Tõenduspõhise meditsiini põhimõtted

Tõenditel põhinev meditsiin (tõenduspõhine meditsiin - tõenduspõhine meditsiin) on lähenemine meditsiinipraktikale, kus võetakse vastu otsuseid ennetavate, diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete kohta, võttes aluseks olemasolevad tõendid nende tõhususe ja ohutuse kohta, ning neid tõendeid otsitakse, võrreldes, koostamine ja laialdane kasutamine patsientide huvides (Evidence Based Medicine, töörühm, 1993).

Tõenduspõhine meditsiin põhineb diagnostiliste, profülaktiliste ja ravimeetodite efektiivsuse ja ohutuse kontrollimisel kliinilistes uuringutes. Tõenditel põhineva meditsiini praktikas on arusaadav kliiniliste uuringute käigus saadud andmete kasutamine arsti poolt läbiviidavas kliinilises töös.

Platseebo - ükskõik milline annusvorm, mis imiteerib uuritud farmakoloogilist ainet.

Enamikus riikides on maailma praktikas üldiselt tunnustatud mõningaid GCP standardis (Hea kliiniline praktika, hea kliiniline praktika) sätestatud eeskirju kliiniliste uuringute läbiviimiseks, samuti ravimite tootmise eeskirju (GMP standard) ja laborikatseid (GLP standardit).

Tõendite tase. 1990. aastate algul pakuti välja kliiniliste uuringute hindamise süsteem, kus tõendite arvu suurenedes väheneb kliiniliste uuringute kvaliteet. Tase on tavaliselt tähistatud rooma numbritega (I, II, III, IV) või ladina tähestikus (A, B, C, D).

Klass (tase) I (A), topeltpimedad, platseebo-kontrollitud uuringud, samuti mitmete randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsiga saadud andmed.

Klass (tase) II (B) väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud, milles statistika põhineb vähesel arvul patsientidel.

Klassi (tase) III (C) mitteseotud randomiseeritud kliinilised uuringud piiratud arvu patsientide kohta.

Klass (tasand) IV (D) on konkreetse probleemi ekspertide rühma üksmeele saavutamine.

Narkootikumide annuse mõiste

Annus - raviaine kogus, mis määratakse patsiendile. Seda saab esitada massi, mahu ja tavapäraste ühikutega (IU või ED). Ravimitel on terapeutilised, toksilised ja surmavad (surmavad) annused.

Erinevad ravimite raviained:

1. Minimaalne (läviväärtus) terapeutiline annus - ravimi minimaalne kogus, mis põhjustab terapeutilist toimet.

2. Keskmine raviaine - annuste vahemik, milles ravimil on optimaalne toime.

3. Maksimaalne terapeutiline annus - raviaine maksimaalne kogus, millel puudub toksiline toime.

Manustamise sageduse järgi on ette nähtud annused:

korraga - ühekordne,

päeva jooksul - päevaraha,

ravikuuri jaoks - kursuste tegemine.

Vajadusel, et saavutada terapeutilise toime kiire areng, tuleb ravimid mõnikord välja kirjutada šoki või koormuse dooside (antibiootikumid, sulfoonamiidid) manustamiseks.

Katseloomade toksikoloogilistes uuringutes tehakse kindlaks letaalsed annused (LD):

1. Minimaalne surmav annus (LD ₁₀) - annus, mis põhjustab surma 10% juhtudest.

2. Keskmine surmav annus (LD ₅₀) - annus, mis põhjustab surma 50% juhtudest.

3. Maksimaalne surmav annus (LD ₁₀₀) - annus, mis põhjustab alati surma.

Katseuuringutes arvutatakse matemaatiliste meetodite abil terapeutilised, toksilised ja surmavad annused.

Terapeutilise toime laius - keskmise ja maksimaalse terapeutilise annuse vahemik.

Terapeutiline indeks on efektiivse annuse (ED50) ja letaalse (LD50) suhe.

Ravimid vastavalt toksilisuse tasemele jagunevad kolme rühma:

2. B. Võimas. Geroica.

A- ja B-nimekirjadest pärinevatel ravimitel on kõrgeim ühekordne ja suurem ööpäevane annus. Mittetoimivad ravimid - ühekordne annus.

Keskmine raviaine on 1/2 või 1/3 raviaine kõrgeimast üksikannusest.

Terapeutiliste annuste suurus võib varieeruda sõltuvalt ravimi vanusest, kehakaalust, ravimi manustamisviisist ja soovitud terapeutilistest efektidest. Erinevates võrdluskoolides pakutavad tavalised terapeutilised annused on mõeldud 25-aastasele inimesele kaaluga 70 kg.

Üle 60-aastastele inimestele annuste ümberarvutamisel võetakse arvesse erinevate ravimirühmade vanustundlikkust. Kesknärvisüsteemi pärssivad ravimid (uinutid, antipsühhootikumid, narkootilised analgeetikumid), südameglükosiidid, diureetikumid vähenevad 50%. A ja B lisa teiste ravimite annuseid vähendatakse 1/3 võrra. Antibakteriaalsete ravimite ja vitamiinide annuseid tavaliselt ei vähendata.

Tõendusmaterjal

Tõendusmaterjal - Meditsiiniline ateism.

Kaasaegne arst on kohustatud järgima parimaid teaduslikke andmeid, muidu on ta karlatan.

Sünonüüm: tõenditel põhinev meditsiin; "Tõenduspõhine meditsiin" (sõna otseses mõttes: tõenditel põhinev meditsiin), "EBM", "teaduspõhine meditsiin".

Sisu

Tõenduspõhine lähenemisviis meditsiinipraktikale hõlmab tõestatud efektiivsusega terapeutiliste, ennetavate ja diagnostiliste toimingute kasutamist, mis tähendab teabe otsimist, võrdlemist, uuringuid ja metaanalüüse. Tõhusust ei tõestata isikliku kogemuse või isikliku arvamuse põhjal.

Kitsas tähenduses on see individuaalse arsti meditsiinipraktika eesmärk, kui ta kasutab oma töös ainult seda, mis on kvalitatiivne tõendusbaas efektiivsuse saavutamiseks (see ei hõlma tema enda kogemust ja isiklikku arvamust, pannakse nad viimastesse kohtadesse, kui kõik tõestatud on lõppenud või erakorraline juhtum, siis teeb isiklik kogemus). On selge, et objektiivsus iseenesest on subjektiivne, eriti meditsiinis, kuid isiklik kogemus on pigem subjektiivne kui miski muu, mistõttu seda käsitletakse kui sellist.
Ravi lähenemist, mis põhineb ainult kogemustel ja muljetavaldustel, nimetatakse impresionistlikuks meditsiiniks.

DM põhineb kliinilisel epidemioloogial, mis uurib haiguste levikut ja arendab kliiniliste uuringute metoodikat, nii et need viivad teaduslikult põhjendatud järeldusteni, juhuslike ja süstemaatiliste vigade minimeerimiseks ning osalejate huvi. Clinepidemioloogide käes olev peamine mutrivõtt on müügiartikkel, mis võimaldab teil inimeste massi nägemusi süstemaatiliselt jälgida, tsiferkides seda kõiki kirjeldada ja jagada sada protsenti, kasutades kliiniliste uuringute (disainilahenduste) meetodeid, mis võimaldavad teil vältida süstemaatilisi vigu.

Üldiselt on selline teaduslike andmete ümberlükkamise või kinnitamise põhimõtete kogum.

Kuidas epidemioloog erineb arsti poolt? Kui arst küsib, kuidas tema abikaasa tervis on, siis ta vastab heale / rahuldavale / vaesele. Kui epidemioloogil on sama küsimus, vastas ta: "Ja kellega võrreldes?"

Tõenditel põhineva meditsiini vastased armastavad stiili, väidavad nad, et kui toimingut ei tõestata, ei tähenda seda, et seda ei eksisteeri. Selline lähenemine viitab meile usu, mitte teaduse valdkonnale: religioonis pole vaja midagi tõestada. Nii et ärge pöörake tähelepanu sellistele loogilistele vigadele, see on lihtsalt argument astralli adeptide kohta.

