Ravi efektiivsuse viroloogilised kriteeriumid
(viroloogilised ravivastused)

Share Tweet Pin it

Efektiivsuse hindamiseks on viirusevastased kriteeriumid hepatiit C viirusevastase ravi edukuse põhinäitajad.

Viroloogilised kriteeriumid ravi efektiivsuse hindamiseks on:

  • Kiire viroloogiline ravivastus (BVO) - HCV RNA allpool analüsaatori tuvastustaset pärast 4-nädalast ravi
  • Varajane viroloogiline vastus (RVO)
    • Osaline PBO - HCV RNA taseme alanemine algväärtusest 2 log10 või rohkem (≥100 korda) pärast 12 ravinädalat
    • täielik RVO - HCV RNA ei tuvasta pärast 12 ravinädalat
  • Viivitatud viroloogiline vastus (SVR) - HCV RNA tuvastamise puudumine ravi 24. nädalal (pärast osalise RRT saavutamist)
  • Ravi lõpus on vastus HCV RNA tuvastamise puudumisele pärast täielikku HTP-i läbimist
  • Püsiv viroloogiline vastus (SVR) - HCV RNA tuvastamine 24 nädalat pärast ravi lõppu
  • Vastus puudub - pidev viraemia (pidev HCV RNA tuvastamine), jõudmata RRT või VRR-i
  • Viroloogiline läbimurre - vireemia taseme tagasitulek / tõus (HCV RNA uuesti tuvastamine) ravi ajal pärast RRT või VRT jõudmist
  • Relapseerumine - vireemia (HCV RNA uuesti tuvastamine) tagasitulek pärast PVT lõpetamist ja viirusevastase ravivastuse saavutamine ravi ajal ja lõpus

Seega on ravi ajal vaja kindlaks määrata kiire ja varane viroloogiline ravivastus ja täieliku PBO puudumise korral viivitamatult viroloogiline ravivastus.

SVR-i saavutamisel on suurem tõenäosus kiire viroloogilise ravivastuse saavutamisel kui osalise PBO-ga või aeglasema viroloogilise ravivastusega.

Kiire ja täielik varajane viroloogiline vastus võib pidada püsiva viroloogilise ravivastuse ennustajaks.

Varem ravimata patsientidel jõuab BVI-ni SVR-i saamise tõenäosus 80-83%. Täieliku RVO saavutamisel samadel patsientidel on SVR saavutamise tõenäosus 65-76%.

RVO / ZVO saavutamise puudumisel on SVR saamise tõenäosus ≤ 3%. Sellisel juhul peaks arst koos patsiendiga kaaluma ravi katkestamist pärast terviklikku dünaamika, ravitäie ja olemasoleva maksakahjustuse ulatust.

Raske maksafibroosiga patsientidel (F 3-4), isegi viroloogilise ravivastuse puudumisel ükskõik millises raviperioodis, võib ravi jätkata sõltuvalt PVT-i tolerantsusest.

Hepatiit, mis see on

Viiruse hepatiit C Viiruse hepatiit C (HCV) on tänapäevase tervishoiu kiireloomuline probleem. Selle põhjuseks on selle levimus elanikkonnas, tüsistuste ja ekstrahepaatiliste ilmingute sagenemine, mis määravad diagnoosi ja ravi raskused.

Maailma Tervishoiuorganisatsiooni andmetel on maailmas krooniline viirushepatiit C praegu üle 200 miljoni ja C-hepatiidi viirusega (HCV) nakatunud inimeste arv on 500 miljonit inimest. HCV põhjustab 20% kõigist ägeda viirushepatiidi C juhtumitest, 75-85% neist nakatunud inimestest arendavad edasi kroonilist HCV-d, mis võib põhjustada maksatsirroosi ja hepatotsellulaarset kartsinoomi (HCC).

Ameerika Ühendriikides oli nakkuse levimus ajavahemikus 1999-2002 1,6%, mis vastab 4,1 miljonile indiviidile, kellel on tuvastatud HCV antikehad (anti-HCV antikehad). 80% -l HCV-vastast positiivset patsienti tuvastatakse seerumis HCV ribonukleiinhape (RNA), st vireemia.

Ukrainas aastatel 2004-2009 esinemissagedus keskmiselt 7,03 juhtu 100 tuhande elaniku kohta. Kuid spetsialistide sõnul võib tegelik esinemissagedus olla mitu korda kõrgem kui ametlik statistika. Võrdluseks on USA-s ja Euroopa riikides esinemissagedus 1-3 juhtu 100 tuhande kohta. Vastavalt ametlikele andmetele on Ukrainas umbes 2 miljonit HCV nakatunud inimest. Paljude ekspertide sõnul on tegelikult see arv vähemalt 4-5 miljonit, mis on umbes iga kaheteistkümnenda riigi resident.

Arvutused näitavad, et viirusliku hepatiit C-ga seotud suremus (maksapuudulikkusest või HCC-st) sureb järgmise 20 aasta jooksul. Tänu viirusevastase ravimi kõrgele maksumusele ja sageli ebapiisavale efektiivsusele, samuti potentsiaalselt elujõulise elanikkonna puudulikkusele ei ole krooniline viirushepatiit C mitte ainult sotsiaalne, vaid ka oluline majanduslik probleem.

Probleemi tõsidust süvendab ka mitmed infektsiooni kliinilise käitumise tunnused. Näiteks on viirusliku hepatiidi C äge faas sageli peidetud ja inimene ei pruugi olla teadlik infektsioonist pikka aega, kuni on tuvastatud märkimisväärsed tüsistused maksast või juhuslik aminotransferaasi taseme tõus. Viirusliku hepatiidiga patsiendil võib pikka aega tekkida pikaajaline väsimus, mõnevõrra efektiivsuse vähenemine, maksa kahjustus aeglaselt, järk-järgult progresseerub ja patsient jääb teiste inimeste jaoks püsiva infektsiooniallikaks. Kõige sagedamini tulevad patsiendid arsti juurde, kellel on juba kindlaks tehtud HCV või tsirroos. See viirusliku hepatiit C kliinilise käitumise tunnus raskendab haiguse õigeaegset diagnoosimist ja edasist ravi. Infektsiooni hetkest kuni diagnooside saamiseks keskmiselt aega võib olla kuni 10 aastat. Samal ajal ei avastatud enam kui 70% patsientidel diagnoosi ajal hepatiidi kliinilisi sümptomeid. Vähemalt 1% patsientidest esmakordselt diagnoositakse viirushepatiit C tsirroosiga.

Viirusliku hepatiidi C diagnoosimise meetodid

Kroonilise viirusliku hepatiit C peamised kliinilised sümptomid hõlmavad motiveerimata nõrkust, raskustunne paremal hüpohandrios ja mõnikord ka subfebriili seisundit. Kahjuks on need sümptomid mittespetsiifilised ja neid saab avastada paljudes teistes haigustes. Viiruse hepatiidi markerite patsiendi uurimise põhjuseks võib olla seerumi aminotransferaasi taseme ebamõistlik suurenemine või juhuslikult avastatud söögitorupõletiku laienemine. Parim viis HCV-nakkuse tuvastamiseks on aktiivselt kasutada epidemioloogilisi kriteeriume, kogudes anamneesi, millele järgneb nende tuvastatud riskiteguritega inimeste suunatud uuring. Reeglina on hoolika haigusloo puhul võimalik identifitseerida riskitegurit üle 90% HCV-nakkusega patsientidest. Praegu on viirusliku hepatiit C ülekandmiseks peamine marsruut vastavalt intravenoossele narkootikumide tarbimisele, tuleb HCV-nakkuse esinemist kontrollida kõikide inimeste jaoks, kes praktiseerivad või on eelnevalt tarvitanud intravenoosset narkootikumide tarvitamist (isegi üks kord). Lisaks tuleb HCV-nakkuse esinemist uurida isikute kohta, kes on läbinud vereülekannet või selle komponente või elundite siirdamist enne 1992. aastat.

