiit C maksakudede morfoloogiliste muutuste olemusest normaalse transamilaasi tasemega, sõltuvalt interferooni terapeudi olemasolust või puudumisest.

6 6 5. Esmakordselt on interferioteraapia positiivne mõju maksa morfoloogilisele struktuurile kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel näidatud sõltumata viroloogilisest ravivastusest. Praktiline tähendus. 1. On kindlaks tehtud, et rutiinse kliinilised katsed nagu kogumist anamnestilisi andmeid, kliiniline läbivaatus regulaarselt järelkontrolli patsiendi jaoks, võimaldab arstil cyflirrb umbes milline on protsess, mis toimub maksas ning SBoevremen1Yu zapodozr1gg tõsise maksakoe Kroonilise C-hepatiidi normaalse transaminaaside tase. 2.See näitab, et fermenteemia tase ei ole otseselt seotud maksakudede histoloogiliste muutuste olemusega, mistõttu on kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel esmase diagnostilise tähtsusega morfoloogilise uuringu tulemused. 3. Saadud arengut vozmozh1yusti andmed HCV patsientidel normaalse transaminaaside Raske histoloogilise muutused on aluseks rekomischatsii patsie1ggam positiivse testi HCV-vastaste ja HCV RNA normaalses näitajad ACT ja ALT minna põhjalikku uurimist, sealhulgas uuringu morfoloogilise struktuuri maksas edasiseks diagnoosi ja ravi taktika valik. 4. Ilmnes, et vaatamata kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite stabiilsusele võib kroonilise C-hepatiidi loomulikul tasemel transaminaaside normaalse tasemega esineda histoloogiliste muutuste suurenemine, mis näitab maksa biopsia teostamise teostatavust vähemalt 2 aasta jooksul. 5. On kindlaks tehtud, et kroonilise C-hepatiidi korral, millel on normaalne transaminaaside tase, on interferioteraapia kõrge efektiivsus seotud pikema ravikuuriga. Saadud tulemused määravad sellel patsientide kategoorial oleva 12-kuulise alfa-interferoonravi teostatavuse. 6. Avastati, et kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel transaminaaside normaalne tase on stabiilse kliinilise ja biokeemilise tausta taustal, põhjustab interferioteraapia muutusi maksa morfoloogilises struktuuris. Selle tulemusena võib maksaribiopsia pidada peamiseks meetodiks ravimi efektiivsuse jälgimiseks selle kategooria patsientidel. 7. On kindlaks tehtud, et enamus patsientidest, kellel on krooniline hepatiit C ja kellel on transaminaaside elulemus, on interferoonravi talutav. Identifitseeritud spekter

Sellesse patsientide kategooriasse 7 kõrvalnähud ei erine üldiselt interferoonravi suhtes ilmnenud kõrvaltoimetest. Tulemuste rakendamine tervishoiu praktikas. Soovitused diagnostika ja ravi taktika HCV patsientidel normaalse taseme transaminaaside kuuluvad materjalid käsitsi Kom1P "ETA Tervis Moskva ((kliinikus, diagnostika, ravi ja arstlikku läbivaatust viirushepatiidi täiskasvanutele ja lastele." Arenenud algoritm patsientide ravis Selle kategooria Moskva IKB Konsultatiivse Spetsiaalse Hepatoloogiaameti töö praktikale. Tööde testimine. Väitekirjade materjalid esitati ja arutati VIII rahvusvahelises spetsialistikas Näitus ("Pharmacy 2001" ja Kolmas rahvusvaheline assamblee ("Uued meditsiinitehnoloogiad" (30. oktoober - 3. november 2001, Moskva)) ning Moskva infektologide teadlaste teadusringkonnast, 15. veebruaril 2002. Doktoritöö materjalide kohta avaldati 12 teadustööd. Disaini struktuur seisneb õppevaldkonna tutvustamises, ülevaates, materjalide ja uurimismeetodite kirjelduses, oma tähelepanekute tulemustest ja nende arutelust, järeldustest ja viidete loetelust. Töö on esitatud kirjutatava tekstiga 153 leheküljel, illustreeritud 38 tabeliga ja 14 numbriga, dokumenteeritud 4 kliinilise näite ja 6 fotoga histoloogilistest preparaatidest. Viited sisaldavad 25 töid kodumaiste ja 148 välisriikide autorite teoseid. Töö sisu. Töö viidi läbi aastate jooksul. Infektsioosse kliinilise haigla 1 (peaarst - MD, professor N. A. Malyshev) konsultatiivse spetsialiseeritud hepatoloogia osakonna (juhataja - professor N.P. Blokhin) alusel. Laboratoorsed uuringud viidi läbi kliinikodiagnostika osakonnas IKB 1 (pea KDO - N.M. Savrasov), laboratoorsed näidikud TsNIIEiM neile. N.F.Hamalei (labori juht - MD, professor

8 M.I. Mikhailov). Maksa biopsia proovide histoloogiline uuring viidi läbi IKB 1 patoloogiaosakonnas (osakonna juhataja - E.I. Kelly). Materjalid ja uurimismeetodid. Kroonilise hepatiit C kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste uurimine transaminaaside normaalse tasemega 525 HCV nakkuse patsientidel, kes olid kindlaks tehtud skriinimise ajal, identifitseeriti 70 patsienti HCV RNA positiivsete testidega, kellel olid aminotransferaasi parameetrid vähemalt 6 kuud. Võrdlusgrupp oli põhirühma kuuluvate arvude hulgas ka kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel haigus toimus mõõduka hüperfermenteemiaga (kuni 5-6 normi). Mõlemas grupis valitsesid noored. Normaalsete transaminaaside sisaldusega patsientidest oli enamus naisi. Hüperfermenteemiaga patsientide rühmas täheldati vastupidise soo suhet. Tabelis 1 on toodud uuritud patsientide peamised demograafilised näitajad. Tabel 1. Uuritud patsientide rühmade karakteristikud. Indikaatorid Peamine rühma (ALAT normaalse tasemega patsiendid) n = 70 Kontrollrühma (hüperfermenteemiaga patsiendid) n = 70 mehed n% 34,3 70 naist n% 65,7 30 Keskmine vanus (aastates) 27,01 +/- 8, 63 2b, 97 +/- 8.8 Interferoonravi efektiivsuse uurimiseks kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside sisaldusega patsientidel eraldati 70 patsiendist selles kategoorias 26 patsienti, mis olid jaotatud kahte rühma, sõltuvalt viirusevastase ravi olemasolust; põhirühm koosnes 16 patsiendist, keda raviti interferooni raviga, kontrollrühma kuulusid 10 patsienti, kes ei saanud viirusevastast ravi. Nende rühmade patsientide vanuseline struktuur oli ligikaudu sama; Põhirühma patsientide keskmine vanus oli 27,9 + 7,3 aastat, kontrollrühmas 32,75 ± 11,9 aastat. Nendest rühmadest pärit patsientide seas domineerivad naised: 16-liikmelises põhirühmas oli kontrollgrupis 14 naist ja 2 meest - 10st inimesest oli 8 naist ja 2 meest.