Juhtimine

Iga uurimise jaoks on vaja määrata võrdluspunkt, et tulemusi saaks võrrelda midagi: kui midagi on 30% parem, siis on meil 0%, mida paremini mõista. Vananenud protokollid võtsid vastu lihtsa kontrollrühma nulli, mis lihtsalt ei võtnud ravimit / ei olnud kliiniliselt piinatud; nüüd on see tagasi lükatud: kuidas me teame, et uuritav rühm äsja kogenud ravimi toimet ja mitte iseenesliku ettekujutusega?

Enhüpnoosi mõju kõrvaldamiseks hakkasid kontrollrühmad tarbetuid ravimeid tarvitama. Nüüd uurivad nii uurimisrühmad kui ka kontrollrühmad sama raskuse, kuju, värvi, maitsega tablette, kuid mõnel neist on toimeainet sees ja mõned ei tee seda. Mida keegi ei tea, seda nimetatakse silmistamiseks: katsealused ei tea (üksikud), arstid ei tea (topeltpime), isegi õed ei tea tulemusi töödeldavat komisjonit (kolmekordne).

Platseebo ei mõjuta keha, olenevalt uuringust võib see olla mitte ainult tablett, vaid ka kahjutu magnetid külmkapist, vilkuvatest tuledest või võltsest nõelravi olemasolust.
Hiljuti kontrolliti tihti mitte platseeboga, vaid tavapärase raviga (juba heakskiidetud ja korduvalt testitud), kui patsiendi tervislikku seisundit pole võimalik täielikult vältida. Seejärel antakse ühele rühmale standardteraapia, teine ​​standard + uuritakse ja erinevusi võrreldakse.

Tähtsus

Teised arstid kakskümmend aastat järjest teevad samu vigu ja nimetavad seda kliinilist kogemust.

Igal uuringul peab olema oma järelduste kinnitamine sarnase massi kohta, muidu ei saa praktilisi järeldusi teha; Artiklite analüüsimiseks ja hindamiseks on ekspertide arvukad eksperdid, kes lõpuks annavad kliinilistele juhistele (suunised, juhised) ainult surelikele arstidele parimaid tõendeid. Töö uurimisel on vaja rangelt eraldada protsessinäitajad (kõik muutused parameetrites) ja tegeliku tulemuse näitajad (millel on kliiniline tähendus), millele need muudatused kaasa toovad. Publikatsioonide lugemise või vaidluse korral mis tahes meetodi toetajaga tuleks seda eraldamist järgida, kuna ei ole raske näidata võimaliku teguri mõju protsessile, kuid usaldusväärse tulemuse leidmine ja selle positiivne seos selle teguriga nõuab tõsist tööd.

Teadustöö võib seostada ühe või teise tõendusmaterjali massiga, mis sõltub selle struktuurist (nõlvade vähendamiseks):

1. Süstemaatiline ülevaade metaanalüüsi abil: praeguseks ei ole leiutatud tõendusmaterjali ülemmäära (va metaanalüüside metaanalüüs): võetakse ühe meetodi sarnased kliinilised uuringud, arvutatakse nende üldised ja erinevad parameetrid, analüüsitakse tulemuste kokkulangevust / erinevust. Meetodi armuks on see, et see annab kõrgema statistilise tundlikkuse (võimu) kui üksikute testide puhul, eriti kui need on vastuolus üksteisega. Üks metafoori olulisemaid väärtusi on see, et näiliselt sarnased uuringud on erinevad autorid, aeg ja koht, samuti erinevad proovid, mis peaaegu välistab Baesi võimaluse (vt allpool).
2. RCT (randomiseeritud kliiniline uuring, "RCT"): tõendite sambast, mis on spetsiaalselt välja töötatud selleks, et eristada selle mõju ja õnnetuse tagajärgi. See koosneb profülaktilise / diagnostilise / terapeutilise sekkumise dünaamilisest vaatlusest, mida rakendatakse juhuslikult moodustatud (randomiseeritud) rühmadelt konkreetsest patsientide proovist. Kõik võimalikud tegurid mõjutavad katserühmasid võrdselt, ainult ühes on see täieliku platseebo efekt, teine ​​- meditsiinilise sekkumise vahetu mõju, millest saate esimest lahutada ja saada algse hüpoteesi kinnitamise / ümberlükkamise vormis kristalliseerunud usalduse.
3. Rahvastik (prognoositud, kohordi, pikisuunaline): on näiteks kaks elanikkonnarühma (kohordid), kellel on riskifaktor ja kes seda ei puutu kokku, siis neid pikka aega jälgitakse, neid uuritakse ja võrreldakse. Seda kasutatakse haiguste prognoosi ja põhjuste, nende riskitegurite ja esinemissageduse kindlaksmääramiseks, mis on väga aeganõudev suurte proovide vajaduse tõttu (uued haigusjuhtumid on liiga haruldased) ja nende suurte rühmade vaatlusperioodi.
4. Üheastmeline analüütiline uuring (ristlõikeline): seda kasutatakse diagnoosimise tõhususe, tulemuste levimuse ja haiguste kulgu peaaegu reaalajas hindamiseks - tegelikult on see mõne kriteeriumiga ristlõik andmebaas.
5. Juhtumikontrolli uuring (retrospektiivne): toimub haigusjuhtumite arhiiv ning see läbib statistikat, mis võimaldab saada suhteliselt täpset teavet (ilma välise mõjuga - lõppude lõpuks on enne analüüsi toimunud tähelepanekud), mille põhjal saab teha mis tahes hüpoteese. Lihtne, kiire ja odav, kuid see on sageli süstemaatiliste vigadega ebatäpsete proovide või juhtumikirjelduste halva kvaliteedi tõttu.
6. Juhtude seeria kirjeldus: seda kasutatakse laialdaselt, kuid tegelikult on see väga "isiklik pikaajaline kogemus", millel on natuke tõenduslikku väärtust, sest kui inimene tahab midagi näha, näeb ta seda esimesel ja kümnendal ning tuhat korda Kirjeldava statistika jaoks tõepoolest sobib, seda praktikas kasutab seda rahastajad ja EBMi vastased.
7. Üksikute juhtumite kirjeldus - keegi märkas midagi ja kirjutas artikli. Kasulikud kasuistikule, kuid ei ole mõttekas globaalsete probleemide kirjeldamisel ja tõsiste järelduste tegemisel, sest ükski üksikjuhtum ei taga iseenesest autentsust. Loomulikult on haruldaste juhtumite kirjeldus ninoloogiliste piiride laiendamisel äärmiselt oluline, kuid nendega on vale ehitada hüpoteesid.

Tõendid

Villariibo ja Villabaggio naaberkülades uuriti genitaale ja selgus, et Villariibo keskmine peenise suurus on 14 cm ja Villabaggios on see 25 cm. Kust see erinevus tuleneb? See on lihtne: nad võtsid Villaribos valitseja ja nad viisid läbi uuringu.

Hinnang selle kohta, milline aine tõesti taandub, millised manipulatsioonid tõepoolest põhjustavad märkimisväärset mõju ja millised neist - sitta ja refleksoteraapia.

Märgitakse tähtedega (kliinilise uuringu tulemuse tase):

1. A - lahedad topeltpimedad RCT suured proovid ja süstemaatilised ülevaated, millel on kõrge metoodika tase;
2. B - kohortuuringute süstemaatiline ülevaade, väikesed RCT-d, eriti vastuoluliste tulemustega;
3. C - mitterandomiseeritud uuringud: juhtumikontrolli uuringud, sama tüüpi juhtumikontrolli uuringute süstemaatiline ülevaatus (fuflomütsiini baasil);
4. D - tähelepanekute seeria, individuaalsed kohortuuringud, ekspertide / ekspertide grupi arvamus, laboratoorsed andmed.