Samamoodi isik seletamatu transaminaaside aktiivsuse tõus taset (alaniin ja / või asparagiinhape aktiivsuse - ALT / AST) või on kunagi hemodialüüsi samuti emade lastel C-hepatiidi viirus, või HIV-nakkusega patsientidel tuleb hinnata HCV nakkuse esinemise korral. Teised potentsiaalsed HCV-nakkuse allikad hõlmavad seksuaalset kontakti nakatunud partneriga (või suure hulga seksuaalpartneritega), regulaarset tööd nakatunud verd või veretoodetega, samuti kalduvust tätoveeringule.

HCV nakkuse laboratoorses diagnoosimisel ja jälgimisel kasutatakse kahte peamist lähenemisviisi:

- spetsiifiliste HCV-vastaste antikehade tuvastamiseks kasutatavad seroloogilised meetodid (anti-HCV antikehad);

- molekulaarbioloogilised meetodid, mis põhinevad RNA viiruse tuvastamisel.

HCV-vastaste antikehade avastamisel põhinevaid analüüsimeetodeid kasutatakse nii HCV infektsiooni skriinimiseks kui ka diagnoosimiseks. Anti-HCV antikehade ensüümi immunoloogilise analüüsi (ELISA) kaasaegsete testimissüsteemide spetsiifilisus ületab 99%.

HCV RNA tuvastamiseks kasutatakse nii kvalitatiivseid kui ka kvantitatiivseid analüüsimeetodeid. Varem oli kvalitatiivne analüüs tundlikum kui kvantitatiivne. Kuid retseptilise polümeraasi ahelreaktsiooni (PCR) ja transkriptsiooni vahendatud amplifitseerimise (TOA), mille alumine tundlikkuse lävi on 10-15 IU / ml, põhinevate meetodite kasutuselevõtt, taandub vajadus HCV RNA kvalitatiivse määramise järele. Samal ajal annavad HCV RNA määramise kvantitatiivsed meetodid idee viiruslikust koormusest, mis on viirusliku hepatiit C ravi prognoosimise ja jälgimise seisukohast üha olulisem.

HCV genotüpiseerimine mängib olulist rolli nii epidemioloogilistes uuringutes kui ka kliinilises praktikas, et määrata ravi optimaalne kestus ja prognoosida sellele reageerimise tõenäosus. 30% -l nukleiinhappejärjestuste erinevusest HCV isolaatide vahel võib seostada üks kuuest peamistest genotüüpidest (1. kuni 6. kuupäev). Ukraina territooriumil on domineeriv genotüüp 1b (see esineb 80% juhtudest), seejärel väheneb sagedus 3a, 1a, 2a. Seoses rahvusvaheliste kontaktide üldise kasvuga on viimasel ajal üha enam levinud (4-6) genotüübid, mis meie piirkonnas on vähem levinud.

Eelnevalt peeti maksa biopsia maksahaiguse staatuse kindlaksmääramiseks kulla standardiks, kuid selle puudused seavad kahtluse alla kõnealuse viirusliku hepatiit C diagnoosimisprotseduuri kliinilise väärtuse. Esimestel viirusliku hepatiit C ravi uuringutel oli peaaegu võimatu juhtida patsiente, kellel ei olnud biopsia tulemusi, eriti arvestades sel ajal viirusevastaste ravimite vähene efektiivsus. Tõhusamate ravimeetodite tekkimine on tekitanud kahtlusi biopsia teostamise teostatavuse kohta, kus on võimalik komplikatsioone ja diagnostilisi vigu.

Viirusliku hepatiidi C ravi

Eesmärgid ja tulemused

Nakkuse loomuliku käiguga seotud tähelepanekud näitavad, et 55-85% -l patsientidest, kellel on olnud äge viirushepatiit C, ei eemaldata viirust organismist. 5-25% -l maksa tsirroos võib tekkida 25-30 aasta jooksul. Need andmed on ilmselt ülehinnatud, kuna need peegeldavad peamiselt spetsialiseerunud kliinikute statistikat (viga patsientide valiku kriteeriumide erinevuste tõttu). Viiruse hepatiit C põhjustatud maksatsirroos võib põhjustada täiendavat maksapuudulikkust (risk on umbes 30% 10 aasta jooksul) ja HCC (risk umbes 1-3% aastas). Äge hepatiit C spontaanne taastumine on lastel ja noortel naistel sagedasem kui vanematel inimestel. Akuutse viirushepatiidi C raviks (15-45% neist viiruse RNA ei tuvastata seerumis) ei ole hilinenud tüsistuste suhtes vastuvõtlikud ja neil ei ole vaja ravi. Kuid ägeda infektsiooni tuvastasime haruldased ja enamikul patsientidest eksponeerida juba krooniline viirushepatiit C. Krooniline HCV-nakkus on oluline mitte ainult nakatunud ise, vaid ka neile, kes on nendega kokku puutuvad esimesel jätkuvalt ohus haiguse progresseerumise tsirroosi ja / või HCC puhul on HCV-nakkuse risk olemas. Tulevikus tehtud uuringud, milles osalesid lapsed ja naised, kes olid nakatunud HCV-ga noorena ja täheldasid 20-30 aastat, saadi andmeid tsirroosi vähese esinemissageduse kohta - 1-3%. Kuid krooniliste viirushepatiit C, peamine oht on maksatsirroos, millele riskitegurid on nakatunud vanemas eas (eriti meeste), rasvumise ja rasvmaks samaaegne HIV infektsioon, samuti igapäevane tarbimine üle 50 ml alkoholi, kuigi fibroosi progresseerumiseni viinud täpne kogus pole veel teada.

Ravi eesmärk on vältida hepatiit C tüsistusi, mis on kõige tõenäolisemalt viiruse kõrvaldamisega. HCV-nakkuse arengu aeglane (mitme aastakümne vältel) tõttu ei ole lihtne tõendada ravi mõju maksahaiguse tüsistustele. Seepärast määratakse vastus ravile pigem surrogaarsete viroloogiliste parameetrite kui kliiniliste näitajate alusel. Lühiajalisi tulemusi saab määrata, kasutades biokeemilist (seerumi ALAT aktiivsuse normaliseerumine), viroloogilist (PCR-i kohaselt ei ole seerumis HCV RNA-d) ja histoloogilist (mitte-põletikuvastase toime vähendamine) tabel 1. Preparaadid kroonilise viirushepatiidi C raviks

Ravim

Soovitatav annus

Peginterferooni ja ribaviriini kombinatsioon

180 μg / nädal n / a, sõltumata kehakaalust

1,5 μg / kg nädalas n / a

800-1400 mg päevas suu kaudu (2 annusena) sõltub annus viiruse genotüübist ja patsiendi kehakaalust

Mõnedes kliinilistes olukordades kasutatavad skeemid

Peginterferoon alfa-2a monoteraapiana

180 μg / nädal n / a, sõltumata kehakaalust

Peginterferoon alfa-2b monoteraapiana

1,0 μg / kg nädalas n / a

Interferoon alfa-2b + ribaviriin

Interferoon alfa-2b - 3 miljonit RÜ n / a 3 korda nädalas. Ribaviriin - 1000 mg ööpäevas (kehakaaluga 75 kg) suu kaudu (2 annusena)

Valides andmete raviskeemide tulemuste põhjal key randomiseeritud kliinilises uuringus, mis näitas, et manustamine peginterferoon 1 narkootikume kord nädalas kombinatsioonis ribaviriiniga (oral kaks korda päevas) viib taastamise üle manustamist interferooni 3 korda nädalas kombinatsioonis ribaviriiniga või ühe peginterferooni kasutuselevõtmisega (tabel 2).