9 Kõigi uuritud rühmade patsientidel viidi läbi laiaulatuslik kliiniline, laboratoorne ja morfoloogiline uuring. Kliiniline uuring hõlmas patsiendi uuringut ja füüsilist läbivaatust. See on võimaldanud teha kindlaks peamised kliinilised sündroomid: subjektiivne (asteenilised, düspeptilisi, artralgichesky) ja objektiivne (hepatiit, -spleno, -gepatosplenomegaliyu) ja määrata Kliiniliste sümptomite raskust.. Laboratoorsed katsed läbi kliiniline veri, mis on määratletud biokeemilised parameetrid iseloomustavad maksa seisund. Bilirubiini ja selle fraktsioonide kvantitatiivne määramine verevoolus määrati Yendrashiku meetodil. Aminotransferaaside aktiivsuse uuring viidi läbi kineetilise meetodiga, kasutades Warburgi kaudset optilist testi. Valgufraktsioonide määramine teostati elektroforeesiga. Laboratoorsete uuringute kõige olulisem osa oli viroloogiliste uuringute läbiviimine. Seerumit testiti HBsAg, anti-HBS, anti-HCVA koguste, anth-hcv (ELISA), HCV RNA, 1c ja 2a HCV genotüüpide (PCR) abil. Morfoloogiline uurimine koosnes maksa punktsioonibiopsiast ja sellele järgnenud gastoloogilise preparaadi mikroskoopilises uuringus. Maksapunktsiooni biopsia viidi läbi perkutaanselt Hepafixi nõelaga (Menghini tüüpi), mille läbimõõt oli 1,2-1,6 mm. Histoloogilised preparaadid värviti hematoksüliini ja eosiiniga, samuti pncrofuchsiiniga Van-Gizona meetodil. Maksakudede struktuurimuutuste hindamine viidi läbi poolkvantitatiivse meetodiga, kasutades Knodelli skaalat ja histoloogilise aktiivsuse indeksi (IGA) arvutamist. IHLi alusel määrati kindlaks haiguste aktiivsuse tase ja fibroosi staadium. Kroonilise hepatiit C-ga patsientidel kontrollitud interferoonravi efektiivsuse uuringus manustati rekombinantset alfainterferooni annusega 3 miljonit RÜ kolm korda nädalas intramuskulaarselt või hüpodermiliselt normaalse transaminaaside tasemega. Ravi kestis 3 kuud kuni 12 kuud. Keskmine ravi kestus oli 7,44 ± 4,27 kuud. Kontrollgrupi patsiendid said baasravi. Uuritud rühmade patsiente jälgiti vähemalt 1,5 aastat. Füüsilise ja laboratoorse uurimise sagedus oli 1 kord 3 kuu jooksul. Patsiendid, kes osalesid interferoonravi efektiivsuse kontrollitud uuringus, teostati kaks korda maksa punktsioonibiopsia. Patsiendid, kes said alfa-n-interferooni, teostati korduvalt maksa biopsiaga 3-6 päeva pärast

10 10 kuud pärast ravi lõppu. Maksa biopsia keskmine aeg oli 20 + 4,78 kuud. Kontrollgrupis teostati teine ​​maksa biopsia keskmiselt pärast 2b, 2 ± 8,61 kuud. Tulemuste statistiline töötlemine viidi läbi IBM Pentium II arvuti abil, kasutades statistilist tarkvarapaketit BIOSTAT. Saadud tulemuste statistilise olulisuse hindamiseks kasutati parameetrilisi ja deparametrilisi meetodeid ning määrati Student kriteeriumid Chi-square, Mann-Uggni, Kruskal-Wallis ja Spearmani korrelatsioonikordaja. Erinevused loeti usaldusväärseks p SP> 1 ^> '' 'Ut'

^^^ r ^ Posnovnaya rühma ja kontrollrühma 2. 1.astenichesky sündroom düspeptilisi sündroom sündroom artralgichesky 3. Joonis 2. sageduse registreerimise kliinilised sündroomid patsientidel CHC normachnym traisaminaz tasemel (pearühma) ning patsientidel, kellel CHC hüperenzymemia (kontroll krundi). Uuritud rühmade patsientide objektiivse läbivaatuse tulemuste võrdlev analüüs näitas olulisi erinevusi. Seega leiti 60% -l transaminaaside püsivalt normaalse tasemega patsientidest hepato- ja / või splenomegaalia, samas kui sagedust võrreldi arütmia, maksa ja / või põrna suurenemisega 80% patsientidest (p = 0,017) varem üleantud HBV anamnees, samuti kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside taseme (põhirühm) patsientidel ning narkootikumide ja alkoholi tarvitamisel patsientidel, kellel on hüperfermenteemia (kontrollrühm). Seega põhirühmas registreeriti HBV anamneesis 7% patsientidest, kontrollrühmas - 20% patsientidest. Uimastite ja alkoholi tarvitamine patsientidel, kellel esines transaminaaside kroonilise hepatiit C tasemega patsiente, tunnistati hüperfermentemiaga patsientide seas vastavalt 27% ja 3% patsientidest, nii saadi andmeid vastavalt 51% ja 16% patsientidest. Uuringugruppide patsientidel ilmnenud erinevused HBV-i ajaloo, ravimi kasutamise ja alkoholi kuritarvitamise sageduses

12 12 on statistiliselt olulised (p = 0,048, p = 0,013, p = 0,02), mis näitab eespool nimetatud tegurite mõju biokeemilisele aktiivsusele kroonilise C-hepatiidi patsientidel (joonis 3). Põhirühm N-kontrollrühma 1.-HBV 2- 3-alkoholravimid Joonis Na 3. HBV, ravimi ja alkoholi registreerimise sageduse võrdlus kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse taseme (põhirühma) patsientidel ning kroonilise C-hepatiidi menstruatsiooniga (kontrollgrupiga) patsientidel. Mõlema peamise ja kontrollrühma patsientidel viidi läbi uuring mitmete biokeemiliste parameetrite kohta, mis iseloomustavad maksa patoloogilise protsessi erinevaid aspekte: bmürimiin, gtr, Fe, g-globuliinid. Nende biokeemiliste parameetrite keskmised väärtused olid normaalsel tasemel nii kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel kui ka hüperfermenteemiaga patsientidel. Enamikul juhtudel võimaldab täiendavate näidustuste puudumisel piirduda ainult minimaalse biokeemilise uuringuga, määrates ACT-i ja ALAT-i taseme kindlaksmääramiseks kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, mis on oluline eelkõige praktilise tervishoiu jaoks. Üks CHC peamistest viroloogilistest omadustest on HCV genotüüp. Meie uuringus tegi kliinilises praktikas kõige olulisemaks 1c ja 2a HCV genotüüpide tuvastamine. Kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel oli normaalne transaminaaside tase 1c, identifitseeriti HCV genotüüp 37,8% -l patsientidest selles grupis ja 2a-genotüüp 13,5% -l. Tulemused näitavad HCV genotüübi 1c võimaliku ülekaalu kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel. Siiski ei saa me sellist järeldust lõplikult järeldada, kuna 48,7% -l selles kategoorias olevatest patsientidest on HCV genotüüp endiselt ebajärjekindel. Andmed HCV hepatiidi B levimuse kohta kroonilise hepatiit C-ga patsientidel normaalsete aminotransferaasi parameetritega saadi S. Levy'is (1997), P. Marcellin (1999), N.C. Tassopouis (1999).

13 13 Prn genotüpiseerimise tulemuste võrdlemisel kroonilise C-hepatiidi ja normaalsete transaminaaside parameetrite ja hüperfermenteemiaga patsientidel ei leitud statistiliselt olulisi erinevusi (p = 0,647): 1c HCV genotüüp tuvastati vastavalt 37,8% ja 38,5% patsientidest 2a genotüüp - vastavalt 13,5 ja 15,8% patsientidest (joonis 4). Sarnased andmed saadi M.Shindo (1995), E.Silini (1995), A.Rossini (1997), P.Marceliin (1999) uuringutes. 50 X 40 X O y ^ 1 "Posnovnaya fuppa Ikontrolnaya Fuppa 1. 1 genotüübi 2a, genotüübi 2. 3. Muud genotüüpide Joonis JXO 4. Distribution of HCV patsientidel normaalse transaminaaside (uurimisrühm) ja patsientidele CHC hüperenzymemia (kontrollgrupp sõltuvalt HCV genotüübist. Arvestades maksa struktuurimuutuste laadi määravat tähtsust aktiivsuse ja haiguse staadiumi määramisel, pöörati suurt tähelepanu morfoloogiliste uuringute andmete analüüsile. Transaminaaside normaalsed tasemed näitavad, et selle kategooria patsientide maksakoe histoloogilist struktuuri iseloomustab erineva raskusega kroonilise maksakahjustuse morfoloogiliste tunnuste esinemine, mille esinemissagedus on minimaalne ja kerge aktiivsuse määr. Seega leiti minimaalset nekroosi-põletikulise aktiivsuse taset maksas 14% -l patsientidest oli nõrgalt avaldunud aktiivsus 59% -l patsientidest, mis moodustasid uurimisrühmas kokku 73% patsientidest. Samal ajal leiti 27% -l patsientidest mõõduka aktiivsuse taseme, see tähendab peaaegu 1/3 patsiendil, kes olid haavatavas rühmas (joonis 5).