Ja numbrite (aktsepteeritud soovituste tõendite klass):

• Klass I. Tõendid ja / või üldine kokkulepe, et need diagnostilised / ravimeetodid on soodsad, kasulikud ja tõhusad.
• II klass. Tõendid vastandlike ja / või vastandlike arvamuste kohta ravi kasulikkuse / efektiivsuse kohta.
  • Klass II-a. Enamik tõendeid / arvamusi pooldab kasulikkust / efektiivsust.
  • Klass II-b. Kasulikkus / efektiivsus ei sisalda piisavalt tõendeid / kindlat arvamust.
• III klass. Tõendus ja / või üldine kokkulepe näitavad, et ravi ei ole kasulik / efektiivne ja mõnel juhul võib see olla kahjulik.

Otsust tõendusmaterjalide kohta tegelevad spetsiaalsed ekspertorganid: Maailma Terviseorganisatsioon, Cochrane Collaboration, Kriitilise Meditsiini Selts, British Medical Journal ja paljud teised. Samad organisatsioonid loovad suunised - suunised arstide jaoks.

Pange tähele: siin on patsientide arvamused teemal "Ma tunnustasin ja aitasin mind!" Või selliseid määrusi nagu "boss / professor ütles" ei võeta arvesse.

"Bias" (Baes), see on eelarvamusi või süstemaatilisi vigu, on tegelikult tegelikult midagi, mida tõenduspõhine meditsiin peab võitlema tänu RCT-le ja meta-analüüsidele. Hea disaini, suure proovi, selgesõnaliselt koostatud protokolli, adekvaatselt valitud mõõdetavate tulemuste ja täielikult avaldatud tulemustega uuring (sh aruanded osalejate varasema ja praeguse huvi kohta) toob nendest vigadest osa nullini. Kõik Baes ei ole nimekirja, nende arv kipub lõpmatusse:

• Valitsusvabaduse valikud ("eraldusvõime valimine") tulenevad valedest näidistest ja kõrvaldatakse ainult kaasamise kriteeriumide ja randomiseerimise nõuetekohase valimisega.
• Patsiendi eelarvamused ("aruandlusest kõrvalekalded") on inimese poolt täheldatud paranemine, mida tegelikult ei esine, kuid ma tõesti tahan seda näidata, sest seda ravitakse ja kulutatakse raha / aega. See ei pruugi olla tahtlik, vaid patsiendi osalemise fakt mõjutab subjekti tervislikku seisundit, seda nimetatakse Hawthorne efektiks.
• Registreerimisvigad ("hinnangulise eelarvamuse eelarvamused" või "positiivne eelarvamus") - teadlased on ka rahul, kui nende ravi toimib, ja pole oluline, kas patsient kõhkleb vastusega - tõlgendatakse kui "aitas".
  • Huvi ("eelarvelised eelarvamused") - sponsorraha summa või teadlase enda edevus.
    

Loomulikult, isegi kui arvestada kõike seda ja saada kvaliteetset tulemust, tuleb arvestada muutumatuid, mittespetsiifilisi ja tööga mitteseotud tegureid: näiteks haiguste lühiajaline sümptomite raskusaste, mis isegi ravi puudumisel väheneb - paljud haigused on tsüklilised või iseenesest lahutatud (mis sobib külmakahjulike ravimite väljatöötamiseks - jälgimise ajal tagatakse kõikide patsientide taastumine). Kui kasutate teist kontrollrühma (mis isegi ei saavuta platseebot, vaid lihtsalt seisab ravile vastavasse rühma), võib siin esineda ka paranemist [2].

Kirjeldatakse ka üldist ettevaatusabinõusid. [3]

Supernoova sünd

Arst, kes on kliinilist juhtumit näinud, ütleb:
- Minu kogemuse põhjal.
Arst, kes nägi kahte juhtumit:
- Kuid minu tähelepanekute seerias.
Arst, kes nägi kolme juhtumit:
- Noh, see on tavaline asi!

Kuna rüvede seltsimehed vajavad oma ebakompetentsi varjamiseks midagi, nad saavad vaenlase rünnakuid ja kasutavad tõenduspõhise meditsiini vahendeid muuks otstarbeks. Sellest hoolimata peaks olema ettevaatlik mis tahes teadustöö suhtes üldiselt, eriti kui nad deklareerivad midagi uut, olgu tegemist ravimiga või diagnostilise meetodiga. Kui te ei analüüsita töö kvaliteeti ega kontrollige tulemuste korratavust, siis võite kergesti allutada järgmiste raha ja nime tegemise meetodite mõjule.

• Fuflomitsiin: juhtumite sarja kirjeldus sobib nende arenguks kõige paremini - tundub, et see on teaduslikult (inimesed juhivad) ja see on seaduse ees puhas. Seega on sündinud "tõendeid tõhususe" psevdopreparatov Arbidol: farmaatsiafirma kutsub teid kohtumine Vene professor näljane, nad tulla platseebot soovitud omadustega ning seejärel alustada suruda igas viletsusse kasuks nende professorid tammi. Loomulikult, kui mitte igaühele, siis 95% -l patsientidest ilmnevad kindlasti ravimi soovitud positiivsed "mõjud" ja siin vastavad: "Viieaastase kogemuse kasutamine fuflomütsiini kasutamisel. Rida kliinilisi juhtumeid. Prof. Zalupkin G. Y. ". Sa ei jää kinni, on vaja osta.
• Fuflouchonye: klammerduma teaduslik koosviibimine, võite alustada kirjeldus üksikjuhtudel - just puudumine usaldusväärsust ja kontrollitavuse väga viimase punkti rohkem kui teised armastavad igasuguseid šarlatanidele: lihtsalt sepitsema raamatuke umbes ühe vaatluse ja voila - sul on uchOny. Kahjuks on see 99,9% väidetest.

Farmaatsiaettevõttes leiutasid nad uusi ravimeid, mille jaoks veel haigusi pole. Nüüd nad otsivad arste, kes neid leiutas.

Nii et kõik toimib, mistõttu meie riigis võite kohtuda kohalike RCT-dega omaenda, mitte rahvusvaheliste, vaid kohalike standardite järgi, mis on spetsiaalselt välja töötatud uue barbidooli reklaamimiseks, kus on lubatud värvata 8-15 inimest (võrdub tavaliselt 1500+ -le DM-ile) ja nimetage seda representatiivse valimina ilma võltsimiseta, jah. Isegi kui otsest ja ilmset huvi pole, ei saa keegi kindlustada, et näljane professor ja tema ülemus ei too kaasa mitme palga ümbrikku. Loomulikult on selline probleem olemas Läänes, kuid seal on tava juba pikka aega sisse viidud ning avalik-õiguslikud organisatsioonid ja riigiasutused on juba õppinud skandaalide igast altkäemaksu suurendamisest, mille tulemuseks on miljonid trahvid.

Enne teadustöö otsimist on otstarbekas uurida eespool kirjeldatud kriteeriume töö jaoks ja samuti meeles pidada, et ainus asjaolu, et allpool olevatest allikatest on midagi uuritud, ei tähenda midagi, iga teksti tuleb uurida ja kontrollida.

Cochrane Collaboration

Cochrane Collaboration on suurim rahvusvaheline organisatsioon, kes esitab metaanalüüsidega tõendeid või keelab narkootikumide / meetodite kasutamist, ühendades paljusid erinevaid andmeid ühisteks teemadeks. Palju mugavam, kuid indeks on Pabmediga võrreldes liiga väike.

Cochrane'i metaanalüüside tulemused on palju olulisemad kui isiklikud andmed pikaajalise kogemuse kohta mis tahes fuflomütsiini kasutamisel, sest nende süstemaatilised ülevaated on kõige metoodilisemalt täpsed [4], [5], [6], [7].

U.S. Toidu- ja ravimiamet on Ameerika toidu- ja ravimihaldus, mis on küllaltki usaldusväärne teabeallikas ravimite tõhususe ja ohutuse tõestamise / keeldumise kohta, mis on korduvalt osutunud resistentseks järgmiste tarbetute toidulisandite suhtes. Tegelikult on see riik Ameerikaovsky Cochrane.