Ravim

Üldiselt

HCV 1. genotüüp

1. genotüüp HCV + kõrge viiruse koormus

2. või 3. genotüüp

Peginterferoon alfa-2a + ribaviriin

Peginterferoon alfa-2a + ribaviriin

Peginterferoon alfa-2b + ribaviriin

Peginterferoon alfa-2b + ribaviriin *

* - sekundaarne analüüs ribaviriini annusega> 10,6 mg / kg

Vaatamata asjaolule, et nende uuringute tulemusi ei saa otseselt võrrelda, on need uuringud tuvastanud mitmeid ravivõtte komponente, nimelt ravimite õigeid annuseid, ravi optimaalset kestust ja vajadust erinevate lähenemisviiside järele 1. ja 4. astme patsientidel ning ka 2- m ja 3. genotüübid HCV.

Hepatiit C viiruse ravi, mis on põhjustatud HCV 1. ja 4. tüübist

  1. Ravi peginterferooni ja ribaviriiniga viiakse läbi 48 nädala jooksul.
  2. Alfa-2a-peginterferooni annus on 180 μg / nädalas n / a ja suu kaudu ribaviriin 1000 mg annuses kehakaaluga 75 kg. Alfa-2b-peginterferooni annus on 1,5 μg / kg nädalas, s / c koos ribaviriini suukaudse annusega 800 mg kehakaaluga 105 kg.
  3. Viiruse RNA kontsentratsioon veres määratakse ravi alguses (või vahetult enne alustamist) ja pärast 12 ravinädalat.
  4. Kui pärast 12 nädala möödumist täheldatakse RBO-d, jätkatakse ja lõpetatakse ravikuuri 48 nädala pärast, kasutades vahepealset kontrollanalüüsi HCV RNA olemasolu kohta 24. nädalal.
  5. Kui pärast 12-nädalast ravi PBO-ga puudub, tuleb uuringu HCV RNA olemasolu kohta korrata 24. nädala jooksul ning kui HCV RNA tuvastatakse organismis, siis võib ravi katkestada. Ravi katkestamise otsus võetakse individuaalselt, võttes arvesse ravi tolerantsust, maksakahjustuse raskust ja biokeemiliste või viroloogiliste näitajate positiivset dünaamikat.
  6. HCV 1. genotüübiga patsientidel viiruse viivitatud eliminatsiooni korral: juhtudel, kui HCV RNA ei ole diagnoositud 12. ja 24. ravinädala vahel, tuleb kaaluda võimalust pikendada ravikuuri kuni 72 nädalani.
  7. 1. HCV genotüübiga patsientidel: kui 48-72 ravinädalat ei määrata tundlikes kvalitatiivsetes meetodites vere viiruslikku RNA-d, siis tuleb seda analüüsi korrata 24 nädala tagant SVR-i määramiseks.
  8. HCV-ga nakatunud tsirroosiga patsientidel SVR-i esinemisel (sõltumata viiruse genotüübist) tuleb läbi viia regulaarne eksam HCC arengu jaoks (üks kord 6... 12 kuu jooksul).

2. tüüpi ja 3. tüüpi HCV-ga seotud hepatiit C viiruse ravi

  1. Ravi peginterferooni ja ribaviriiniga viiakse läbi 24 nädala jooksul.
  2. Alfa-2a-peginterferooni annused - 180 μg / nädal n / a, peginterferoon alfa-2b -1,5 μg / kg / nädalas n / a koos ribaviriini annusega 800 mg suu kaudu, sõltumata kehakaalust.
  3. Viiruse RNA kontsentratsioon veres määratakse ravi alguses (või vahetult enne alustamist) ja pärast 12 ravinädalat.
  4. Kui pärast 24 ravinädalat ei määrata kvalitatiivsete meetodite abil viiruse RNA-d veres, tuleb seda SVR-i määramiseks korrata veel 24 nädala järel.
  5. HCV-ga nakatunud tsirroosiga patsientidel SVR-i esinemisel (sõltumata viiruse genotüübist) tuleb läbi viia regulaarne eksam HCC arengu jaoks (üks kord 6... 12 kuu jooksul).

Pegüleeritud interferoonid

Pegüleeritud interferoonid saadakse polüetüleenglükooli inertsest polümeerist (PEG) interferoonide küljest, mis vähendab renaalset kliirensit ja suurendab ravimi poolväärtusaega. Praegu on lubatud kasutada kahes koostises pegüleeritud - peginterferoon alfa-2b, mille lineaarsed molekul PEG molekulmassiga 12 kDa kovalentlselt molekuli alfa-2b standard-interferoon ja peginterferoon alfa-2a, mille hargnenud molekul PEG molekulmassiga 40 kDa, standard-interferoon alfa-2a molekuliga kovalentselt seotud. Nende kahe pegüleeritud interferooni manustamine on erinev.

Peginterferoon alfa-2b optimaalne annus on annus 1,5 mg / kg nädalas, mis on arvutatud vastavalt patsiendi kehamassile. Hoolimata asjaolust, et originaalregulaatori uuringus kasutatud ribaviriini annus oli 800 mg / päevas, näitas järgnev uuring esimese HCV genotüübiga nakatunud patsientide kohta, et ribaviriini annus massi järgi (800 mg patsientidel kehakaaluga 105 kg ) tõhusamalt.

Peginterferoon alfa-2a manustatakse fikseeritud annusena 180 ug / nädalas, manustatuna subkutaanselt, kombinatsioonis ribaviriini annustega 1000 kuni 1200 mg päevas (1000 mg patsientidel kehakaaluga 75 kg). Registreerimise uuringus leiti, et ribaviriini kombineeritud kasutamisel ilmnesid kaks kasulikku toimet: VOL-i sageduse suurenemine ja veelgi olulisem, et relapside sageduse märkimisväärne vähenemine võrreldes peginterferooni monoteraapiaga.

Veel ühes randomiseeritud uuringus leiti, et ravi optimaalse kestuse valik peaks põhinema viiruse genotüübil. Selles uuringus on näidatud, et HCV genotüübi 1 nakkusega patsientidel tuleb ravi alfa-2a-peginterferooniga ja ribaviriiniga kehakaalu järgi manustada 48 nädala jooksul, samal ajal kui patsiendid on nakatunud 2 ja 3-ga m HCV genotüüpidest, piisab ravist peginterferoon alfa-2a ja ribaviriiniga väikestes annustes (800 mg) 24 nädala jooksul.