14 14 ai pz 1 - minimaalne aktiivsus; 2 - kerge aktiivsus; 3 - mõõdukas aktiivsus. Joonis Q. 5. Kroonilise hepatiit C patsientide ja tavapärase transaminaaside tasemete jaotumine vastavalt hepatiidi aktiivsuse astmele (maksa biopsia andmed). Saadud tulemused on mõnevõrra erinevad mitmete autorite andmetel, mille töö näitab madalamat põletikulist aktiivsust üldiselt ning mõõduka aktiivsuse hepatiidi leviku sagedust kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel (Healey CJ, 1995; Marcellin P., 1995; Orito E., 1996; Rossini A., 1997; Herve S., 1999; Puoti C., 2001). Samal ajal on mõned uuringud saanud tulemusi meie lähedal (Serov NA., 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson C. F, 1997; Puoti S., 1997; Sangiovamii A., 1998 ) Samal ajal tahaksin märkida, et nendes töödes, kus maksakudede struktuurimuutuste hindamiseks kasutati Knodelli skaalat, on saadud tulemused peaaegu identsed meie andmetele - 25,8% (Serov, 1999) ja 27% (Sangiovanni A, 1998). Fibroosi raskusastme uurimisel patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C ja haiguse staadiumis iseloomulik transaminaaside tase, saadi järgmised tulemused: 3 või 70 patsiendil (4%) puudus fibroos, vähese fibroosiga avastati valdav enamus uuritud rühma patsientidest, st 79 % juhtudest ja iga kuuendal patsiendil (17%) ilmnesid ilmne fibroos (joonis K6).

15 15 1 pz 1 - fibroos puudub; 2 - kerge fibroos; 3 - väljendunud fibroos. Joonis 6. 6. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide fibroosi tase transkinaasiate normaalse tasemega (maksa biopsia andmed). Käesoleva töö üks komponente oli kroonilise hepatiit C patsientide morfoloogiliste muutuste iseloomu uurimine normaalse transaminaaside tasemega võrreldes patsientidega, kellel olid suuremad esimesed biokeemilised parameetrid, st kontrollitud uuringute läbiviimine. Kroonilise hepatiit C ja ALAT normaalse taseme ning hüperfermenteemiaga patsientide histoloogiliste muutuste olemuse kvantitatiivse hindamise tulemuste võrdlemisel saadi järgmised andmed: keskmine IHA normaalsete ensüümidega patsientidel oli 7,35 ± 2,73 punkti ja patsientidel, kellel oli biokeemiline aktiivsus - 7,88 + 2,38 punkti. Samas ei esinenud olulisi erinevusi keskmise IGA vahel peamistes ja kontrollrühmades patsientidel: р = 0,224 (tabel X »2). Tabel L5 2. IHA näitajad kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel on transaminaaside normaalne tase (põhirühm), ning kroonilise C-hepatiidi ja hüperfermenteemiaga patsientidel (kontrollrühm). ICA kategooriad (patsiendid) on minimaalne maksimaalne keskmine. P Põhirühm on n = 70. Kontrollgrupp on n =, 35 + 2,, 88 ± 2,38 0,224. Olemasolevas maailma teaduslikus kirjanduses on CHC morfoloogiliste tunnuste kontrollitud uuringutega seotud vaid vähesed väljaanded

16-16 normaalsete transaminaaside sisaldust. Enamus autorid neis töödes, kasutades erinevaid kvantitatiivse hindamise süsteemi morfoloogiliste muutuste kohta maksakoes, on madalamad histoloogilise aktiivsuse kroonilise C-hepatiidiga patsientide normaalse am1shotransferaz võrreldes patsientidega, millel hyperfermentemia (IG Nikitin, 1998; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999, Gordon, SC, 2000; Jamal MM, 2000, RenouC., 2001). Kuid mõnede uuringute käigus saadud tulemused on sarnased meiega. A.Magrini (1997), C.Puoti (1997), T. Stati (1997) teostel, kui võrrelda kroonilise C-hepatiidi ja normaalse ja kõrgenenud ensümaatilise aktiivsusega patsientide morfoloogilist uurimist, ei leitud olulisi erinevusi. Lisaks maksa koes histoloogiliste muutuste üldise kvantitatiivse hindamise võrdlemisele uurin eraldi mitte-nekroos-põletikulise aktiivsuse taseme ja fibrootiliste muutuste raskust maksa koes patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C ja transaminaaside sisaldus ning hepatiidiga patsientidel. Kui võrrelda maksakoe põletikulise aktiivsuse taset uuritud rühmade patsientidel, ei leitud olulisi erinevusi (p = 0,105). Tavalise transaminaaside tasemega patsientidel esineva minimaalse aktiivsuse avastamismäära vähese ülekaaluga (14,3% versus 4,3%) kompenseerib seda gruppi kerge aktiivsuse pisut madalam sagedus (58,6% versus 70%), mille tulemuseks oli praktiliselt sama summa minimaalse ja kerge aktiivsuse näitajad normoferneemiaga patsientidel ja hüperfermenteemiaga patsientidel (vastavalt 72,9% ja 74,3%). Kroonilise hepatiit C patsientide mõõduka aktiivsuse sagedus normaalse transaminaaside tasemega ei erinenud hüperfermenteemiaga patsientidest oluliselt ja oli vastavalt 27,1% ja 25,7%. Mõnes publikatsioonis kroonilise hepatiit C kontrollitud uuringutes normaalse transaminaaside tasemega (nimega IG, 1998; Puoti S 1997; Mathurin R., 1998; Herve S. 1999; Gordon SC, 2000; Renou S., 2001). Me ei leidnud uuritud patsientidel erinevat teavet põletikulise aktiivsuse taseme kohta. Meie uuringus ka normaalse ja kõrgenenud aminotransferaasiga patsientide fibrootiliste protsesside raskusastme võrdlus maksa koes ei andnud olulisi erinevusi (p = 0,327). Oluline on siiski asjaolu, et nõrkade fibrootiliste protsesside ülekaalu taustal mõlemas grupis (vastavalt 78,6% ja 77,2%),

17 17 märgistatud fibroos registreeritakse peaaegu sama sagedusega ka transaminaaside normaalse taseme (17,1%) ja hüperfermenteemiaga patsientidel (18,6%). Rühmade väheseid erinevusi täheldati ainult fibrootiliste protsesside äärmuslikes ilmingutes. Seega on põhirühmas fibroos 3,4% patsientidest, kontrolli all 1,4% patsientidest. Tsirroosi morfoloogilised tunnused kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel ei leitud ühest isikust, samas kui hüperfermenteemiaga patsientidel leiti sarnaseid muutusi ka 2,8% patsientidest. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide strukturaalsete muutuste võrdlev analüüs, millel on transaminaaside normaalne tase ja haper-ensümümeemia, on märkimisväärsete erinevuste vähesus mõõduka nekroos-põletikulise aktiivsuse ja ilmse fibroosi korral; 27,1% versus 25,7% (p = 0,105) n 17,1% vastavalt 18,6% (p = 0,327) (joonis L '7). põhirühma B kontrollgrupp 1. mõõdukas aktiivsuse määr 2. ekspressioon fibroos Joonis L'o 7. Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside sisalduse ja hüperfermenteemiaga patsientidel esineb tõsise maksakahjustuse (mõõduka aktiivsuse ja väljendunud fibroosi) morfoloogiliste tunnuste avastamise sagedus. Selle haiguse kliiniliste ilmingute ja maksakudede morfoloogiliste muutuste vahelise seose kindlakstegemiseks viidi läbi nende muutuste analüüs kroonilise C-hepatiidiga patsientidel transaminaaside normaalse tasemega haiguse subjektiivsete ja objektiivsete sümptomite esinemise või puudumise ning nende kombinatsiooni korral. Haiguse asümptomaatilises suunas oli keskmine IHA kroonilise hepatiit C-ga patsientidel normaalse transaminaaside sisaldusega 6,07 +/- 2,81 punkti. Kui patsiendid olid healoomulised, peamiselt asteenilised ja düspeptilised või hepatosplenomegilised, siis oli keskmine IGA võrdne 7,34 +/- 2,39 punktiga. Kui mõlema kategooria sümptomite patsientidel avastatakse nii subjektiivseid kui ka objektiivseid,

Voronkova Natalia
Vasilievna

Natalia Voronkova - gastroenteroloog, hepatoloog, nakkushaigused. Arst läheb metroo Prospect Mira ja Dostoevskaya. Töökohad - Haigla MONIKI. 1 ülevaatamine spetsialisti kohta - kohtumine või arvamuse koostamine.

Kõrgem meditsiiniline haridus

Kehtiv sertifikaat eriala järgi

Mees suure südame ja tohutu hingega, nii arsti kui ka lihtsa naisega. Väga tähelepanelik ja kommunikatsioon inimestega. Rohkem selliseid arste.