Reader, pidage meeles: iga kord, kui on üllatavalt tung, et pääseda välja teemal "See hullamad amirikanid kannavad meid ainult raha nimel, meil on oma parima poole. 1 ", tuleb minna Venemaal kõige populaarsema ravijuhendi lehele, avage mis tahes aine, mis on käes ja näete põnevat fraasi:" FDA loote tegevuskategooria ".

• Kontrollige rahvusvaheliselt tunnustatud ja registreeritud ravimeid ametlikul veebisaidil: Tyts.

Biotehnoloogiaalase teabe riiklik keskus - riiklik (Ameerika, muidugi) biotehnoloogiaalase teabe keskus. Ei saa öelda, et kõik on olemas, kuid andmebaas on suurem kui nende arv, seda lihtsalt ei eksisteeri. Seetõttu peate teadma inglise keelt ja tõlkima vaenlase teavet.

Pubmed

See on selline Google'i meditsiiniline uurimus. Tänu oma hea selektiivsusele ei jää surnud räbu tavaliselt alla. Siiski on vaja igasuguse taotlusega rakeerida tarbetuid andmeid. Seda peetakse kõigi tõsiste teadusuuringute kõige autoriteetsemaks arhiiviks.

Lihtsalt sõitke õiges sõnas / fraasis, otsige vajalikku infot ja tõlge ööpäev läbi. Otsi seal - kogu kunst, kuid see on vajalik kaasaegse arsti jaoks.

Mõistete viidete raamat on tegelikult Pabmedi artiklite siltide pilk. See on vajalik, kui otsinguid on raske valida, on see väga mugav, kui te ei tea, mida täpselt otsida.

Tõendusmaterjal

Tõenduspõhine meditsiin (tõenduspõhine meditsiin - tõenduspõhine meditsiin) on lähenemine meditsiinipraktikale, kus ennetavate, diagnostiliste ja terapeutiliste meetmete kasutamisega seotud otsused tehakse kättesaadavate tõendusmaterjalide alusel nende tõhususe ja ohutuse kohta ning neid uuritakse, võrreldes, koostamine ja laialdane kasutamine patsientide huvides (Evidence Based Medicine, töörühm, 1993).

Mis tahes uus suund meditsiiniteaduses ja -praktikas peaks põhinema asjakohastel sätetel, mille objektiivsus ei tohiks põhjustada mingeid kahtlusi. Uimastite loomine, uurimine ja kasutuselevõtmine kliinilises praktikas, võttes arvesse tõenduspõhist ravimit, aitab kaasa kaasaegse farmakoteraapia põhiprintsiipide kujundamisele, nagu efektiivsus, ratsionaalsus, kontrollitavus, individuaalsus ja ohutus

Ajalugu

On teada, et paljud, isegi pikaajalised meditsiinilised traditsioonid ja "üldtunnustatud meetodid" ei ole veel piisavalt teaduslikult kontrollitud. Järk-järgult tekkisid meditsiinis ideed, mis suurendavad selle efektiivsust - näiteks "Kuldne teraapia" ja "Narkootikumide valik"

Mõiste "tõenduspõhine meditsiin" pakkus välja Kanada teadlaste rühm MacMasteri ülikoolist (1990).

Kuigi mõistel ei ole üldtunnustatud määratlust, selle taga olevad mõisted kiiresti levivad.

Tõenduspõhise meditsiini põhimõtted

Tõenduspõhine meditsiin põhineb diagnostiliste, profülaktiliste ja ravimeetodite efektiivsuse ja ohutuse kontrollimisel kliinilistes uuringutes. Tõenditel põhineva meditsiini praktikas on arusaadav kliiniliste uuringute käigus saadud andmete kasutamine arsti poolt läbiviidavas kliinilises töös.

Enamikus riikides on üldiselt aktsepteeritud, et mõned kliiniliste uuringute läbiviimise eeskirjad on sätestatud GCP standardis (hea kliiniline praktika, hea kliinilise praktika standard), samuti ravimite tootmise eeskirjad (GMP standard) ja laborikatsed (GLP standard).

Tõendite tase

1990. aastate algul pakuti välja kliiniliste uuringute hindamise süsteem, kus tõendite arvu suurenedes väheneb kliiniliste uuringute kvaliteet. Tase on tavaliselt tähistatud rooma numbritega (I, IIA, IIB, III) või ladina tähestiku tähed (A, B, C).

• Klass (tase) I (A), topeltpimedad, platseebo-kontrollitud uuringud, samuti mitmete randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsiga saadud andmed.
• Klass (tase) II (B) väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud, milles statistika põhineb vähesel arvul patsientidel.
• Klassi (tase) III (C) mitteseotud randomiseeritud kliinilised uuringud piiratud arvu patsientide kohta.
• Klass (tase) IV (D) konkreetse probleemi eksperdirühma konsensuse arendamine

Tõenditel põhineva meditsiini ideede väljatöötamine

Tõenditel põhineva meditsiini rahvusvaheline süsteem areneb eksponentsiaalselt: alates selle loomisest 90. aastate alguses kuni praeguseni on keskuste, monograafiate ja foorumite arv probleemi osas kümneid, saadete arv väljaannetes. Ameerika Ühendriikide Tervishoiu ja Teaduse Poliitika Agentuur toetas 1997. aastal viis aastat 12 sellist keskust, mis on asutatud mitmete riikide juhtivatel ülikoolidel ja teadusorganisatsioonidel; Üksikute probleemide keskuste arv (laste tervis, esmaabi, üldine praktika, vaimne tervis jne) kasvab. Kogu suuna suhtes on tõenduspõhimõtte kasutamine mis tahes otsustusprotsessi tasandil - alates riiklikust programmist kuni individuaalse ravi määramiseni.

Maailma suurim organisatsioon on Rahvusvaheline Cochrane (Cochrane) koostöö (Cochrane Collaboration).

Ravimid, millel puudub tõestatud terapeutiline efektiivsus

Suurtes kogustes ravimit kasutatakse laialdaselt ainult SRÜ riikides, kelle terapeutilist efektiivsust ei ole tõestatud. Farmakoloogilised ettevõtted edendavad neid ravimeid agressiivselt, hoolimata sellest, et neid ei kasutata mujal maailmas. Selliste ravimite kasutamine on võimalik ainult patsiendi kohustusliku informeeritud nõusolekuga nende kasutamisel.

GRUPP 9. UUED RAVIMID KLIINILISED UURINGUD. Tõendusmaterjal

Uute ravimite ohutus ja efektiivsus tuleks kindlaks teha kliinilistes uuringutes. Kliiniline uuring - uuringud, mille käigus uuritakse isikuid uuritava ainega seotud kliiniliste ja / või farmakoloogiliste mõjude tuvastamiseks või kinnitamiseks ja / või uuritakse nende ainete soovimatuid reaktsioone ja / või uuritakse nende imendumist, levikut, ainevahetust ja eliminatsiooni, et hinnata nende ohutus ja / või tõhusus. Kuid enne kliiniliste uuringute algust läbib potentsiaalse ravimi keeruline eelkliiniliste uuringute periood.

Prekliinilised uuringud algavad kohe pärast uue potentsiaalselt efektiivse ravimi molekuli sünteesi. Uut ravimit tuleb enne selle manustamist inimestele nõuetekohaselt testida in vitro ja loomadel. Prekliiniliste uuringute eesmärk on saada teavet testitava ühendi farmakoloogiliste tunnuste kohta: farmakokineetika, farmakodünaamika, potentsiaalne toksilisus ja ravimi ohutus.