Ribaviriin

Erilist tähelepanu tuleb pöörata ravimi ribaviriinile, mis on osa viirushepatiidi C viirusevastase ravi kõigist tänapäevastest skeemidest. Ribaviriin sünteesiti 1972. aastal ja see on vees lahustuv nukleosiid, guanosiini lihtsustatud analoog, millel puudub pürimidiini tsükkel. Selle viirusevastase tegevuse invitro spekter on ebatavaliselt lai. Ribaviriini pärsib üle 12 liigi ja 30 liiki DNA-RNA genoomi viirused (respiratornosintsitialnogo viirus, HIV, gripiviirused A ja B, paragripi, herpesviirus, Lassa palaviku, hemorraagilise palaviku neeru- sündroom, leetrid ja paljud teised). Suur osa selle tegevusest näitab, et ribaviriin ja interferoon on mittespetsiifilise etiotroopse viirusevastase ravi vahend. Kaasaegsete mõistete kohaselt ei ole monoteraapiana ribaviriini kasutamine kroonilise viirusliku hepatiit C patsientide raviks piisavalt efektiivne. 1996. aastal Dusheiko G. et al. Leiti, et ribaviriini kasutamine standardannuses 24 nädala jooksul, kuigi see viib ALAT aktiivsuse vähenemiseni, ei mõjuta viiruse koormust ja patoloogilise protsessi raskust maksas. Kuna viroloogiline ravivastuse puudumine kroonilise viirusliku hepatiit C ravis, katkestati ribaviriini monoteraapia katse. Samal ajal on pilootuuringud näidanud, et ribaviriini ja interferooni kombinatsioon põhjustab ravi tulemuste olulist paranemist. Selliste sünergiate põhjust ei ole veel täielikult selgitatud. Usutakse, et ribaviriini aktiivne vorm on ribaviriini monofosfaat, mis inhibeerib inosine monofosfaadi dihüdrogenaasi, mis aitab vähendada guanosine trifosfaadi (GTP) intratsellulaarse basseini. GTP puudumine viib asjaolu, et RNA molekulid sünteesitakse ebanormaalsete 5'-otstega. On võimalik, et ribaviriin omab viirusliku RNA polümeraasi otsest inhibeerivat toimet. Oma uurimuses V. Meier et al. Oleme näidanud, et ribaviriin on mitte ainult mõjutusi sünteesi viiruseosakeste hepatotsüütides, aga ka (tänu mahasurumine sünteesi nukleiinhapete ja valkude) vähendab sünteesi proinflammatoorsed tsütokiinid (eriti interferoon gamma) ja indutseerib apoptoosi nakatunud rakke. Seetõttu kasutatakse praegu kroonilise hepatiit C raviks ribaviriini ainult kombinatsioonis interferoonipreparaatidega.

Ravi kestuse määramiseks ja ribaviriini optimaalse annuse määramiseks viidi läbi ühistu randomiseeritud kontrollitud uuring. Kõik uuringus osalejad said nelja erineva kombinatsiooni ribaviriiniga peginterferooni alfa-2a annusena 180 mikrogrammi. Kombinatsioonid erinesid kas ribaviriini annuses - 800 mg / päevas võrreldes 1000 või 1200 mg / päevas (sõltuvalt kehakaalust) või ravi kestusega - 24 nädalat võrreldes 48 nädalaga. Tulemusi analüüsiti, võttes arvesse viiruse genotüüpi: HCV 1. genotüübiga nakatunud patsientidel võeti arvesse esialgse viiruskoormuse taset (üle või alla 2-10 6 koopiat / ml). Esimesel genotüübil ja madala esialgse viiruskoormusega põhjustatud HCV nakkuse korral oli SVR sagedus suurim patsientidel, kes said 48 päeva jooksul ribaviriini suure annuse ja moodustasid 61% (joonis 1).

Joon. 1. Pideva viroloogilise ravivastuse sagedus peginterferoon alfa-2a ja ribaviriini ravil sõltuvalt ribaviriini annusest ja ravi kestusest.
PEG - Peginterferoon
RB - ribaviriin

See skis osutub optimaalseks ka kõrge esialgse viiruskoormusega: SVR sagedus oli 46%. Vastupidi, HCV 2. või 3. genotüübiga nakatunud patsientidel, olenemata esialgsest viiruskoormusest, ei erinenud erinevatesse rühmadesse jäänud ravi tulemused praktiliselt. Seepärast võib HCV 2. või 3. genotüübi poolt põhjustatud infektsioonide korral manustada ribaviriini annuses 800 mg 24 nädala jooksul.

Hiljuti avaldati uuringu tulemused, milles avaldati HCV genotüübiga 1 nakatatud kroonilise viirushepatiidi C patsientidega viiruse monoteraapiaga kaasneva ribaviriini annuse vähendamise mõju kombinatsioonis peginterferoon alfa-2b-ga. Uuringu tulemused näitasid, et ribaviriini järk-järguline annuse vähendamine seostus viroloogiliste retsidiivide sageduse järkjärgulise suurenemisega 11% -lt 60% -ni. RVO patsientide analüüsis, kes ei leidnud viiruslikku RNA-d pärast 12-nädalast ravi, leiti, et ainult 4% patsientidest, kes said ribaviriini 12 mg / kg / päevas päevas või rohkem, olid retsidiivsed. Ribaviriini annus oli oluline ka pärast 12. ravinädalat. Samal ajal ei vähendanud peginterferoon alfa-2b annus 0,6 μg / kg nädalas pärast 12 nädala möödumist relapside ohu olulist suurenemist. Analüüs 472 patsiendil, kellel viiruslikku koormust avastati 24. ja 48. nädala jooksul, näitasid, et viroloogiliste retseptsioonidega suuresti seostatud tegurid olid: fibroosi tase (P = 0,002), aeg HCV RNA kadumiseni kehas (P 10,6 mg / kg), naissoost, vanus

C-hepatiidi viiruse RNA kadumine pärast nelja ravinädalat - püsiva viroloogilise ravivastuse prognoos HIV-infektsiooniga patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C

Luz Martin-Carbonero a, Marina Nunez a, Ana Marino b, Federico Alcocer c, Llucia Bonet d, Javier Garcia-Samaniegom a, Pilar Lopez-Serrano e, Miguel Cordero f, Joseba Portu g, Vincent Soriano

ja haigla Carlos III, CIBEREHD, Madrid, Hispaania; b Hospital Arquitecto Marcide, Ferrol, Hispaania; c Hospital Clinico, Valencia, Hispaania; d Haigla Son Dureta, Palma de Mallorca, Hispaania; e Fundacion Hospital de Alcorcon, Madrid, Hispaania; f Hospital Universitario, Salamanca, Hispaania; g Hospital Txagorritxu, Vitoria, Hispaania.

Laadige tekst alla.PDF-vormingus, mis on mugav printimiseks. (4.6 Mb)

Sissejuhatus

Madal algne hepatiit C viiruse RNA (HCV) esialgne kontsentratsioon ja viiruse RNA varane kadumine vereplasmas pärast nelja nädala möödumist. ravi pegüleeritud interferooniga ja ribaviriiniga on püsiva viroloogilise ravivastuse (SVR) ennustanud ravi ja võib selle kestust vähendada kroonilise C-hepatiidiga patsientidel. Siiski ei ole selge, kas see kehtib samaaegselt HIV-nakkusega patsientide kohta.

Patsiendid ja meetodid

398 HIV-infektsiooniga patsienti, kellel oli krooniline hepatiit C ja kes said PRESCO uuringusse, said peginteron-α2 a 180 mg / nädalas. ja ribaviriin 1000-1200 mg / päevas. HCV genotüüpide 2 ja 3 patsiendid said ravi 6... 12 kuu jooksul ja HCV genotüüpide 1 ja 4 patsientidel said ravi 12... 18 kuu jooksul. Iga genotüübi puhul hindasime SVR-i ennustajatena HCV RNA algse kontsentratsiooni prognostilisi väärtusi plasmas ja kiire viroloogilist vastust (BVO-d - HCV RNA taseme vähendamine vähem kui 50 RÜ / ml pärast 4-nädalast ravi).

Tulemused

SVR saavutati 193 patsiendil (49,6%): 68 (35,6%) 191 HCV genotüübi 1 patsiendist 110 (72,4%) 152-st - HCV genotüüpidega 2 ja 3 ning 15 (32, 6%) 46-st - HCV genotüübiga 4. BVI oli viiruse genotüübist kõige usaldusväärsem ennustaja SVR. Esialgu madalas kontsentratsioonis viiruse RNA (1 Modern C-hepatiidi ravijuhis ravi peginterferoon pluss ribaviriini 12 kuud nakatunud C-hepatiidi viiruse (HCV) genotüübiga 1 või 4 ja 6 kuud -.. Genotüüp 2 või C2 Lisaks genotüüpidega 1 ja 4 on vaja arvutada ribaviriini annust vastavalt patsiendi kehakaalule, samas kui genotüüpidega 2 ja 3 on piisav standardannus 800 mg / päevas.