Meditsiinis (14.00.10) käsitletakse meditsiinis (14.00.10) kokkuvõtteid ja väitekirju teemal: Krooniline hepatiit C koos normaalse transaminaaside tasemega: kliinikud, diagnoosid, patsiendi juhtimine

Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega seotud meditsiinis sisalduva väitekirja kokkuvõte: kliinikud, diagnoosid, juhtimistaktikad

Käsikirjas

Voronkova Natalia Vasilyevna

Krooniline C-hepatiit normaalse transaminaaside tasemega: kliinikud, diagnoosid, juhtimistaktikad.

14.00.10 - nakkushaigused

Meditsiinikandidaadi kraadi doktoritöö lühikirjeldus

Töö viiakse läbi tervishoiu komitee riigiasutuses

Nakkuslik kliiniline haigla № 1

Meditsiiniteaduste doktor, professor N.P. Blokhina

Arstiteaduse doktor, professor AKK Tokmalayev

Meditsiiniarst, professor V.I.Lutshev

Juhtiv organisatsioon: Riigiasutus Moskva Riiklik Meditsiini ja Hambaravi Ülikool. N.A.Semashko

Tööde kaitsmine toimub 2002. aastal tunnis.

väitekirja D.001.020.01 koosolekul Viroloogia Instituudis. D.I. Ivanovskogo RAMS (123098, Moskva, st. Gamalei, 16).

Väitekiri on Viroloogia Instituudi raamatukogus. D.I. Ivanovski RAMS.

Väitekirja teaduslik sekretär

Meditsiiniteaduste doktor N.P. Kosyakova

Töö üldised omadused.

Praegu on viiruslik hepatiit C tõsiseks terviseprobleemiks paljudes riikides, sealhulgas Venemaal. Maailmas on HCV-ga nakatunud umbes 150 miljonit patsienti. Krooniline hepatiit C (CHC) moodustab kuni 70% kõigist kroonilistest maksahaigustest. HCV on etioloogiline tegur 40% -l maksa tsirroosiga patsientidest ja 60-70% hepatotsellulaarse kartsinoomi patsientidest (C-hepatiidi EASL-i konverents, Pariis, 1999). Venemaal on hepatiit C esinemissagedus viimase 6 aasta jooksul tõusnud rohkem kui 6 korda - 3,2 kuni 19,3 inimese kohta 100 000 elaniku kohta (I.V. Shahgildyan, 2000).

Umbes 25% HCV-ga nakatunud patsientidest, hoolimata seerumi HCV RNA tuvastamisest, on neil pidevalt normaalse tasemega travisamiin (Sherlock III., 1999; Hoofnagle J.H., 1997; Marcellin P., 1999; Jacobson I.M., 2000). Siiani on paljude patsientide kategooria diagnoosimise ja ravi taktikatega seotud küsimused endiselt lahtised. Minimaalne kliinilise haiguse sümptomeid ja vähene giperfermentemii traditsiooniliselt seostatakse aste hepatiit aktiivsus, ei võimalda meil hinnata tegelikku iseloomu maksakahjustusi ja määrata prognoos haiguse nendel patsientidel, kes on enamasti tööealistest inimestest. Sellel patsientide kategoorial on ka infektsiooni allikana suur epidemioloogiline tähtsus, sest haigus võib pikka aega diagnoosida ja HCV infektsioon on tõendatud ainult juhusliku sõeluuringu korral.

Enamik uurijaid, kes on seotud kroonilise hepatiit C probleemiga normaalse transaminaaside tasemega, domineerisid morfoloogilise uuringu järgi selles kategoorias patsientide maksakudede kergeid muutusi (Nikitin IG, 1998; Marcellin R., 1995; Prieto M., 1995; Silini E., 1995; Herve S., 1999; Pérsico M., 2000; Puoti S., 2001). Samal ajal osutavad mõned autorid (Serov, HA, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson CF, 1997; Puoti S. 1997; Sangiovanni A., 1998; Shiffman ML, 2000) mõõduka põletikulise aktiivsuse ja väljendunud fibroosi tekkimine, mis näitab keskmiselt 10... 30% -l kroonilise hepatiit C-ga patsientidest, kellel on normaalse aminotransferaasi parameetrid. Samal ajal on sellel teemal siseuuringud isoleeritud.

Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse ensümaatilise aktiivsusega patsientidel ei ole alfainterferooni kasutamise asjakohasuse küsimuses üksmeelt. On

Rahvusvaheline konsensuskonverents hepatiit C kohta (Pariis, 1999) soovitas sellel patsientide kategoorial hoiduda interferoonravi selle vähese viroloogilise efektiivsuse ja üldiselt haiguse soodsa prognoosimise tõttu. Samal ajal täheldati seda küsimust edasise uurimise vajaduse tõttu tõsise maksakahjustuse morfoloogiliste tunnuste olemasolust teatud kroonilise C-hepatiidiga patsientide teatud osas transaminaaside normaalse tasemega, mõõduka nekroosi ja põletikulise aktiivsuse ning märgatava fibroosiga.

Praeguses kliinilises praktikas on Erisoovitusi diagnostilisi ja terapeutilisi taktikat CHC patsientidel normaaltasemete transaminaaside mis määrab vajadust laiaulatusliku uuringu eripära krooniline hepatiit C puudumisel biokeemiline akivnosti hinnanguliste dünaamika protsessi tulemused kliinilistes-laboratoorsete ja morfoloogilised uurimisel, samuti efektiivsust interferoon.

Selle uuringu eesmärk on välja töötada diagnostilise ja ravitaktika kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kui neil on pidevalt püsivad aminotransferaasi parameetrid.

1. Hinnata kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientide maksakudede morfoloogilisi muutusi.

2. Kroonilise hepatiit C kliiniliste sümptomite uurimine transaminaaside normaalse tasemega ja selle võimalik seos maksa histoloogilise struktuuri muutustega.

3. Uurige erinevate faktorite (eelnevalt HBV, toksiliste ainete kasutamise, HCV genotüüpide 1c ja 2a) mõju maksa morfoloogiliste muutuste olemusele.

4. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide kliiniliste, laboratoorsete ja morfoloogiliste andmete võrdleva analüüsi läbiviimine transaminaaside normaalse ja kõrgema tasemega.

5. Rekombinantse alfa-interferooni efektiivsuse uurimine kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel. Selle kategooria patsientidel määratakse interferoonravi ajal kõrvaltoimete laad ja sagedus.

6. Hinnata maksa histoloogilise struktuuri dünaamikat kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel transaminaaside tase on spetsiifilise ravi korral või ilma selleta.

7. Töötage välja kroonilise hepatiit C diagnostiliste ja ravitavate takistuste algoritm koos transaminaaside normaalse tasemega.

Kaitse sätted.

1. Transaminaaside normaalse tasemega CHC-d iseloomustavad kerged kliinilised sümptomid ja kergeid morfoloogilisi muutusi. Kuid normaalsete biokeemiliste parameetrite taustal võib 17-27% -l patsientidest avastada tõsise progresseeruva kroonilise maksaprotsessi kliinilisi ja morfoloogilisi tunnuseid.

2. Kui CHC normaalse transaminaaside rohkem väljendunud necro-põletikuliste ja fibrootilised muutused maksas vastab ere kliinilised sümptomid on krooniline hepatiit, samuti esinenud andmeid üle HBV ja ko erinevate mürgiseid aineid.

3. Raskekujulise maksakahjustuse histoloogilised tunnused, nagu protsessi mõõdukas ebakõla-põletikulise aktiivsuse tase ja väljendunud fibroos, võivad CHC-ga esineda sama sagedusega nii normaalsete transaminaaside kui ka hüperfermenteemia korral.

4. interferoon HCV normaalse transaminaaside üldiselt halvemini mõjutab protsessi käigus, mida iseloomustab mõõdukas põletikulised muutused maksakoes: vastu kliiniliselt stabiilne ja biokeemilised haigussümptomite ainult väljakirjutamisel interferoon arvu olulise vähenemise histoloogilise aktiivsust.

1. Esmakordselt leiti otsene seos haiguse kliiniliste ilmingute ja maksakudede patoloogiliste muutuste olemuse vahel kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientidel.

2. Uued andmed saadi kroonilise hepatiit C morfoloogiliste tunnuste ja transaminaaside normaalse taseme kohta patsientidel, kellel oli eelnevalt olnud HBV või kes olid kasutanud mitmesuguseid toksilisi aineid.