Potentsiaalsete ravimite farmakoloogilises uuringus uuritakse üksikasjalikult ainete farmakodünaamikat: nende eriline aktiivsus, toime kestus, mehhanism ja toime lokaliseerimine. Ainete aktiivsuse ja selektiivsuse määramiseks viiakse võrdluspreparaadiga võrreldes läbi erinevaid sõeluuringuid. Katsete valik ja arv sõltub uuringu eesmärkidest. Seega, uurimaks võimalikke antihüpertensiivseid ravimeid, mis tõenäoliselt toimivad antagonistlike vaskulaarsete a-adrenoretseptoritega, uuritakse nende retseptorite in vitro sidumist. Ühendi antihüpertensiivse aktiivsuse täiendav uuring loomade eksperimentaalse arteriaalse hüpertensiooni mudelitel, samuti võimalikud kõrvaltoimed. Uuringu oluliseks aspektiks on ainete farmakokineetika uuring (imendumine, levimine

ainevahetus, eritumine). Erilist tähelepanu pööratakse aine enda ja selle peamiste metaboliitide metaboolsete rajatiste uurimisele. Loomkatsetuste alternatiiviks on täna - need on rakukultuuride in vitro uuringud (mikrosoomid, hepatotsüütid või koeproovid), mis võimaldavad meil hinnata olulisi farmakokineetilisi parameetreid. Selliste uuringute tulemusena võib olla vajalik keemiliselt muuta aine molekuli soovitud farmakokineetiliste või farmakodünaamiliste omaduste saavutamiseks.

Uue ühendi ohutust hinnatakse loommudelite eksperimentide toksilisuse uurimise tulemuste põhjal. Need on üldise toksilisuse uuringud (ägeda, subkroonilise ja kroonilise toksilisuse määratlus). Paralleelselt uuritakse ravimeid spetsiifilise mürgisuse (mutageensuse, reproduktiivtoksilisuse, sealhulgas teratogeensuse ja embrüotoksilisuse, immunotoksilisuse, allergeensuse ja kantserogeensuse kohta, kasutades erinevaid annustamisrežiime). Loomade füsioloogiliste, farmakoloogiliste, biokeemiliste, hematoloogiliste ja muude loomkatsete meetodite kasutamine võimaldab hinnata ravimi toksilisi omadusi ja prognoosida selle kliinikus kasutamise ohutuse taset. Siiski tuleks meeles pidada, et saadud teavet ei saa inimestele täielikult ekstrapoleerida, ning haruldasi soovimatuid reaktsioone tuvastatakse tavaliselt ainult kliiniliste uuringute staadiumis. Originaalravimi prekliiniliste uuringute kogukestus ületab 5-6 aastat. Selle töö tulemusena valitakse umbes 250 potentsiaalset ravimit 5-10 tuhande uue ühendi kohta.

Prekliiniliste uuringute viimane ülesanne on uuritava ravimi tootmise meetod (nt keemiline süntees, geenitehnoloogia). Prekliiniliste ravimite väljatöötamise kohustuslik komponent on ravimi stabiilsuse hindamine ja ravimite jälgimise analüüsimeetodite väljatöötamine.

Kliiniliste uuringute käigus avaldub kliinilise farmakoloogia mõju uute ravimite tekkele. Loomade farmakoloogiliste uuringute tulemused olid paljudel juhtudel inimestele automaatselt üle antud. Kui teadusuuringute vajadus inimestel täideti, viidi läbi kliinilised uuringud patsiendid ilma nende nõusolekuta. On juhtumeid

teadlikult ohtlikud uuringud sotsiaalselt kaitsmata isikute kohta (vangid, vaimuhaigused jne). Uuringu võrdlevaks kujundamiseks ("eksperimentaalse" grupi ja võrdlusrühma olemasolu) kulus pika aja, et saada üldiselt heakskiitu. Tõenäoliselt põhjustasid vead planeerimisuuringutes ja nende tulemuste analüüsimisel ning mõnikord ka nende võltsimisega mitu mürgiste ravimite, nagu näiteks sulfoonamiidi lahust etüleenglükoolis (1937), vabastamisega seotud humanitaarkatastroofid, samuti talidomiid (1961), mis antigeemeetri järgi raseduse alguses. Selle aja jooksul ei teadnud arstid talidomiidi võime inhibeerida angiogeneesi, mille tagajärjel tekkis enam kui 10 000 lastel fokomelia (alajäsemete kaasasündinud anomaalia). Talindomiid keelati 1962. aastal meditsiiniliseks kasutamiseks. 1998. aastal kinnitas USA ravimiameti (Toidu- ja Ravimiamet) talidomiidi keemiaravi ravis kasutatavate ravimite ja kliiniliste uuringute põhjal mitme tulekindla müeloomi ja glioom. Esimene valitsusorganisatsioon, mis reguleerib kliinilisi uuringuid, oli FDA, kes 1977. aastal tegi ettepaneku hea kliinilise tava (Good Clinical Practice, GCP) kontseptsiooni kohta. Kliiniliste uuringute osaliste õiguste ja kohustuste olulisim dokument on Maailma meditsiiniliidu Helsingi deklaratsioon (1964). Pärast mitmeid parandusi ilmnes lõplik dokument - inimtervishoius kasutatavate ravimite registreerimise tehniliste nõuete ühtlustamise rahvusvahelise konverentsi hea kliinilise praktika konsolideeritud suunis (GCP) (Rahvusvaheline ühtlustatud konverents Inimene, ICH). ICH GCP sätted on kooskõlas Venemaa Föderatsioonis narkootikumide kliiniliste uuringute läbiviimise nõuetega ja kajastuvad föderaalseaduses "Ravimite kohta" (§ 86-ФЗ kuupäevaga 06.22.98, muudatused alates 02.01.2000). Peamine ametlik dokument, mis reguleerib kliiniliste uuringute läbiviimist Vene Föderatsioonis, on Venemaa Föderatsiooni "Hea kliiniline tava" riiklik standard (kinnitatud 27. septembri 2005. aasta seadusega "232-c"), mis on identne ICH GCP-ga.

Selle dokumendi kohaselt on hea kliiniline tava (GCP) rahvusvaheline eetiline ja teaduslik "standard kavandamiseks, rakendamiseks, seireks, auditeerimiseks ja dokumenteerimiseks

kliinilised uuringud, samuti nende tulemuste töötlemine ja esitamine; standard, mis teenib ühiskonnas saadud andmete ja esitatud tulemuste usaldusväärsuse ja õigsuse tagamist ning uurimisobjektide õiguste, tervise ja anonüümsuse kaitset. "

Hea kliinilise praktika põhimõtete rakendamine on tagatud järgmiste põhitingimustega: kvalifitseeritud teadlaste osalemine, vastutuse jagamine teadustöötajate vahel, teaduslik lähenemine teadusuuringute planeerimisele, andmete registreerimine ja esitatud tulemuste analüüs.

Kliiniliste uuringute rakendamine kõigil etappidel on mitmepoolse kontrolli all: uuringu sponsor, riiklikud kontrolliasutused ja sõltumatu eetikakomitee ning kõik tegevused viiakse üldiselt ellu vastavalt Helsingi deklaratsiooni põhimõtetele.

Kliinilise uuringu eesmärgid

Kliinilise uuringu eesmärk on uurida ravimi farmakoloogilist toimet inimesele, kehtestada terapeutiline (terapeutiline) efektiivsus või kinnitada terapeutiline efektiivsus võrreldes teiste ravimitega, uurida ravimite ohutust ja talutavust ning samuti määrata terapeutilist kasutamist, see tähendab niši, mis see kaasaegses farmakoteraapias.

Uuring võib olla ravimi ettevalmistamise etapp registreerimiseks, juba registreeritava ravimi turustamise edendamiseks või teaduslike probleemide lahendamiseks.

Kliiniliste uuringute eetilised ja õiguslikud standardid

Uurimisobjektide õiguste tagamine ja eetiliste normide järgimine on keeruline kliiniliste uuringute probleem. Neid reguleerivad eespool nimetatud dokumendid, patsiendiõiguste garant on sõltumatu eetikakomitee, mille heakskiit peab olema saadud enne kliiniliste uuringute algust. Sõltumatu eetikakomitee peamine ülesanne on kaitsta uurimisobjektide õigusi ja tervist ning tagada nende ohutus. Sõltumatu eetikakomitee vaatleb uimastiteavet, kliinilise uuringu protokolli struktuuri, teadliku nõusoleku sisu ja teadlaste biograafiat, millele järgneb patsiendi oodatava kasu / riski hindamine.