Viimastel aastatel on tehtud katseid, et määrata ravi kestus iga individuaalse patsiendi puhul, sõltuvalt varase ravivastusest ja nüüd enamik eksperte nõus vähendamise seisukohalt raviks kroonilise C-hepatiidiga patsientide kiire viroloogilise ravivastuse (rajal), mis on defineeritud kadumine RNA viirus vereplasmas pärast 4 nädala möödumist. ravi. 1 Sel juhul piisab 24 nädala pikkusest püsivast viroloogilisest ravivastusest (SVR) saavutamiseks. HCV genotüübi 1 või 4 korral 4-6 ja 12-16 nädala jooksul. - genotüüp 2 või 3. 7-9

Arenenud riikides on märkimisväärne arv kroonilise C-hepatiidiga patsiente HIV-nakkusega, eriti süstivate narkomaanide seas. 10 Need patsiendid reageerivad ravile vähem kui HIV-nakkusega ilma C-hepatiidita patsientidel, sõltumata HCV genotüübist. 11-18 On huvitav, et HIV-nakkusega inimestel, kellel oli HCV genotüüp 3 ja kes said 24 päeva jooksul ribaviriini monoteraapiat 800 mg / päevas, esines suurem kordumine. 19.20 Arvestades ribaviriini ja retroviirusevastaste ravimite koostoimete suurt ohtu, kasutati enamikus kliinilistes uuringutes C-hepatiidi ja HIV-infektsiooniga patsientidel, hoolimata HCV genotüübist, ribaviriini väikest annust. Seetõttu soovitatakse enamikel juhtudel 12 kuu jooksul HIV-infektsiooniga patsientidel hepatiit C ravida. sõltumata HCV genotüübist. 21.22

Uurijad pööravad tähelepanu vanurite viroloogilise ravivastuse rollile kui prognostilisele tegurile, püüdes eemal kombineeritud HIV-i ja HCV-nakkusega patsientide lihtsustatud karmidest raviskeemidest. On võimalik, et HCV-ga varase elimineerimisega kaasneva nakkusega inimestel, nagu ka patsientidel, kellel on krooniline hepatiit C ilma HIV-infektsioonita, võib C-hepatiidi ravi ajastada lühenemisel. 1,4-9

Olenemata sellest, kas see jääb ebaselgeks, on see teave siiski väga tähtis selle patsiendi rühma ravi taktikate kindlaksmääramiseks ning see muudab võimalikuks kõrvaltoimete ilmnemisel ravi kiireks katkestamiseks otsuse tegemise. 13,23 Selles uuringus hinnati HCV ja BVO RNA esialgse kontsentratsiooni prognostilisi väärtusi stabiilse ravivastuse saavutamiseks HCV ja HIV-nakkusega patsientidel.

Patsiendid ja meetodid

Hispaania uuring tõhusust ribaviriini ja PEG-IFN patsientidel hepatiit C ja HIV - PRESCO (peginterferoon ribaviriini España koinfektsioon) - paljukeskuseline (29 keskused Hispaania) avatud võimalikele uuringus efektiivsuse ja ohutuse PEG-IFN-a2a (Pegasys; Roche, Šveits), 180 mg / nädalat ja ribaviriin (Kopegus; Roche) 1000 mg / päevas (kehamassiga alla 75 kg) või 1200 mg / päevas (kehakaaluga üle 75 kg) kroonilise C-hepatiidi ravis HIV-infektsiooni taustal.

Uuringu üksikasju on kirjeldatud varasemates väljaannetes. 24 Lühidalt: Uuring hõlmas täiskasvanute HIV-nakkusega patsientidel, kes vereplasmas määrati HCV RNA ja alaniinaminotransferaas tõsteti, kompenseeritud maksahaigus, kes ei kasuta ebaseaduslike uimastite viimase aasta jooksul, lümfotsüütide arvu CD4> 300 rakku / mm, kas antiretroviirusravi saavad või mitte.

Ravi lõpetati vastavalt soovitustele C-hepatiidiga patsientidele, kellel ei olnud HIV-infektsiooni. 2 Kui 12 nädala pärast. HCV RNA kontsentratsioon vähenes vähem kui 2 ug, viirusevastast ravi peeti ebaefektiivseks ja ravi katkestati. Kui pärast 24 nädalat. HCV RNA jätkuvalt tuvastati patsiendi vereplasmas, peeti ravi ka ebaefektiivseks ja lõpetuseks. Esialgu kavatsesime ravida patsiente HCV genotüüpidega 2 ja 3 või 1 ja 4 24 ja 48 nädala jooksul. sellele vaatamata muudeti 2004. aasta augustis protokolli ja ravi kestus kuni 48 nädalat. genotüüpidega 2 ja 3 ning kuni 72 nädalat. genotüüpidega 1 ja 4 kõigil patsientidel, kes sisenesid uuringusse pärast muudatuste tegemist (laiendatud uuring). Kõik patsiendid jälgiti 24 nädala jooksul. pärast ravi lõppu.

Protokolli kiitsid heaks kohalikud tervishoiuosakonnad ja meditsiinieetikakomiteed. Kõik patsiendid allkirjastasid teadusliku nõusoleku uuringus osalemiseks. Uuring viidi läbi vastavalt Helsingi inimõiguste deklaratsioonile ja kliiniliste uuringute läbiviimise standarditele - nn hea kliinilise tava põhimõtetele.

HCV genotüpiseerimine viidi läbi, kasutades InnoLiPA HCV testimissüsteemi (Bayer, Hispaania).

HCV RNA plasmakontsentratsioon määrati kvantitatiivse polümeraasi ahelreaktsiooni abil, tundlikkuse alumine piir oli 50 RÜ / ml (Cobas Monitor HCV v2.0; Roche, Hispaania). HCV RNA kontsentratsioon määrati enne ravi alustamist 4. ja 12. nädalal ja seejärel iga 12 nädala järel. uuringu järel vaatlusperioodi lõpuni (24 nädalat).

HCV kiire kõrvaldamise kohta öeldakse, kui pärast 4 nädala möödumist. viiruse RNA kontsentratsioon plasmas ei leitud (25

Andmed esitatakse absoluutväärtuste või protsentide järgi. Rühmade võrdlemiseks kasutati kategooriate andmete jaoks Pearsoni kokkuleppe kriteeriumi (χ 2) ja Fisheri täpset testi. Et hinnata HCV ja BVO RNA esialgse kontsentratsiooni mõju SVR arengule, kasutati ühe- ja mitmemõõtmelist regressioonianalüüsi. Erinevused peeti oluliseks p 24-ks

Analüüsis osalejate seas saavutati SVR 193 (49,6%) patsienti: 68 (35,6%) 191-st HCV genotüübiga 1, 3 (100%) 3-st HCV genotüübiga 2, 107 (71,8 %) 149 HCV genotüübiga 3 ja 15 (32,6%) 46 HCV genotüübiga 4.

Laiendatud uuringus osales märkimisväärne arv HCV genotüüpide 1 ja 4 patsiente, kes varem pensionile jäid, enamasti iseseisvalt. Selle tulemusena lõpetas ravi laiendatud uuringus ainult 9 HCV genotüübi 1, 2 - genotüübiga 2, 45 - genotüübiga 3 ja kellel ei olnud HCV genotüübiga 4 HCV genotüüpi.