3. Uued andmed leiti, et kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel ja hüperfermenteemiaga patsientidel ei esinenud olulisi erinevusi põletikuliste protsesside ja fibrootiliste muutuste aktiivsuses maksa kudedes.

4. Uute andmete põhjal leiti, et kroonilise hepatiit C maksakudede morfoloogilised muutused ja transaminaaside normaalne tase sõltuvad interferoonravi olemasolust või puudumisest.

5. Esmakordselt on näidatud interferoonravi positiivne mõju maksa morfoloogilisele struktuurile kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel, sõltumata viroloogilisest ravivastusest.

1. On kindlaks tehtud, et rutiinne kliinilised katsed nagu kogumine anamnestilisi andmed, arstlik läbivaatus, regulaarselt järelkontrolli patsiendi, võimaldab arstil otsustada, milline on protsess, mis toimub maksas ja õigeaegselt kahtlustada tõsine kaotus maksakoe patsientidel kroonilise hepatiit C normaalse transaminaaside tase.

2. On näidatud, et ensüümide tase ei ole otseselt seotud maksakudede histoloogiliste muutuste olemusega, mistõttu on kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel esmase diagnostilise tähtsusega morfoloogilise uuringu tulemused.

3. järelduste võimalust kroonilise C-hepatiidiga patsientide normaaltasemete transaminaaside Raske histoloogilise muutused on aluseks soovitusi patsientidele positiivse testi HCV-vastaste ja HCV RNA normaalses näitajad ACT ja ALT minna põhjalikku uurimist, sealhulgas uuringu morfoloogilise struktuuri maksas edasiseks diagnoosi ja ravi taktika valik.

4. Selgus, et vaatamata kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite stabiilsusele võib kroonilise C-hepatiidi korral normaalse transaminaaside tasemega esineda histoloogiliste muutuste suurenemine, mis näitab maksa biopsia teostamise teostatavust protsessi dünaamikale minimaalse intervalliga 2 aastat.

5. On kindlaks tehtud, et kroonilise C-hepatiidi korral, millel on tavapärane transaminaaside sisaldus, seostatakse interferoonravi suure tõhususega pikema ravikuuri. Saadud tulemused määravad sellel patsientide kategoorial oleva 12-kuulise alfa-interferoonravi teostatavuse.

6. Selgus, et interferoonravi stabiilse kliinilise ja biokeemilise pildi taustal on kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside tasemega patsientidel muutused maksa morfoloogilises struktuuris. Selle tulemusena võib maksaribiopsia pidada peamiseks meetodiks ravimi efektiivsuse jälgimiseks selle kategooria patsientidel.

7. On kindlaks tehtud, et enamus kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel on transaminaaside normaalne tase, on interferoonravi rahuldavalt talutav. Identifitseeritud spekter

selle ravigrupi kõrvalnähtude erinevus ei erine üldse interferoonravi poolest esinevatest kõrvaltoimetest.

Tulemuste rakendamine tervishoiu praktikas.

Soovitused diagnostika ja ravi taktika HCV patsientidel normaalse taseme transaminaaside kuuluvad materjalid käsitsi tervishoiu komitee Moskva ((kliinikus, diagnostika, ravi ja arstlikku läbivaatust viirushepatiidi täiskasvanutele ja lastele. "Arenenud algoritm patsientide ravis selles kategoorias kasutusele Moskva IKB nr 1 Konsultatiivse Spetsiifilise Hepatoloogiaameti tava.

Väitekirjade materjalid esitati ja arutati VIII rahvusvahelisel erinäitusel "Apteek 2001" ja Kolmas rahvusvaheline assamblee "Uued meditsiinitehnoloogiad" (30. oktoober - 3. november 2001, Moskva) ning Moskva infektoloogide teadusühingul, 15. veebruaril. 2002

Vastavalt väitekirja materjalidele on avaldatud 12 teadustööd.

Doktoritöö ülesehitus ja ulatus.

Doktoritöö koosneb sisendist, kirjanduse ülevaatest, materjalide ja uurimismeetodite kirjeldustest, nende enda tähelepanekute tulemustest ja nende arutelust, järeldustest ja viitedest. Töö on esitatud kirjutatava tekstiga 153 leheküljel, illustreeritud 38 tabeliga ja 14 numbriga, dokumenteeritud 4 kliinilise näite ja 6 fotoga histoloogilistest preparaatidest. Viited sisaldavad 25 töid kodumaiste ja 148 välisriikide autorite teoseid.

Tööd viidi läbi 1998-2001 tt. Infektsioosse kliinilise haigla nr 1 (peaarst - MD, professor N. A. Malyshev) spetsialiseeritud hepatoloogia osakonna juhataja (professor N.P. Blokhin) juhataja. Laboratoorsed uuringud viidi läbi IKB nr 1 (KDO juhataja - N. M. Savrasovi) kliinilise diagnostika osakonnas TsNIIEiM im. N.F.Hamalei (labori juht - MD, professor

M.I. Mikhailov). Maksa biopsia proovide histoloogiline uuring viidi läbi IKB nr 1 patoloogiaosakonnas (osakonna juhataja - E.I. Kelly).

Materjalid ja uurimismeetodid.

Kroonilise hepatiit C kliiniliste ja morfoloogiliste tunnuste uurimine transaminaaside normaalse tasemega 525 patsiendil, kellel esines HCV infektsioon, mis tuvastati skriinimise ajal, identifitseeriti 70 patsienti HCV RNA positiivsete testidega, kes jäid normaalseks vähemalt kuus kuud. Võrdlusgrupp, mis on põhirühmaga võrdne, hõlmasid patsiente, kellel oli krooniline hepatiit C, kellel haigus kestis mõõduka hüperfermenteemiaga (kuni 5-6 normi). Mõlemas grupis valitsesid noored. Normaalsete transaminaaside sisaldusega patsientidest oli enamus naisi. Hüperfermenteemiaga patsientide rühmas täheldati vastupidise soo suhet. Tabelis 1 on toodud uuritud patsientide peamised demograafilised näitajad.

Tabel nr 1. Uuritud patsientide rühmad.

Indikaatorid Põhirühm (normaalse AJ1T tasemega patsiendid) n = 70 Kontrollrühma (hüperfermenteemiaga patsiendid) n = 70

mehed n 24 49

naised p 46 21

Keskmine vanus (aastates) 27.01 +/- 8.63 26.97 +/- 8.8

Et uurida tõhususe interferonoterapni CHC manustamine normaalse transaminaasiga 70 patsienti märgitud kategoorias 26 patsienti valiti, mis jagati kahte gruppi sõltuvalt juuresolekul viirusevastase ravi: aluseline rühm koosnes 16 patsiendist, kes läbisid interferonoterapni määr kontrollgrupp koosnes 10 patsiendist kes ei saanud viirusevastast ravi. Nende rühmade patsientide vanuseline koosseis oli ligikaudu ühesugune: põhirühmas oli patsientide keskmine vanus 27,9... 7,3 aastat, kontrollrühmas 32,75 ± 11,9 aastat. Nendest rühmadest pärit patsientide seas domineerivad naised: 16-liikmelises põhirühmas oli kontrollgrupis 14 naist ja 2 meest - 10st inimesest oli 8 naist ja 2 meest.

Kõikide uuritud rühmade patsientidel viidi läbi põhjalik kliiniline, laboratoorset ja morfoloogilist uuringut.

Kliiniline uuring hõlmas patsiendi uuringut ja füüsilist läbivaatust. See võimaldas meil tuvastada peamised kliinilised sündroomid: subjektiivsed (asteenilised, düspeptilised, artralgilised) ja objektiivsed (hepato, -spleno, hepatosplenomegaalia), samuti kliiniliste sümptomite tõsiduse määramiseks.

Laboratoorsete uuringute käigus viidi läbi üldine kliiniline läbivaatus, mis määrati peamised biokeemilised parameetrid, mis iseloomustavad maksa seisundit. Bilirubiini ja selle fraktsioonide kvantitatiivne määramine seerumis määrati Iendrášiku meetodil. Aminotransferaaside aktiivsuse uuring viidi läbi kineetilise meetodiga, kasutades Warburgi kaudset optilist testi. Valgufraktsioonide määramine teostati elektroforeesiga.

Laboratoorsete uuringute kõige olulisem osa oli viroloogiliste uuringute läbiviimine. Vere seerumeid uuriti HBsAg, anti-HB3, anti-HBcsoge kogumite, anti-NSO (ELISA), HCV RNA, HCV genotüüpide 1c ja 2a (PCR) manulusel.

