B-hepatiidi replikatsioonifaas

Share Tweet Pin it

Viiruse hepatiidi korral eristatakse viiruse arengufaase: replikatsiooni, integratsiooni. Aktiivsusaste: minimaalne, kerge, mõõdukas, raske. Staadiumid (põhinevad fibroosi astmel ja maksatsirroosi tekkimisel): O - pole fibroosi; I - kerge fibroos; II - mõõdukas fibroos; III - raske fibroos; IV - tsirroos.

Viiruse kroonilise hepatiidi korral on vaja kindlaks teha viiruse arengu faas (replikatsioon, integratsioon). Tõmbe aktiivsuse olemasolu määrab haiguse progressiooni ja raske prognoosi ning näitab viirusevastaste ravimite ravi. Praegu kõige enam uuritud etapi B-hepatiidi viiruse veres loetletud Dane osakesed varases faasis nakkuse tungida läbi membraani hepatotsüütide HBV DNA transporditakse tuumas hepatotsüütilises kus osales viiruse DNA polümeraasi töötab aeganõudev DNA HBV, samuti kodeeritud ning sünteesiti kõik viiruse alamkomponendid (HBcAg, HBeAg, HBsAg), millele järgneb kogu virioni kokkupanemine. HBsAg-iga koos replikatsioonifaasiga tsirkuleeritakse seerumis ka HBeAg, HBsAv, IgM ja HBV polümeraasi DNA, mida tunnustatakse HBV replikatsioonifaasi seerummarkeritega. HBV DNA ja HBcAg tuvastatakse maksas koes. Selles faasis on võimalik HBV eliminatsioon, nii spontaanne kui ka kemoterapeutiliste viirusevastaste ainete ja interferooni kasutamine. Replikatsioonifaasi seerumi markerite esinemine korreleerub aktiivsusega, kuid mitte maksaprotsessi tõsidusega.

DNA-HBV replikatsiooni keerukas muster viib äsja sünteesitud DNA ahelate vigade tekkimiseni, mille tagajärjel ilmnevad viiruse mutantsed vormid, mille replikatsioonis DNA ja HBeAv esinevad vereseerumis ja HBeAg ei tuvastata. Mutantse HBV-ga seotud krooniline maksahaigus on raske ja seda ei saa interferooniga ravida. HBV nakkuse järgnevatel etappidel integreeritakse hepatotsüütide DNA-ga viiruse DNA-fragment, millele järgneb peamiselt HBsAg kodeerimine ja süntees koos hepatotsüütide DNA polümeraasiga. Replikatsioonifaasi üleminekut integreeritavale näitab HBeAg serokonversioon HBeAv-le, HBV DNA seerumi kadumine, DNA polümeraas ja HBcAg maksa koes. HBV genoomi integreerumist hepatotsüütide genoomiga kaasneb kliinilise ja histoloogilise taandarengu ilmnemine kuni kroonilise asümptomaatilise HBsAg-veo moodustumiseni koos maksa koes minimaalsete muutustega.
Siiski saab viiruse DNA integreerida mitte ainult maksarakkudesse, vaid ka pankrease ja süljenäärmete, naha, neerude rakkudesse. Selliste patsientide puhul muutub võimatuks HBsAg kandja seisundi kõrvaldamine, sest HBV DNA sisestamine rakulistesse geenidesse viib viiruslike antigeenide sünteesi.

Maksa protsessi aktiivsuse määr on hinnatud histoloogilise uurimise ning kliiniliste ja biokeemiliste andmete alusel, mis enamikul juhtudel korreleeruvad üksteisega. Seal on minimaalsed, kerged, mõõdukad ja rasked tegevused. Pediaatrilises praktikas piirdub aktiivsuse hindamine tavaliselt kliiniliste ja laboratoorsete kriteeriumidega.
Kroonilise hepatiidi faasid peegeldavad selle arengu dünaamikat, nende määramine on oluline ravi taktika valimisel ja haiguse prognoosi kindlaksmääramisel. Astmeid kontrollitakse histoloogilise uuringu alusel, hinnates fibroosi esinemissagedust ja tsirroosi tekkimist. Kroonilise hepatiidi korral moodustatakse portaaltraktides ja selle ümbruses fibrous koe, tavaliselt koos periporaalse mitte-põletikuvastase protsessi nähtudega. Perihepatotsellulaarne fibroos võib põhjustada nn hepatotsüütide rosettide moodustumist. Sammekreos laieneb külgnevatele portaalteedele ja põhjustab sadama-portaali septa moodustumist. Fibrous septa laienevad erinevatest kaugustest portaaltraktidest kuni maksa jaotuseni ja jõuavad tsentraalsete maksaensüümide veeni. Need portaal-keskne septa on sageli signaal aktiivsest protsessist lobules ja nende kokkuvarisemine, mis on tingitud nekroosi sildumisest; nad mängivad tsirroosi tekkimisel suuremat rolli kui sadamaportal.