HCV ja BVO RNA algse kontsentratsiooni mõju analüüs viidi läbi 331 patsiendil, kes said ravi. Analüüsime 58 patsienti, kes lõpetasid ravi kõrvaltoimete tõttu (33), omal soovil (13) või kellega teatis kaotati (12). Kuna uuringu käigus ühendasime rühmi erinevate genotüüpidega, jättis HCV genotüübi 2 patsiendid ka analüüsi - neist oli ainult kolm.

Lõpuks lisati lühiajalise uuringu (6-kuuline teraapia genotüübiga 3 ja 12-kuulise genotüübiga 1) analüüsiga pikaajalise uuringu 18 patsienti, kes lõpetasid ravi enneaegselt.

HCV RNA kontsentratsioon 4 nädala pärast. ravi uuriti ainult 210-l 328-st patsiendist, ülejäänutel oli analüüsi jaoks väike plasmaproovi maht.

HCV genotüüp 1

117 (75%) patsiendil oli HCV RNA esialgne kontsentratsioon suurem kui 500 000 RÜ / ml. BVI-d täheldati 20 patsiendil (25,6%) 78-st. Patsientidel, kellel esines viiruse RNA madalam esialgne kontsentratsioon, täheldati viiruse kiiret kõrvaldamist 12-l (57,1%) 21 juhtumil (p 50 RÜ / ml pärast 4-nädalast ravi).

BVI-le oli positiivse tulemuse prognoositav väärtus (SVR-i saavutamine) 100% (12-l 12-st patsiendist), kellel esialgu oli madal HCV RNA kontsentratsioon ja ainult 50% (10-st 20-st patsiendist) oli kõrge (p 26,27). APRICOT-uuring näitas, et prognoosijana ta isegi ületas HCV genotüübi

Arvatakse, et HCV RNA kõrgem kontsentratsioon kaasuva HIV-nakkuse (keskmiselt 1 lg) patsientidel, kui ilma selleta, on peamine faktor, mis seostub nende patsientide halvimast ravivastusest. 28 Ja alles hiljuti selgus, et kroonilise hepatiit C-iga patsientide ravivastusega seotud peamine tegur, sõltumata genotüübist, on viirusliku RNA varane kadumine (pärast 4-nädalast ravi). 1 Lisaks sellele võib sõltuvalt viiruse RNA varast elimineerimisest muuta ravi kestust, vähendades seda 4 nädala jooksul. Vireemia ravi on kadunud. 1.29

Meie uuring näitas, et need põhimõtted kehtivad ka C-hepatiidi patsientide puhul HIV-infektsiooni taustal. On oluline, et hepatiit C RNA esialgne kontsentratsioon oleks sõltumatu marker püsiva ravivastuse kohta HCV genotüübi 1ga patsientidel. Teiste genotüüpide puhul on vireemia esinemine või puudumine 4 nädala pärast. ravi on piisavalt, et teha otsus selle kestuse kohta. Sarnased tulemused saadi kahel viimasel uuringul, mis viidi läbi HCV genotüübi 3 patsientidel. 30,31

Kuigi enamikes varasemates uuringutes leiti, et HCV 24 esialgne kontsentratsioon seostus püsiva ravivastusega, see on kooskõlas C-hepatiidita patsientidega läbi viidud uuringute tulemustega HIV-nakkusega patsientidel, kes said ravi peginterferooni ja ribaviriiniga. 32,33 Need uuringud on näidanud, et vähemalt HCV genotüübi 1 patsientidel tuleb otsida teistsuguseid lähenemisviise ravi saamiseks algse HCV 34 RNA kontsentratsiooni kohta.

On näidatud, et HCV genotüübiga 1 ilma HIV-nakkusega patsientidel, kellel on 4 nädala pärast. vireemia ravi ei kadunud, kuid HCV RNA kontsentratsioon vähenes 2 nädala võrra, ravi pikendamine 72 nädalani. viinud taaskasutamise võimaluste suurenemiseni. 35,36 Patsientidel, kellel on hepatiit C ja HIV-infektsioon, on katse pikendada ravi kestust, on enamus patsientidel esinenud viirusevastaste ravimite halbat taluvust. 24,37,38

Protokollide võrdlemisel ei leitud tulemuste erinevust HCV genotüübi 1 nakkusega patsientide vahel, kes said ravi 48 või 72 nädala jooksul. Kuid mitmemõõtmeline analüüs näitas, et pikema aja jooksul ravi saavatel patsientidel oli kalduvus püsivat ravivastust sagedamini esile kutsuda.

Et mõista, kas pikaajaline ravi parandab tulemusi HCV genotüübi 1 patsientidel viirusega ravile allunud HIV-infektsiooni taustal, on vaja eriuuringuid. Lisaks tuleks võtta erimeetmeid, et patsiendid, kes saavad ravi pikka aega, ei katkestaks seda.

Kuigi HCV genotüübiga 3 nakatunud patsiendid nakatuvad HIV-nakkusega, on ravi soovitatav 12 kuud, 21,22 hiljutised uuringud on näidanud, et ravi saab vähendada 6 kuuni, vähemalt HCV RNA varase kadumise korral. 30,31

On näidatud, et C-hepatiidiga patsientidel ilma HIV-infektsioonita on piisav isegi 12-16 nädalat. ravi. 7-9

Tuleb rõhutada, et kõikides ülalmainitud uuringutes arvutati ribaviriini annus patsiendi kehakaalu põhjal. HCV genotüübiga 3 patsientidel arvutati PRESCO-ga ka ribaviriini annus, lähtudes patsiendi kehakaalust, mistõttu järeldame, et ravi pikendamine on 24... 48 nädalat. need patsiendid ei suurenda ravi efektiivsust, on kohaldatavad ainult olukordades, kus ribaviriini annus arvutati patsiendi kehamassi alusel ja esines vireemia kadumine varakult.

Nagu kahes varasemas uuringus näidatud, oli ribaviriini fikseeritud annuse (800 mg / päevas) kasutamisel koos kõrge retsidiivsuse määr. 19.20

Erinevalt genotüübiga 3 HCV genotüübiga patsientidest ei mõjutanud HCV RNA esialgne kontsentratsioon ravi tulemust. Meie uuringus oli positiivse tulemuse prognoositav väärtus (püsiv ravivastus) viiruse RNA varase kadumise korral 90% ja ravi pikendamine enam kui 48 nädala jooksul. ei suurendanud selle tõhusust.

On tõenäoline, et HCV genotüübi 3 patsientide tulemusi saab laiendada ka genotüübi 2 juurde, kuna selle genotüübiga patsiendid reageerivad viirusevastasele ravile veelgi paremini kui HCV genotüübi 3 puhul. Kahjuks on see ainult eeldus, et me ei suuda kuna PRESCO uuringus osales ainult 3 HCV genotüübi 2 patsienti.

HCV genotüübiga 3 nakatunud patsientide väheses alarühmas oli püsiv ravivastuse suhteliselt väike tõenäosus (57%). On oluline rõhutada, et ravivastuse tõenäosus ei sõltunud HCV RNA esialgsest kontsentratsioonist ega selle kestusest, seetõttu on nende patsientide jaoks vaja uusi lähenemisviise ravile.

Kuigi enamus uusi ravimeid sihib peamiselt kõige raskemini HCV genotüübi 1 ravimiseks, on paljudel uutel HCV polümeraasi inhibiitoritel aktiivsus genotüübi 3 viiruse vastu, mis annab lootuse, et need patsiendid on nakatunud selle genotüübi viirusega ja on resistentsed standardse teraapia suhtes.

Lõpuks, nagu näitas meie uuring, püsis ravivastus HCV genotüübiga 4 patsientidel viiremia varajase kadumisega ja see ei sõltunud HCV RNA algsest kontsentratsioonist. Siiski peaks nende andmete kohta olema ettevaatlik, sest neid saadi suhteliselt vähesel arvul patsientidel.