Morfoloogiline uurimine koosnes maksa biopsia ja sellele järgnenud histoloogilise proovi mikroskoopiliseks uurimiseks. Maksa punktsioonibiopia teostati perkutaanselt, kasutades Neraichi nõelraua (Megschishi tüüpi) 1,2-1,6 mm läbimõõduga. Histoloogilised preparaadid värviti hematoksüliini ja eosiiniga, samuti pikrofuksiiniga vastavalt Van-Gizona meetodile. Maksakudede struktuurimuutuste hindamine viidi läbi poolkvantitatiivse meetodiga, kasutades Kpos11l skaalat ja histoloogilise aktiivsuse indeksi (IGA) arvutamist. Haiguse aktiivsuse tase ja fibroosi staadium määrati ICA alusel.

Interferoonravi efektiivsuse kontrollitud uuringus kroonilise C-hepatiidiga patsientidel manustati rekombinantset alfa-interferooni 3 miljonit RÜ kolm korda nädalas intramuskulaarselt või subkutaanselt normaalse transaminaasi tasemega. Ravi kestis 3 kuud kuni 12 kuud. Keskmine ravi kestus oli 7,44 ± 4,27 kuud. Kontrollgrupi patsiendid said baasravi.

Uuritud rühmade patsiente jälgiti vähemalt 1,5 aastat. Füüsilise ja laboratoorse uurimise sagedus oli 1 kord 3 kuu jooksul. Patsiendid, kes osalesid interferoonravi efektiivsuse kontrollitud uuringus, sooritati maksa biopsia läbi kaks korda. Patsiendid, kes said alfa-interferooni, teostati korduva maksa biopsiaga 3-6 päeva pärast

kuud pärast ravi. Maksa biopsia keskmine aeg oli 20 + 4,78 kuud. Kontrollgrupis teostati teine ​​maksa biopsia keskmiselt 26,2 ± 8,61 kuud.

Tulemuste statistiline töötlemine viidi läbi IBM Pentium II arvuti abil, kasutades statistilist tarkvarapaketit BIOSTAT. Saadud tulemuste statistilise olulisuse hindamiseks kasutati parameetrilisi ja mitteparameetrilisi meetodeid ning määrati üliõpilaste kriteeriumid, Chi-ruut, Mann-Whitney, Kruskal-Wallis ja Spearmani aste korrelatsioonikoefitsient. Erinevused peeti oluliseks, kui p

20 X □ põhirühm

10 0 kontroll

2. düspeptiline sündroom

3. artralgiline sündroom

Joonis 2. Kliiniliste sündroomide registreerimise sagedus kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside taseme Sosnovnaya grupis patsientidel) ja patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C hüperfermentemia (kontrollrühm).

Uuritud rühmade patsientide objektiivse läbivaatuse tulemuste võrdlev analüüs näitas olulisi erinevusi. Seega leiti 60% -l transaminaaside püsivalt normaalse tasemega patsientidest hepato- ja / või splenomegaalia, samal ajal kui hüperfermenteemia esinemissagedus oli maksa ja / või põrna suurenemine 80% patsientidest (p = 0,017).

Töös võrreldi eelmise HBV varasema ajaloo sagedust ning narkootikumide ja alkoholi kasutamist kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside taseme (põhirühm) patsientidel ning hüperfermenteemiat (kontrollrühma) patsientidel. Seega põhirühmas registreeriti HBV anamneesis 7% patsientidest, kontrollrühmas - 20% patsientidest. Uimastite ja alkoholi tarvitamine patsientidel, kellel esines transaminaaside kroonilise hepatiit C tasemega patsiente, tunnistati hüperfermentemiaga patsientide seas vastavalt 27% ja 3% patsientidest, nii saadi andmeid vastavalt 51% ja 16% patsientidest. Uuritud rühmade patsientidel tuvastatud erinevused registreerimise sageduses HBV ajaloos, uimastitarbimisest ja alkoholi kuritarvitamisest

statistiliselt oluline (p = 0,048, p = 0,013, p = 0,02), mis näitab eespool nimetatud tegurite mõju biokeemilisele aktiivsusele kroonilise C-hepatiidi patsientidel (joonis 3).

Joonis 3. HBV registreerimise sagedus, uimastitarbimine ja alkohol kroonilise hepatiit C-ga patsientidel ja transaminaaside normaalse taseme (põhirühm) patsientidel ning kroonilise C-hepatiidi ja hüperfermenteemiaga patsientidel (kontrollrühm).

Mõlema peamise ja kontrollrühma patsientidel viidi läbi uuring mitmete biokeemiliste parameetrite kohta, mis iseloomustavad maksa patoloogilise protsessi erinevaid aspekte: bilirubiin, g-GTP, Fe, g-globuliinid. Nende biokeemiliste parameetrite keskmised väärtused olid normaalsel tasemel nii kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel kui ka hüperfermenteemiaga patsientidel. Enamikul juhtudel võib täiendavate näidustuste puudumisel piirduda minimaalse biokeemilise uuringuga, määrates ACT-i ja AJ1T tasemeid kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, mis on oluline, eriti praktilisel tervishoius.

Üks CHC peamistest viroloogilistest omadustest on HCV genotüüp. Meie uuringus tegi kliinilises praktikas kõige olulisemaks 1c ja 2a HCV genotüüpide tuvastamine. Kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel oli transaminaaside 1c normaalne tase, tuvastati HCV genotüüp 37,8% -l selles rühmas olevatest patsientidest, 2a genotüübist 13,5%. Tulemused näitavad HCV genotüübi 1c võimaliku ülekaalu kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel. Siiski ei saa me sellist järeldust lõplikult järeldada, sest 48,7% -l selles kategoorias asuvatest patsientidest ei ole HCV genotüüpi tuvastatud. Andmed HCV genotüübi 1 levimuse kohta kroonilise hepatiit C patsientidel normaalsete aminotransferaasi parameetritega saadi S.Levy (1997), P.Marcellin (1999), N.C.Tassopoulos (1999) töödes.

Kroonilise hepatiit C-ga patsientidel genotüpiseerimise tulemuste võrdlemisel normaalsete transaminaaside parameetrite ja hüperfermenteemiaga ei leitud statistiliselt olulisi erinevusi (p = 0,647): 1c HCV genotüüp tuvastati vastavalt 37,8% ja 38,5% patsientidest vastavalt 2a genotüübile - vastavalt 13,5 ja 15,8% patsientidest (joonis 4). Sarnased andmed saadi M. Bypjøo (1995), E Bsht (1995), A. Yaozzh (1997), R. Magshp (1999)) uuringutes.

3. muud genotüübid

Joonis L 4. Kroonilise hepatiit C patsientide ja tavapärase transaminaaside taseme (põhirühm) ja kroonilise C-hepatiidi ja hüperfermenteemiaga (kontrollrühmaga) patsientide jaotumine HCV genotüübist sõltuvalt.

Arvestades maksa struktuurimuutuste laadi olulist tähtsust aktiivsuse ja haiguse staadiumi määramisel, pöörati suurt tähelepanu morfoloogiliste uuringute andmete analüüsile.

Tulemused Morfoloogiliste uurimisel 70 CHC manustamine normaalse transaminaaside taseme näitab, et histoloogilise struktuuri maksakoes patsientidel iseloomustab selle kategooria morfoloogilised tunnused kroonilise maksahaiguse erineva raskusega domineerimisega miinimum- ja ulatuval määral aktiivsust. Seega oli neerupõletiku neerupõletike aktiivsuse minimaalne tase maksas neis 14% -l patsientidest, nõrgestavalt väljendatud aktiivsus 59% -l patsientidest, mis kokku moodustasid uurimisrühmas 73% patsientidest. Samal ajal leiti 27% -l patsientidest, st ligikaudu 1/3 uuritud rühma patsientidest mõõduka aktiivsuse taseme (joonis 5).

1 - minimaalne aktiivsus;

2 - kerge aktiivsus;

3 - mõõdukas aktiivsus.

Joonis Ks 5. Kroonilise hepatiit C patsientide ja tavapäraste transaminaaside sisaldus

hepatiidi aktiivsuse astmed (maksa biopsia andmed).