Aine võib osaleda kliinilistes uuringutes ainult täieliku ja teadliku vabatahtliku nõusoleku saamiseks. Iga uurimisosakonda tuleks eelnevalt teavitada eesmärkidest, meetoditest, eeldatavatest ohtudest ja eelistest, anda talle vajalikku meditsiinilist abi testi käigus tuvastatud soovimatute reaktsioonide korral, kindlustus tervisekahjustuse korral, mis on seotud uuringus osalemisega. Uurija peab uuringus osalemiseks saama allkirjaga ja kuupäevaga informeeritud nõusoleku. Iga osaleja peaks teadma, et tema osalemine uuringus on vabatahtlik ja et ta võib igal ajal uuringust lahkuda. Teadliku nõusoleku põhimõte on eetiliste kliiniliste uuringute nurgakivi. Uurimistöö teemade õiguste kaitse oluline aspekt on konfidentsiaalsus.

Kliiniliste uuringute osalejad

Esimene link kliinilistes uuringutes on sponsor (tavaliselt farmaatsiaettevõte), teine ​​on meditsiiniline institutsioon, mille alusel viiakse läbi kliinilisi uuringuid, kolmas uuringu teema. Sponsori ja meditsiiniasutuse vaheline seos võib olla lepingulised uurimisasutused, kes võtavad endale sponsori ülesanded ja kohustused ning kontrollivad uuringut.

Uuringu järjestus

Uurimisküsimuse sõnastus (näiteks kas ravim X vähendab vererõhku usaldusväärselt või kas ravim X vähendab vererõhku efektiivsemalt kui ravim Y?). Üks uuring võib lubada korraga vastata mitmele küsimusele.

Uuringuprotokolli väljatöötamine.

• Uuringu disain. Esimeses näites on võrreldav platseebokontrollitud uuring (narkootikum X ja platseebo) sobivamad ning teises näites on vaja võrrelda X ja Y ravimid omavahel.

• Proovi suurus. Protokollis on vaja täpselt kindlaks määrata, mitu arvu aineid on vaja esialgse hüpoteesi tõendamiseks (valimi suuruse arvutamisel arvestatakse matemaatiliselt statistika seadusi).

• õppe kestus. Uuringu kestust tuleks kaaluda (näiteks klopaliini antihüpertensiivne toime registreeritakse pärast ühekordset annustamist

uuringu jaoks ja kaasaegsete AKE inhibiitorite uuring võib nõuda pikemat aega).

• kriteeriumid patsientide kaasamiseks ja väljajätmiseks. Selles näites ei anna uuring usaldusväärseid tulemusi, kui subjektid on normaalse vererõhuga inimesed. Teiselt poolt, kaasa arvatud arteriaalse hüpertensiooniga patsientide uuringutes, peaksid teadlased tagama, et patsiendil on umbes sama vererõhk. See ei tohiks hõlmata pahaloomuliste (vastunäidustatud ravimiteta) hüpertensiooniga inimestele, terapeutiliselt muutunud ainevahetus (maksapuudulikkus) ja eritumine (neerupuudulikkus) inimestel. Seega peaks uuringuprotokoll sisaldama täpsed kriteeriumid, mille alusel patsiendid valitakse, kuid uuringu jaoks valitud populatsioon peab vastama patsientide populatsioonile, mille jaoks on kavandatud hüpoteetiline ravim X.

• Efektiivsuse hindamine. Uurija peab valima ravimi efektiivsuse näitajad (haiguse tulemuste kriteeriumid - "lõpp-punktid"). Selles näites peaks ta täpselt selgitama, kuidas hüpotensiivset toimet hinnatakse - ühe vererõhu mõõtmise abil; arvutades vererõhu keskmist päevast väärtust; või ravi efektiivsust hinnatakse mõju tõttu patsiendi elukvaliteedile või ravimi võimele vältida arteriaalse hüpertensiooni komplikatsioonide tekkimist.

• ohutuse hindamine. Protokoll peaks sisaldama kõrvaltoimete tuvastamiseks kasutatavaid kliinilisi ja laboratoorseid meetodeid ning nende parandamise meetodeid.

• Andmete statistilise töötlemise protseduur. Protokolli see osa koostatakse koostöös meditsiinistatistika spetsialistidega.

Protokolli ettevalmistamine, selle läbivaatamine, uurimistöö andmete registreerimise vormide loomine.

Uuringuprotokolli esitamine riigi kontrolli- ja eetikakomiteele.

Andmete analüüs.

Järelduste sõnastamine ja uurimistulemuste avaldamine.

Kliiniliste uuringute läbiviimine

Kliiniliste uuringute tulemuste usaldusväärsus sõltub täielikult nende kavandamise, rakendamise ja analüüsi põhjalikkusest. Igaüks

Kliiniline uuring tuleks läbi viia vastavalt rangelt määratletud plaanile (uuringuprotokoll), mis on kõigile meditsiinikeskustele identsed.

Uuringuprotokoll on peamine uurimistöö dokument, milles "kirjeldatakse uuringu eesmärke, metoodikat, statistilisi aspekte ja korraldust." Protokolli kaalumisel väljastatakse luba uuringu läbiviimiseks. Uuringu läbiviimise sisekontroll (seire) ja välis (auditi) kontrollib peamiselt teadlaste tegevuse vastavust protokollis kirjeldatud menetlusele.

Patsientide kaasamine uuringusse, mis viidi läbi täiesti vabatahtlikult. Kaasamise eeltingimus on patsiendi tutvumine võimalike riskide ja eelistega, mida ta saab uuringust osalemisel, samuti informeeritud nõusoleku allkirjastamine. ICH üldiste tariifsete soodustuste kava eeskirjad ei võimalda kasutada materiaalseid stiimuleid, et meelitada patsiente uuringusse osalema (erand tehakse tervetele vabatahtlikele, kes osalevad ravimite farmakokineetika või bioekvivalentsuse uurimisel). Patsient peab vastama kaasamise / välistamise kriteeriumidele.

Kaasamise kriteeriumid peaksid selgelt määratlema uuritavat elanikkonda.

Väljajätmise kriteeriumid määravad kindlaks need patsiendid, kellel on suurenenud kõrvaltoimete tekkimise oht (nt bronhiaalastma põdevatel patsientidel uute β-blokaatorite, peptiliste haavandtõvete - uute MSPVA-de määramisel).

Tavaliselt ei saa lubada osalemist rasedate naiste uuringutes rinnaga toitvatel patsientidel, kellel võib uurida ravimi farmakokineetikat, alkoholismi või narkomaaniaga patsiente. Ei ole vastuvõetav, et uuringusse kaasataks töövõimetu patsiendid ilma usaldusisikute, sõjaväelaste, vangide, allergiaga inimestele uuringuravimi või patsientidega, kes osalevad samaaegselt teises uuringus. Patsiendil on õigus lõpetada oma osalemine uuringus igal ajal, selgitamata põhjuseid.

Alaealiste patsientide kliinilisi uuringuid tehakse ainult juhtudel, kui uuritav ravim on ette nähtud üksnes lapseea haiguste raviks või on uuringud vaja, et saada teavet ravimi optimaalse annuse kohta lastel. Selle ravimi uuringu tulemused täiskasvanutele on laste uuringute planeerimise aluseks. Ravimite farmakokineetiliste parameetrite uurimisel tuleb meeles pidada, et nende kasvu korral muutuvad lapse keha funktsionaalsed parameetrid kiiresti.