Nagu ka HCV genotüübi 1 ja 4. genotüübiga patsientidel, oli negatiivse tulemuse prognostiline väärtus (püsiv vastus ravile) HCV RNA varase kadumise suhteliselt madal. See tähendab, et ligikaudu 1/3 HCV genotüübiga 4 patsientidest oli tugev vastus ravile, hoolimata asjaolust, et pärast 4 nädala möödumist. pärast ravi alustamist ei kadunud vireemia.

See on veelgi enam väljendunud HCV genotüübi 3 patsientidel, kellel oli negatiivse tulemuse prognostiline väärtus (püsiv vastus ravile) HCV RNA varase kadumise korral 43%. Teisisõnu, enam kui 50% nendest patsientidest leiti ravi, hoolimata viiruse varajast elimineerimisest 4 nädalat pärast ravi alustamist.

See uuring näitas, et samaaegselt HIV-nakkusega patsientidega, nagu ka HIV-nakkusega patsientidel, tuleb hepatiit C-ga patsientidel ravi lõpetamise otsus põhineda 12 nädala pärast saadud tulemustel. ravi, ja seda ei tohiks nihutada varasematele tingimustele. 1,27,37

Tänusõnad

PRESCO uurimisrühma liikmed (tähestikulises järjekorras) on järgmised:

Aguirrebengoa K, Bilbao; Alcocer F, Valencia; Alvarez H, Ferrol; Arazo P, Zaragoza; Arrobas I, Badajoz; Asensi V, Oviedo; Barbera JR, Alcazar de San Juan; Barreiro P, Madrid; Berdun MA, Huesca; Bonet L, Palma de Mallorca; Cadafalch J, Barcelona; Cervantes M, Sabadell; CorderoM, Salamanca; Echeverria S, Santander; Farina C, Santander; Fernandez-Pelaez JM, Manzanares; Galindo MJ, Valencia; Garcia-Samaniego J, Madrid; Gonzalez M, Malaga; Guardiola JM, Barcelona; Hernandez-Burruezo JJ, Jaen; Jimenez-Nacher I, Madrid; Lopez Serrano P, Madrid; Losada E, Santiago; Marino A, Ferrol; Martin-Carbonero L, Madrid; Miralles C, Vigo; Nunez M, Madrid; Ocampo A, Vigo; Portu J, Vitoria; Prieto A, Santiago; Ramos B, Madrid; Rodriguez de Castro E, Menorca; Romero M, Madrid; Samperiz A, Tudela; Sanchez F, Kacepec; San Joaquin I, Zaragoza; Santos I, Madrid; Sepulveda MA, Toledo; Sola J, Pamplona; Soriano V, Madrid.

Rahaline toetus. Selle uuringu sai rahalist toetust AIDSi uurimis- ja haridusfondi, Lain Entralgo fondi, Hispaania AIDS-uuringute võrgustiku (grant RIS, ISCIII-RETIC RD06) ja Euroopa viirusevastase resistentsuse kontrolli võrgustiku (grant LSHM-CT-2004 -503359).

Autorid ei kuulu huvide konflikti.

Euroopa maksasuuringute assotsiatsiooni (EASL) uued soovitused hepatiidi C raviks otseste viirusevastaste ravimitega

Kroonilise hepatiidi diagnoosimine

Hepatiit C diagnoosimiskatseks on ELISA (anti-HCV) abil viiruse antikehade määramine. Kui tuvastatakse HCV-vastased antikehad, tuleb HCV RNA määrata tundliku molekulaarbi diagnoosimeetodi abil.
Antikehade positiivse tulemuse korral ja RNA-HCV määramise negatiivse tulemuse korral on vaja teha korduvaid uuringuid, et kinnitada taastumist.

Viiruse hepatiidi C ravi eesmärk

Ravi eesmärk on viiruse täielik eemaldamine ja maksahaiguste ja ekstrahepaatiliste haiguste ennetamine, sealhulgas põletikulised ja degeneratiivsed kahjustused, fibroos, tsirroos, maksavähk ja tõsised ekstrahepaatilised ilmingud.

Ravi efektiivsuse võrdlusnäitaja

Püsiv viroloogiline vastus (SVR) - viiruse puudumine (määratletud RNA-HCV-ga) 12 ja 24 nädalat pärast ravi lõppu. Uuring tuleks läbi viia tundliku molekulaarse diagnostilise meetodiga, mille alumine läviväärtus on 15 RÜ / ml või vähem.

Pikaajalise vaatluse uuringute tulemused näitasid, et SVR vastab hepatiidi lõplikule ravile 99% juhtudest.

Tsirroosi ja raskekujulise fibroosiga patsientidel tuleb pärast RVR-i saamist jätkata RNA-HCV uuringut.

Uuring enne ravi alustamist (rohkem.)

Muude maksakahjustuste põhjuste väljajätmine

Kõigepealt tuleb välistada ka muid haigusseisundi mõjutavaid tegureid: hepatotroopsete viiruste olemasolu - B-hepatiit, HIV, alkoholism, autoimmuunne maksahaigus, maksakahjustus geneetiliste ja ainevahetushaigustega: hemakromatoos, suhkurtõbi või rasvumine, toksiline maksakahjustus jt.

Maksakahjustuse taseme hindamine.

Kuna taastumise tõenäosus sõltub fibroosi staadiumist, tuleb esmalt tuvastada tsirroos või märgatav fibroos. Praegu on veenvalt näidatud võimalust hinnata fibroosi taset mitteinvasiivsete meetoditega: elastomeetria (fibroskaani aparaadil), fibromaksi ja fibrooste (vereproovide alusel) alusel. Kõige informatiivsem on fibroosi (vere ja fibroskaani aparaadi) taseme ühine määramine, mis asendab täielikult biopsia.
Tsirroosiga patsiendid peaksid välistama hepatotsellulaarse kartsinoomi (esmane maksavähk), samuti tsirroosi komplikatsioon - tõsine portaalne hüpertensioon koos söögitoru ja mao varikoossetest veenidest. Selleks on enne ravi alustamist oluline alustada EGD-i (gastroskoopia).
Maksa seisundi hindamiseks viiakse läbi vere biokeemiline analüüs koos struktuuriliste (ALT, AST, GGT) ja funktsionaalsete parameetrite (albumiini, üldvalgu, valgufraktsioonide, lipiidfraktsioonide) määratlusega, samuti üldise kliinilise vereanalüüsiga.

Viiruse iseloomustus.

Viirusravi määramiseks on vaja kindlaks teha viiruse koormus ja viiruse genotüüp.
Viiruse kvantitatiivne määramine peaks toimuma tundliku meetodi abil.
Genotüübid luuakse meetoditega, mis kindlalt määravad viiruse alatüübi (näiteks 1a ja 1c), kuna need mõjutavad ravi valikut.

Patsiendi geneetiliste omaduste kindlaksmääramine.

Interleukiin 28B genotüübi definitsioon ei ole kaotanud prognostilist väärtust.

Vastunäidustused ravimite otsese viirusevastase toime korral.

Otsese viirusevastase toimega ravimite kasutamise absoluutsed vastunäidustused puuduvad.
Nefri ja südamehaigustega sofosbuviiriga ravitud patsientidel tuleb olla ettevaatlik.

B ja C klassi dekompenseeritud tsirroosiga patsiendid on vastunäidustatud ravimite Vikeyra Pak kombinatsiooniga.
Jätkuv ravimi simeprevir ohutusuuring dekompenseeritud tsirroosiga patsientidel.

Ravimi näidustused: kellele tuleb ravida?

Kõik kompenseeritud ja dekompenseeritud kroonilise hepatiit C-ga patsiendid on ravile kandidaadid, kui neil ei ole vastunäidustusi.