Tulemused on pisut erinevad andmetel mitmed autorid, kelle töö näitas madalam põletikuvastast toimet üldiselt ja hõre sageduse hepatiidi leviku mõõduka aktiivsuse CHC manustamine normaalse transaminaaside (Healey CJ, 1995; Marcellin P., 1995; Orito E., 1996; Rossini, A., 1997; Herve, S., 1999; Puoti, S., 2001). Samal ajal on mõned uuringud saanud tulemusi meie lähedale (Serov HA, 1999; Silini E., 1995; Okanoue T., 1996; Gholson C. F., 1997; Puoti S., 1997; Sangiovanni A., 1998). ) Samal ajal tahaksin märkida, et nendes töödes, kus maksakudede struktuurimuutuste hindamiseks kasutati Knodelli skaalat, olid tulemused peaaegu identsed meie andmetele - 25,8% (Serov, HA, 1999) ja 27% (Sangiovanni A., 1998).

Uurides määral fibroosi CHC manustamine normaalse aminotransferaasiga iseloomustavate haiguse staadiumist, järgmised tulemused saadi: fibroosinähtude puududa 3 otsa 70 patsiendil (4%), maitsetut fibroosi tuvastati enamus patsiente uuritud rühmades, st 79 % juhtudest ja iga kuuendal patsiendil (17%) ilmnesid ilmne fibroos (joonis 6).

1 - pole fibroosi;

2 - kerge fibroos;

3 - väljendunud fibroos.

Joonis 6. Fibroosi raskusastme transaminaaside kroonilise hepatiit C tasemega patsientidel (maksa biopsia andmed).

Käesoleva töö üks komponente oli kroonilise hepatiit C patsientide morfoloogiliste muutuste iseloomu uurimine transaminaaside normaalse tasemega võrreldes kõrgendatud biokeemiliste parameetritega, st kontrollitud uuringutega patsientidel. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide histoloogiliste muutuste olemuse kvantitatiivse hindamise tulemuste võrdlemisel normaalse ALATiga ja hüperfermenteemiaga patsientidel saadi järgmised andmed: normaalne ensüümidega patsientide keskmine IHA oli 7,35 ± 2,73 punkti ja biokeemilise aktiivsusega patsientidel - 7,88 + 2,38 punkti. Samas ei leitud olulisi erinevusi keskmise IGA vahel peamiste ja kontrollrühmade patsientidel: р = 0,224 (tabel X »2).

Tabel nr 2. IHA näitajad kroonilise C-hepatiidiga patsientidel koos transaminaaside normaalse tasemega (põhirühm) ja kroonilise C-hepatiidiga patsientidel koos hüperfermenteemiaga (kontrollrühm).

ICA kategooriad (punktid)

Patsiendid minimaalne maksimaalne keskmine. R

Peamine rühm n = 70 1 13 7.35 + 2.73 0.224

Kontrollgrupp p = 70 1 14 7,88 ± 2,38

Kättesaadavas maailma teaduslikus kirjanduses on vaid vähesed trükised pühendatud CHC morfoloogiliste tunnuste kontrollitud uuringutele

normaalne transamnnaz tase. Enamus autorid neis töödes, kasutades erinevaid kvantitatiivse hindamise süsteemi morfoloogiliste muutuste kohta maksakoes, on madalamad histoloogilise aktiivsuse kroonilise C-hepatiidiga patsientide normaalse aktiivsuse taseme võrreldes patsientidega, millel hyperfermentemia (IG Nikitin, 1998; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999, Gordon S. C., 2000; Jamal MM, 2000, Renou S., 2001).

Kuid mõnede uuringute käigus saadud tulemused on sarnased meiega. A.Magrini (1997), C.Puoti (1997), T. Stati (1997) teostel, kui võrrelda kroonilise C-hepatiidi ja normaalse ja kõrgenenud ensümaatilise aktiivsusega patsientide morfoloogilist uurimist, ei leitud olulisi erinevusi.

Lisaks võrreldakse kõigi kvantitatiivne histoloogiliste muutustega maksakoe viidi läbi eraldi võrdlus kraadi necro põletikuvastane toime ja peegeldub fibrootilised muutused maksakoed patsientidel HCV ja normaalse taseme transaminaaside patsientidel hüperenzymemia.

Kui võrrelda maksakoe põletikulise aktiivsuse taset uuritud rühmade patsientidel, ei leitud olulisi erinevusi (p = 0,105). Tavalise transaminaaside tasemega patsientidel esineva minimaalse aktiivsuse avastamismäära vähese ülekaaluga (14,3% versus 4,3%) kompenseerib seda gruppi kerge aktiivsuse pisut madalam sagedus (58,6% versus 70%), mille tulemuseks oli praktiliselt sama summa normofermenteemiaga ja hüperfermenteemiaga patsientidel (vastavalt 72,9% ja 74,3%) minimaalse ja kerge toime näitajad. Kroonilise hepatiit C patsientide mõõduka aktiivsuse sagedus normaalse transaminaaside tasemega ei erinenud hüperfermenteemiaga patsientidest oluliselt ja oli vastavalt 27,1% ja 25,7%.

Mõned publikatsioonid kroonilise hepatiit C kontrollitud uuringute kohta normaalse transaminaaside tasemega (Nikitin IG, 1998; Puoti S., 1997; Mathurin R., 1998; Herve S., 1999; Gordon, SC; 2000; Renou S., 2001) ei leitud uuritud patsientidel erinevat teavet põletikulise aktiivsuse taseme kohta.

Meie uuringus ei ilmnenud olulisi erinevusi maksakoe fibrootiliste protsesside tasemete võrdlemisel normaalse ja kõrgenenud aminotransferaasiga patsientidel (p = 0,327). Selles olukorras on tähtis asjaolu, et mõlemas rühmas (78,6% ja 77,2%) kergete fibrootiliste protsesside ülekaalu taustal

Tavaliselt on transaminaaside (17,1%) ja hüperfermenteemiaga patsientidel (18,6%) sagedamini esinenud fibroos registreeritud peaaegu sama sagedusega. Rühmade väikseid erinevusi täheldati ainult fibrootiliste protsesside äärmuslikes ilmingutes. Seega põhirühmas puudub fibroos 3,4% patsientidest, kontrollrühmas - 1,4% patsientidest. Tsirroosi morfoloogilised tunnused kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside normaalse tasemega patsientidel ei leitud ühest isikust, samas kui hüperfermenteemiaga patsientidel leiti sarnaseid muutusi ka 2,8% patsientidest.

Peamiseks tulemusena võrdlev analüüs struktuurseid muutusi CHC manustamine normaalse maksaensüümide ja hüperenzymemia on ilmnenud olulist erinevust esinemissageduse mõõduka necro põletikuvastane toime ja raskekujulise fibroosiga: 27,1% vs. 25,7% (p = 0,105) ja 17,1% versus 18,6% (p = 0,327) (joonis 7).

1. Mõõdukas aktiivsus 2. väljendunud fibroos Joonis Kz 7. Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaaside tasemega patsientide ja hüperfermenteemiaga patsientide tõsise maksakahjustuse (mõõduka aktiivsuse ja väljendunud fibroosi) avastamise sagedus.

Selle haiguse kliiniliste ilmingute ja maksakudede morfoloogiliste muutuste vahelise seose kindlakstegemiseks viidi läbi nende muutuste analüüs kroonilise C-hepatiidiga patsientidel transaminaaside normaalse tasemega haiguse subjektiivsete ja objektiivsete sümptomite esinemise või puudumise ning nende kombinatsiooni korral. Haiguse asümptomaatilises suunas oli keskmine IHA kroonilise hepatiit C-ga patsientidel normaalse transaminaaside sisaldusega 6,07 +/- 2,81 punkti. Patsiendid või heaolu kaebused, peamiselt asteenilised ja düspeptilised või hepatosplenomegaaliaga, oli IGA keskmine 7,34 +/- 2,39 punkti. Kui mõlema kategooria sümptomite patsientidel avastatakse nii subjektiivseid kui ka objektiivseid,

keskmine IGA oli kõrgeim ja moodustas 8,6 +/- 3,11 punkti. Samal ajal olid tuvastatud erinevused olulised (p = 0,042).

Peamised tegurid, mis mõjutavad CHC-i kulgu ja aitavad kaasa haiguse progresseerumisele, vastavalt P.V. Desmond (1998), F. Degos (1999), L B. Seff (1999) on alkoholi kuritarvitamine, ravimite tarbimine, superinfektsioon konkurentsivõimeliste viirusnakkustega, eriti HBV-ga. Meie tulemused toetavad seda seisukohta: kellel on esinenud müokardi HBV ja tarbimise narkootikumidest ja alkoholist HCV patsientidel normaalse transaminaaside tuvastasime oluliselt rohkem väljendunud struktuurimuutusi maksakoes, mida tõendab oluliselt kõrgem keskmine IGA (tabel nr 3).