Teatud probleemid on seotud ravimite toime uurimisega eakatel patsientidel, kaasnevate haiguste tõttu, mis vajavad farmakoteraapiat. Sellisel juhul võib tekkida ravimi koostoime. Tuleb meeles pidada, et vanurite kõrvaltoimed võivad esineda varem ja väiksemate annuste kasutamisel kui keskmise vanusega patsientidel (näiteks ainult pärast seda, kui laialdaselt kasutati bensoksprofeniini mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, leiti, et see on toksiline eakatele patsientidele keskmise vanusega inimestele suhteliselt ohutute annuste puhul )

Kliinilised uuringud võivad olla erineva kujundusega. Uuringud, mille käigus saavad kõik patsiendid sama ravi, on praeguseks raskesti kasutatavad saadud tulemuste vähese tõendusmaterjali tõttu. Kõige sagedasem paralleelrühmade võrdlev uuring ("sekkumisrühm" ja "kontrollrühm"). Platseeboga (platseebo-kontrollitud uuring) või mõne muu aktiivse ravimiga võib toimida kontroll. Platseebo kasutamine võimaldab eristada ravimi tegelikku farmakodünaamilist ja sümptomaatilist toimet, eristada ravimite mõju spontaansele remissioonile haiguse käigus ja välistegurite mõjule ravimite annus). Võrdluskonstruktsioonide uuringud nõuavad randomiseerimist - testitavad ja kontrollrühmad pistetavad juhuslikult, et luua sarnased esialgsed tingimused ja minimeerida patsiendi valikul süstemaatilist viga ja kõrvalekaldeid. Uuringu ülesehituses kajastatakse randomiseerimisprotsessi, ravi kestust, raviperioodide jada ja katse lõpetamise kriteeriume. Uuringu "pimedus" probleem on tihedalt seotud randomiseerimise probleemiga. Pimedate meetodite eesmärk on kõrvaldada saadud tulemustest arsti, uurija või patsiendi mõju (teadlik või juhuslik). Ideaalne test, kasutades topeltpimedat meetodit, kui patsient ja arst ei tea, millist ravi patsient saab.

Uurija võib saada teavet patsiendi ravimi tüüpide kohta (see võib osutuda vajalikuks tõsiste kõrvaltoimete ilmnemisel), kuid sel juhul tuleb uuringust välja jätta patsient.

Individuaalne registreerimiskaart

Individuaalse registreerimiskaardi all mõistetakse "trükitud, optilisi või elektroonilisi dokumente, mis on loodud kogu uuringu iga teema jaoks vajaliku teabe registreerimiseks." KFM toimib teadurina ja uurija sponsorina. Individuaalsete registreerimiskaardite põhjal luuakse andmebaas tulemuste statistilise töötlemise läbiviimiseks.

Kõrvaltoimete registreerimine

Viidi läbi uuringu kõigil etappidel. Ebasoodsate sündmuste seireprotokollid tuleks kirjeldada protokollides I-III. Samal ajal registreeritakse kõik ravimi terviseseisundi või objektiivsete näitajate muutused, mis ilmnesid ravimi võtmise ajal ja pärast ravi lõppu, isegi kui seos selle nähtuse ja ravimi vahel on rohkem kui kahtlane.

Kliiniliste uuringute etapp

Tootja ja avalikkus on huvitatud asjaolust, et uue ravimi registreerimisele eelnenud uuringute käigus tuleks saada kõige täpsem ja täielikum teave kliinilise farmakoloogia kohta, ravimi tõhusus ja uue ravimi ohutus. Registreerimistoimiku koostamine on võimatu, vastamata neile küsimustele. Uue ravimi kogu uurimistsükkel ületab tavaliselt 10 aastat (joonis 9-1). Seoses sellega ei ole üllatav, et uute ravimite väljatöötamine jääb vaid suurtele farmaatsiaettevõtetele ja uurimisprojekti kogumaksumus ületab 500 miljonit dollarit.

Joon. 9-1. Uue ravimi väljatöötamiseks ja rakendamiseks kuluv aeg.

Uue ravimi kliinilised uuringud on nende arengu pikkade ja raskete protsesside viimane etapp. Uimastite kliinilised uuringud enne meditsiiniliseks kasutamiseks antud ametlikku luba teostatakse neljas etapis, mida nimetatakse tavaliselt "kliiniliste uuringute faasideks" (tabel 9-1).

Tabel 9-1. Uimastite kliiniliste uuringute etapp

I etapp - kliiniliste uuringute algusjärk, uurimuslik ja eriti hoolikalt kontrollitud. Tavaliselt tehakse I faasi kliinilisi uuringuid tervete meessoost vabatahtlikega (18-45-aastased), kuid suure tõenäosusega toksilisusega ravimite (nt vähivastased ravimid, retroviirusevastased ravimid) uurimisel võib patsientidel anda loa. I faasi eesmärk on saada teavet maksimaalse ohutu annuse kohta. Uuritavat ühendit manustatakse väikestes annustes järk-järgult, kuni ilmnevad toksilisest toimest tingituna paralleelselt, määratakse ravimi või selle aktiivsete metaboliitide kontsentratsioon vereplasmas, jälgitakse nendega seotud kliinilisi ja laboratoorselt andmeid soovimatute ravivastuste tuvastamiseks. Esialgne toksiline annus määratakse prekliinilistes uuringutes, inimestel on see 1/10 katset. Esimese faasi kliinilised uuringud viiakse läbi spetsiaalsetes kliinikes, mis on varustatud hädaabivahenditega.

Teine etapp on oluline, sest saadud teave määrab uue ravimi uurimistöö teostatavuse. Eesmärgiks on tõendada ravimite kliinilist efektiivsust ja ohutust, kui neid testitakse patsientide täpselt määratletud kontingentidena, et määrata optimaalne annustamisskeem. Võrdle uuritud ravimi efektiivsust ja ohutust viite ja platseeboga. Testid

II etapp tähendab planeeritud disaini olemasolu, selgeid kriteeriume lisamise / tõrjumise, juhusliku valimise, pimestamise, järelmeetmete võtmise kohta. Tavaliselt kestab see etapp umbes 2 aastat.

III faas - kui ravim oli II faasis efektiivne ja ohutu, uuritakse seda III faasis. III faasi kliinilised uuringud - kontrollitud multi-kesksed uuringud (uuringud, mis viidi läbi ühe protokolli alusel rohkem kui ühes uurimiskeskuses), mille eesmärk on määrata kindlaks ravimite ohutus ja tõhusus tingimustes, mis on lähedased nendele, kus neid kasutatakse, kui need on meditsiiniliseks kasutamiseks lubatud. Saadud teave selgitab ravimi efektiivsust patsientidel, võttes arvesse kaasnevaid haigusi, demograafilisi näitajaid ja annustamisskeeme. Tavaliselt on uuringud võrreldes olemasoleva standardteraapiaga võrreldavad. Selle etapi lõpuleviimise ja registreerimise järel omandab farmakoloogiline vahend ravimi staatuse (järjestikuste ekspertide ja halduskohtumenetluste protsess), sisenedes Vene Föderatsiooni registrisse ja talle registreerimisnumbri.

Geneerilised ravimid lastakse ringlusse pärast esialgse preparaadi patendikaitse kehtivusaja lõppu vähenenud koguse ja bioekvivalentsuse andmete registreerimistoimiku hindamise põhjal.

Konkurents uute ravimitega nõuab uurimist jätkamist pärast registreerimist, et kinnitada ravimi efektiivsust ja selle koha farmakoteraapias.