Pole oluline, kas nad said eelnevat ravi või mitte.

Ravi eelis määratakse fibroosi staadiumis. Esiteks tuleb ravi METAVIR-i skaala järgi määrata F3-F4 fibroosiga patsientidele.

Deskompenseeritud tsirroosiga patsientidel (Child-Pugh skaala klass B ja C) tuleb kohe ravida. Soovitav on seda läbi viia transplantaadi osakonna tingimustes.

Kõrg-prioriteetse rühma hulka kuuluvad ka HIV-nakkuse ja B-hepatiidi kaasinfitseerunud patsiendid, samuti kliiniliselt olulised ekstrahepaatilised ilmingud nagu vaskuliit koos krioglobuliiniga.

Mõõduka fibroosiga F2 patsientide ravi on põhjendatud, kuid vajaduse korral võib seda edasi lükata (näiteks materiaalsetel põhjustel).

Ravi alustamise aeg patsientidel, kellel puudub või on kerge haigus (F0-1) ja ilma ekstrahepaatiliste sümptomitega, määratakse individuaalselt.

Euroopas kättesaadavad otsesed viirusevastased ravimid.

SOFOSBUVIR - tuleb võtta annuses 400 mg (1 tablett) üks kord päevas.

Sofosbuviir eritub peamiselt (80%) neerude kaudu uriiniga, nii et selle manustamine peab olema ettevaatlik neeruhaigusega patsientidel.

Võimalikud on ravimitevahelised koostoimed paljude ravimitega, mistõttu tuleb tähelepanu pöörata kaasuvate haigustele ja korrigeerida nende haiguste raviks ettenähtud ravimite manustamist.

LEDIPASVIR on saadaval koos sofosbuviiriga (400 mg sofosbuviiri ja 90 mg Ledipasvir'i). Vastuvõtmise annus - 1 tabletti päevas, olenemata söögikordadest.

Kuna Ledipasvir võib teiste ravimitega suhelda, tuleb jälgida ettevaatusabinõusid, jälgides sageli neerufunktsiooni. Lisaks on tähtis arvestada patsiendi statiinide ja ravimite kasutamist retroviirusevastase ravi kavas.

SIMEPREVIR - peaks võtma 1 kapslit 150 mg 1 kord päevas. Simepreviini võtvatel patsientidel on teatud ravimid, sealhulgas retroviirusevastased ravimid vastunäidustatud.

DAKLATASVIR - 1 tablett 60 mg üks kord päevas. Daklatsaviini mitmed ravimite koostoimed nõuavad hoolikalt selle määramisel ja seega selle kasutamisel.

VIKAIRA PAK on kompleksne preparaat, mis sisaldab 4 toimeainet (ritonaviir, mis suurendab paritapreviiri, ombitasvir'i ja dasabuviri toimet).

Soovitatav annus 1 kord päevas koos toiduga 2 tabletti ritonaviiri / paritapreviir / omnitaviiri ja ka dasabuviiriga 2 korda päevas. Ametisse nimetamisel tuleb arvestada arvukate meditsiiniliste koostoimete ja tsirroosiklassiga.

Ravivõimalused erinevatele patsientide rühmadele.

Kroonilise hepatiit C raviks otsese toimega viirusevastaste ravimitega on mitmed erinevad režiimid, mille efektiivsust ja ohutust on paljudes kliinilistes uuringutes testitud.

Ravimikombinatsioonide valikut teostab arst ja see sõltub viiruse genotüübist ja alamtüübist, maksahaiguse raskusastmest, eelmise ravi tulemustest.

Ravi kestus sõltub maksakahjustuse tasemest ja kompenseeritud või dekompenseeritud tsirroosi olemasolust. Standardne ravikuur on 12 nädalat, tsirroosi võib pikendada kuni 24 nädalani.

Tsirroosiga patsientidel võib lisaks ribaviriini raviskeemile olla ette nähtud ravivastuse negatiivsete prognoositavate teguritega, näiteks kui trombotsüütide arv on väiksem kui 75x10 ^ 3 / μl.

Genotüübi 1 (1a ja 1c) patsientide raviks on 4 viirusevastase toimega ravimi soovitatud režiimi:

Genotüüp 2ga patsientide raviks on 12 nädalat ainult üks interferoonivaba režiim: sofosbuviir + daklatsavi.

Tsirroosiga patsiente, kes on eelnevalt saanud või ei ole saanud ravi, tuleb ka 12 nädalat ravida.
HCV genotüübiga nakatunud patsientide ravis on siiani olemas ainult üks interferoonivaba teraapia skeem: sofosbuviri + daklatsavi. Ledipasvir HCV genotüübi 3 suhtes on oluliselt vähem efektiivne kui daklatsavi, mistõttu Ledipasvir'i kasutamise kohta selle genotüübi jaoks ei ole soovitatav.

Patsientidel, kellel on tsirroosiga HCV genotüüp 3 ja kes saavad või ei saa eelnevat ravi, tuleks ette näha selle ravirežiimi lisamine ribaviriini ja 24 nädala jooksul.

Kontrollrõhk.

Ravi käigus tuleb jälgida efektiivsust ja ohutust (kõrvaltoimed).

Ravi efektiivsuse jälgimine põhineb regulaarse HCV RNA taseme määramisel tundlike kvantitatiivsete meetoditega.

HCV RNA tuleb määrata enne ravi alustamist 2 nädala pärast, seejärel 4, 8 ja 12 nädala pärast ning ka 12 ja 24 nädala jooksul pärast ravikuuri lõppu.

Ravi katkestamine selle viirusevastase toimega ravimite kasutamise tõttu ei ole eeskirjades sätestatud.

Töötlemise ohutuse kontroll

Ravirežiimid otseste viirusevastaste ravimitega on hästi talutavad. Harvadel juhtudel on täheldatud tõsiseid kõrvaltoimeid, mis nõuavad ravimite katkestamist.

Siiski on ravi ajal vaja kontrollida teiste kaasuvate haiguste raviks kasutatavate ravimite toksilisuse ilminguid ja ravimite koostoimete ilmnemist. Kui ravitakse sofosbuviiri sisaldavaid raviskeeme, on vaja jälgida neerude seisundit.

Väsimus ja peavalu on kõige tavalisemad.

Ravi tuleb viivitamatult katkestada hepatiidi ägenemisega (ALAT on normaalselt 10 korda suurem).

Rasvumise ja metaboolse sündroomiga patsientide ravimise taktika

Kui metaboolse sündroomi (rasvata maksa mittealkohoolne haigus - steatoos) tulemusel HCV-de patsientidel samaaegse maksakahjustuse kindlakstegemiseks tuleb seda haigust iseloomustavate ainevahetus- ja hormonaalsete häirete indikaatorite täiendavat analüüsi teha.

Soovitatav on hinnata maksakahjustuse taset vereanalüüsiga - Fibromax, mis võimaldab eraldi hinnata maksakahjustuse ulatust viiruse ja metaboolse sündroomi eest eraldi.

Ravi taktika sõltub maksakahjustuse üldisest tasemest ja iga kahjuliku tegurina eraldi. Ravi viirusevastaste ravimitega saab koheselt määrata ja metaboolse sündroomi edasise ravi pärast SVR-i manustamist.

Kui maksa kahjustus viirusele on oluliselt väiksem kui metaboolse sündroomi korral, on võimalik alustada viirusevastast ravi pärast metaboolse sündroomi ravimist.

Samaaegsete maksahaiguste esinemise korral on vaja määrata ravi eesmärk mitte ainult SVR saamiseks, vaid ka teiste patoloogiliste teguritega mõjutatud maksa säilitamiseks ja taastamiseks.


Seotud Artiklid Hepatiit