Tabel nr 3. Keskmine IGA kroonilise hepatiit C-ga patsientidel, kellel on sissevoolu transaminaaside normaalne tase või haiguse kulgu mõjutavate tegurite puudumine (p

Faktorid Patsientide arv Keskmine IHA P

HBV jah 7 9,14 * + / - 1,06 0,032

Narkootikumid jah 19 8,31 * +/- 2,77 0,035

Alkohol jah 3 10,33 * +/- 1,53 0,046

Märkus: * - erinevused on grupis olulised vastavalt uuritava tunnusele (lk<0,05).

Kroonilise C-hepatiidi ja normaalse transaminaasitasemega patsientidel HCV genotüüpide ja maksa koe morfoloogiliste muutuste uurimisel ei esinenud olulisi erinevusi maksa struktuurimuutuste struktuuris HCV genotüüpide 1c ja 2a korral (p = 0,069). Seega oli 1b genotüübiga patsientide keskmine IHA indeks 6,68 ± 2,96 punkti ja 2a genotüübiga patsientidel 6,55 ± 2,88 punkti. Sarnased andmed UCS genotüüpide mõju puudumise kohta maksakudede morfoloogiliste muutuste olemusele saadi mitmete autorite töös (Asiposch L.E., 2000; Catasho R., 2000, Woop 8.K., 2000).

Kroonilise C-hepatiidi ja transaminaaside tasemega patsientide morfoloogilisel uuringul on mõõdukas põletikulise aktiivsuse tase ja märgatav fibroos, mille esinemine on üks näide

interferoonravi kroonilise C-hepatiidiga, oli lubadus uurida interferoonravi efektiivsust uuritud patsientide kategoorias.

16 patsiendist, kes said interferoonravi, täheldati 6 patsiendil (37,5%) ravi lõpuks positiivset viroloogilist vastust. Kõik patsiendid, kes "reageerisid" teraapiale, said 12 kuu jooksul alfainterferooni, samas kui patsientidel, kelle ravi oli kuni 6 kuud, ei registreeritud positiivset viroloogilist vastust. 4 patsiendil (25%) täheldati püsivat viroloogilist vastust, mida hinnati 6 kuud pärast ravi lõppu.

O. Io (1996), A. Tgap (2000), S. Negos (2001): 12,5%, 18, madalam kui meie tulemustes, pideva viroloogilise vastuse tase interferooniravile kroonilise hepatiit C patsientidel, 2% ja 14,8%. Samal ajal on I.G. Nikitini (1998), 1.Aget5 (1996), M. Ogshua (2000) uuringutes antud kõrgemad arvud, mis on sarnased meie tulemustega: 22,2%, 21,4% ja 29, 7%.

Üldise ravi tulemuste hindamisel tuleb arvestada mitte ainult viroloogilist efektiivsust, vaid ka maksakudede morfoloogiliste muutuste dünaamikat ravi ajal.

Vastavalt primaarse taasedastamine ja maksabiopsiat HCV patsientidel normaalse maksaensüümide, vastuvõetud ravikuur interferooniga saadi järgmised tulemused: keskmine IGA enne ravi oli võrdne 8,8 + 2,39 aspekti, pärast ravi täheldati olulist langust kuni 6, 0 +/- 1,63 punkti (p = 0,022).

Sarnased uuringud (maksa punktsioonibiopsia dünaamikas) viidi läbi kontrollrühmas, st kroonilise C-hepatiidiga patsientidel, kellel oli haiguse loomulikul teel transaminaaside normaalne tase. Erinevalt põhirühmas oli kontrollrühmas keskmisest IHA indeksist märkimisväärne tõus (p = 0,017) alates 5,2 +/- 2,23 punkti kuni 7,3 +/- 1,56 punkti (tabel nr 4).

Tabel LU 4. Keskmine korduva maksa biopsia IHA skoor

patsientidel, kellel esines krooniline C-hepatiit transaminaaside normaalse tasemega, kes said interferoonravi (põhirühm) ja haiguse loomuliku käiguga patsientidel (kontrollrühm).

ICA patsientide rühmad (punktid) P

Põhirühm (n = 16) 8,8 * ± 2,39 6,0 * ± 1,63 0,022

Kontrollgrupp (n = 10) 5.2 * ± 2.23 7.3 * + 1.56 0.017

Märkus: * - rühmade erinevused on olulised (lk<0,05).

Olemasolevas rahvusvahelises teaduslikus kirjanduses interferoonravi kohta kroonilise hepatiit C-ga patsientidel, kellel on transaminaaside normaalne tase, on infot üksikute väljaannete kohta morfoloogiliste muutuste dünaamika kohta ravi ajal. (Nikitin IG, 1998; Serfaty L., 1996; Sangiovanni A., 1998; Tran A., 2000; Hezode S., 2001). Põhimõtteliselt märgivad autorid, et interferoonravi taustal morfoloogiliste muutuste iseloomuliku dünaamika puudumine on kroonilise C-hepatiidi ja aminotransferaasi normaalse aktiivsusega patsientidel. Sellesse patsientide kategooriasse ei ole läbi viidud põhjalikke uuringuid, milles on üksikasjalikult analüüsitud alfa-interferooni toimet maksakoe struktuurile.

Mugav erinevus analüüsisime morfoloogiliste muutuste maksakoes sõltuvalt sümboli interferoonivastuse kinnitas olulist vähenemist keskmiselt IGA ja alarühma "vastus" ravile ja alarühma "nonresponse" e ravi: p = 0,003 ja p = 0,042 (tabel № 5)

Tabel L.5. Keskmise IHA dünaamika kroonilise hepatiit C-ga patsientidel transaminaaside normaalse tasemega, millel on erinev interferoonravi efektiivsus.

Patsiendi kategooria Patsientide arv Keskmine IHA skoor (punktid) P

enne ravi pärast ravi

"Vastasid" interferoonravi 6 9,2 * ± 1,79 5,2 * ± 1,09 0,003

Interferoonravi ajal "vastamata" 10 8,25 * 3,37 6,12 * ± 1,72 0,042

Märkus: * - rühmade erinevused on olulised (lk<0.05).

Kuna uuringus läbiviidud uuringus oli kõigil patsientidel, kes "reageerisid" interferoonravi, ravi kestus oli 12 kuud ja need, kes "ei vastanud" enamasti b kuu jooksul, näitasid tabelis nr 5 esitatud andmed ka maksa histoloogilise struktuuri paranemist erineva ravi kestusega. Kuid enne ja pärast ravi toimunud maksahaiguse biopsia tulemuste põhjal IHA näitajate erinevuse analüüs näitab märgatavalt paranemist (p = 0,017) maksakoe histoloogilises struktuuris pikemaajalise ravi korral (tabel nr 6).

Tabel nr 6. IHA indeksi keskmine erinevus interferoonravi erineva kestusega (vastavalt maksa biopsia tulemustele enne ja pärast ravi).

Ravi kestus Patsientide arv (p) IGA näitajate keskmine erinevus (punktid) P

kuni b kuud 9 2,5 * + / - 1,29 0,017

Märkus: * - erinevused on olulised (lk<0,05).

Lisaks rekombinantsete interferoonide efektiivsusele patsientidel, kellel on krooniline C-hepatiit normaalsete transaminaaside parameetritega, on interferooniravi ohutus selles patsiendirühmas ravitaktika valikul märkimisväärne.

Uuringus patsientide üldine taluvus rekombinantsete a-interferooni preparaatidega rahuldavalt. Meie transaminaaside kroonilise hepatiit C tasemega patsientidel täheldatud kõrvaltoimete spekter üldiselt ei erinenud interferoonravi üldistest kõrvaltoimetest. Andmed kõrvaltoimete esinemise kohta interferoonravi erinevatel kestustel on toodud tabelis nr 7.

Tabel M 7. Interferoonravi kõrvaltoimed patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C ja transaminaaside normaalne tase, sõltuvalt kestusest

Ravi kõrvaltoimed kuni 6 kuud. ravi 12 kuud


Järgmine Artikkel

Phosphogliv

Seotud Artiklid Hepatiit