IV etapp (turustamisjärgsed uuringud). Kliinilise uuringu IV faas viiakse läbi pärast ravimi heakskiitmist konkreetse näidustuse kliiniliseks kasutamiseks. Neljanda faasi eesmärk on selgitada ravimite mõju eripära, hinnata selle tõhusust ja ohutust paljudele patsientidele. Laiendatud registreerimisele järgnevaid kliinilisi uuringuid iseloomustab uue ravimi laialdane kasutamine meditsiinipraktikas. Nende eesmärk on tuvastada varem tundmatud, eriti haruldasi kõrvaltoimeid, samuti ravimite koostoimete juhtumeid suurtes ja heterogeensete patsientide populatsioonides, ravimi pikaajalise toime mõju elulemusele (suremuse vähenemine või tõus). Saadud andmed võivad olla aluseks ravimi meditsiinilise kasutamise juhistele vastavate muudatuste tegemisel. Hoolimata märkimisväärsetest kuludest ja rangest tulemuslikkuse hindamisest, on ainult 1

iga 10 uut registreeritud uimasti omab uimastiturul juhtivat positsiooni, tuues tootjale märkimisväärset kasumit. Teised 8 uut registreeritud uimasti katavad ligikaudu nende loomisega seotud kulud ja 10 teist uimastit põhjustab tootja kahju ja / või lõpetatakse.

1990. aastate alguses välja pakutud tõenduspõhise meditsiini või tõenduspõhise meditsiini mõiste tähendab kliiniliste uuringute parimaid tulemusi, mis annavad kindlat, täpset ja mõistlikku kasutamist teatud patsiendi valimiseks. Selline lähenemine võimaldab meil vähendada meditsiiniliste vigade arvu, hõlbustada praktikute otsustusprotsessi, raviasutuste ja advokaatide haldamist ning vähendada tervishoiuteenuste kulusid. Tõenditel põhineva meditsiini mõiste käsitleb randomiseeritud kliiniliste uuringute andmete õige ekstrapoleerimise meetodeid konkreetse patsiendi raviga seotud praktiliste probleemide lahendamiseks. Samal ajal on tõenduspõhine meditsiin otsuste tegemise kontseptsioon või meetod, ei tee teeselt, et tema järeldused määravad täielikult ravimite valiku ja muud meditsiinilise töö aspektid.

Tõenduspõhises meditsiinis käsitletakse olulisi küsimusi.

• Kas võite usaldada kliinilise uuringu tulemusi?

• Millised on need tulemused, kui olulised nad on?

• Kas neid tulemusi saab otsustada teatud patsientide ravimisel?

Tõendite tase (klassid)

Kombineeritud mehhanism, mis võimaldab spetsialisti hinnata iga kliinilise uuringu kvaliteeti ja saadud andmete usaldusväärsus, on hindamissüsteem 1990. aastate alguses välja pakutud kliiniliste uuringute hindamiseks. Tavaliselt eristatakse 3 kuni 7 tõendusjõu taset, samal ajal kui järjenumbri tase tõuseb, kliinilise uuringu kvaliteet väheneb ja tulemused tunduvad olevat vähem usaldusväärsed või ainult soovituslikud. Erinevate tasandite uuringute soovitused on tavaliselt tähistatud ladina tähega A, B, C, D.

I tase (A) - hästi kavandatud, suured randomiseeritud, topeltpimedad, platseebo-kontrollitud uuringud. Samasuguse tõendusmaterjali puhul on saadud saadud andmed tavaline

Mitmete randomiseeritud kontrollitud uuringute metaanalüüsi tulemusena.

II tase (B) - väikesed randomiseeritud ja kontrollitud uuringud (kui statistiliselt õigeid tulemusi ei saada uuringu kaasatud patsientide väikese arvu tõttu).

III tase (C) - juhtumikontrolli uuringud või kohordiuuringud (mõnikord nimetatakse II tasemeks).

IV tase (D) - ekspertrühmade aruannetes sisalduv teave või spetsialistide üksmeel (mõnikord viidatud kui III tasand).

"Lõpp-punktid" kliinilistes uuringutes

Kliiniliste uuringute tulemuste põhjal võib uue ravimi efektiivsuse hindamiseks kasutada primaarseid, sekundaarseid ja tertsiaarseid "tulemusnäitajaid". Neid põhinäitajaid hinnatakse kontrollitud võrdlusuuringutes ravi tulemuste kohta vähemalt kahes rühmas: põhirühm (patsiendid saavad uue ravimeetodi või uue ravimi) ja võrdlusrühma (patsiendid ei saa uuritud ravimit ega võtavad hästi tuntud võrdlusravimit). Näiteks, kui uuritakse KSH ravi ja ennetamise efektiivsust, eristatakse järgmisi "lõpp-punkte".

• Esmane - peamised näitajad, mis on seotud võimalusega suurendada patsiendi eluiga. Kliinilistes uuringutes hõlmavad need üldist suremust, südame-veresoonkonna haiguste, eriti müokardi infarkti ja insuldi suremust.

• Sekundaarsed näitajad kajastavad elukvaliteedi paranemist kas haiguse esinemissageduse vähenemise või haiguse sümptomite leevendamise (näiteks insultide sageduse vähenemise, füüsilise taluvuse suurenemise tõttu).

• Tertsiaarseisund - haiguse vältimise võimalusega seotud näitajad (näiteks pärgarterihaigusega patsientidel - vererõhu stabiliseerumine, glükoosi normaliseerumine veres, üldkolesterooli kontsentratsiooni langus, LDL jne).

Metaanalüüs on mitmete kontrollitud uuringute tulemuste otsimise, hindamise ja ühendamise meetod. Metaanalüüsi tulemusena on võimalik kindlaks teha ravi positiivsed või soovimatud mõjud, mida ei saa individuaalsetes kliinilistes uuringutes kindlaks teha. On vajalik, et metaanalüüsis sisalduvad uuringud oleksid hoolikalt randomiseeritud, nende tulemused avaldatakse koos üksikasjaliku uuringuprotokolliga, mis näitab valikukriteeriume

ja hindamine, lõpp-punktide valik. Näiteks kahes metaanalüüsis tuvastati lidokaiini positiivne mõju arütmia korral müokardi infarktiga patsientidel ja ühel juhul surmajuhtumite arvu suurenemine, mis on selle ravimi mõju hindamisel kõige olulisem näitaja. 65 randomiseeritud kliinilise uuringu metaanalüüsi põhjal määrati ligikaudu 60 000 patsiendi jaoks vähese aspiriini annuse määramise teostatavus suremuse vähendamiseks ja südame-veresoonkonna tüsistuste arenguks kõrge riskiga patsientidel.

Tõenditel põhineva meditsiini väärtus kliinilises praktikas

Praegu kasutatakse tõenditepõhise meditsiini mõistet laialdaselt, et otsustada ravimite valikut teatud kliinilistes olukordades. Kliinilise praktika tänapäevased suunised, mis pakuvad neid või muid soovitusi, annavad neile tõendeid. Samuti on olemas rahvusvaheline Cochrane'i algatus (Cochrani raamatukogu), mis ühendab ja süstematiseerib kogu selles valdkonnas kogutud teavet. Ravimi valimisel kasutatakse koos ravimpreparaadi soovitustega rahvusvahelisi või riiklikke kliinilise tava suuniseid, st süsteemselt välja töötatud dokumente, mille eesmärk on aidata praktikul, advokaadil ja patsiendil teatud kliinilistes olukordades otsuseid teha. Ühendkuningriigis läbiviidud uuringud on aga näidanud, et üldarstid ei soovi oma töös alati riiklikke soovitusi rakendada. Lisaks kritiseeritakse selge soovituste süsteemi loomist eksperdid, kes usuvad, et nende kasutamine piirab kliinilise mõtlemise vabadust. Teiselt poolt stimuleeris selliste suuniste kasutamine rutiinsete ja ebapiisavalt efektiivsete diagnoosimis- ja ravimeetodite loobumist ning lõpuks suurendas patsientide arstiabi taset.

Kokkuvõtteks tuleb märkida, et tänapäevaste kliiniliste uuringute tulemusi ei saa lugeda lõplikeks ja täiesti usaldusväärseteks. On ilmne, et uute ravimite uurimisel on tekkinud ja hakkab tekkima evolutsiooniline hüppeline tõus, mille tulemuseks on põhimõtteliselt uued kliinilised ja farmakoloogilised ideed ning seega ka uued metoodilised lähenemisviisid kliinilistes uuringutes ravimite uurimiseks.