Tsirroos on kroonilise hepatiidi lõplik ja pöördumatu staadium. Seda iseloomustab parenhüümsete sõlmede olemasolu, mida ümbritseb kiuline septa. See põhjustab muutusi maksa arhitektoonikates ja vereringe funktsionaalset halvenemist portuaalse rõhu suurenemisega. Maksa biopsia tulemuste põhjal tsirroosi diagnoosimine ei ole alati kudede kogumise vigade tõttu võimalik.

Vastavalt uuele klassifikatsioonile eristatakse selliseid maksafibroosi ja tsirroosi astmeid, mis peaksid kajastuma diagnoosimisel: O - pole fibroosi; I - kerge fibroos; II - mõõdukas fibroos; III - raske fibroos; IV - tsirroos.

ELISA-ga viiruse hepatiit B abil

veres määratakse:

1. HBs Ag - pinnaantigeen;

2. HBe Ag - antigeen, mis viitab viiruse replikatsioonile

3. HBc Ag-core antigeen ("lehm");

4. anti-HB-d - antikehad pinnaantigeenidele;

5. anti-HBc-lehma antigeeni antikehad;

Viiruse hepatiit Delta D on iseloomustatud IgM-klassi anti-HDV (D-viiruse antikehade) patsientide veres, HBs Ag, mis on D-viiruse membraan ja teised HBV markerid, sisalduva veres. HCV-s anti-HCV IgM, G ja HCV RNA tsirkuleerivad veres, viiruse replikatsiooni näitaja.

Histiotsüütilise aktiivsuse indeks (Knodel R., 1981). Morfoloogilised muutused maksas

Portaaltrakti põletikuline infiltratsioon:

+ nõrk (vähem kui 1/3) 1

+ mõõdukas (1/3 - 2/3) 3

+ hääldatakse (rohkem kui 2/3) 4

Hepatotsüütide nekroos (parenhüümi hävitamine põletikulise infiltratsiooni teel)

Knodeli indeksi põhjal, milles võetakse arvesse loetletud 3 komponenti, on minimaalse aktiivsusega krooniline hepatiit 1-3 punkti ja väike (kerge) aktiivsus - 4-8 punkti; mõõduka aktiivsusega - 9-12 punkti; raske hepatiit (kõrge aktiivsus) - 13-18 punkti. Maksafunktsiooni morfoloogilised muutused tuvastatakse punktsioonibiopsiast ja HBsAg nn "tervedest" kandjatest. Seetõttu on HBsAg vedu 6 kuud või kauem võrdne kroonilise hepatiidiga.

Kroonilise viirusliku hepatiidi puhul on oluline kindlaks määrata faas: viiruse replikatsiooni esinemine või puudumine. Replikatsiooni indikaatoriks on HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA tuvastamine PCR-meetodil. HBV korral on HBeAg tuvastamine ka replikatsiooni indikaator, kuid seda on harva tuvastatud.

Hepatiit B viiruse elutalitluses eristatakse kahte faasi:

Replikatsioonifaas

Integreerimisetapp

Replikatsioonifaasis esineb viiruse paljunemine (paljunemine) koos põletikulise protsessi aktiivsusega erineva raskusega maksas, HBeAg-positiivne.

Integreerimisfaasis integreeritakse hepatotsüütide genoomi (DNA) B-hepatiidi viiruse fragment, mis kannab HBsAg-geeni, mille moodustumine on valdavalt HBsAg. Samal ajal peatub viiruse replikatsioon, kuid hepatotsüütide geneetiline aparaat jätkab suure hulga HBsAg-de sünteesimist. Samal ajal langeb põletiku aktiivsus, haiguse remissioonifaas algab (mitteaktiivne faas) või minimaalse aktiivsuse periood HBeAg on negatiivne.

B-hepatiidi replikatsioonifaasi markerid:

1. Vere HBeAg, HBcAbIgM, viiruse DNA tuvastamine kontsentratsioonis> 200 ng / L.

2. HBcAg ja HBV tuvastamine DNA-s hepatotsüütides.

Integratsioonifaasi seroloogilised markerid:

1. Ainult HBsAg või kombineeritud HBcAbIgG sisaldus veres

2. Viiruse DNA polümeraasi puudumine DNA viiruses.

3. HBeAg seondumine HBeAb-ga (s.t HBeAg kadumine verest ja HBeAb välimus)

HEPATIITI VIRUSE V. INFEKTSIOONI TULEMUSED V.

Krooniline viirushepatiidi replikatsioonifaas

ELISA-ga viiruse hepatiit B abil

1. HBs Ag - pinnaantigeen;

2. HBe Ag - antigeen, mis viitab viiruse replikatsioonile

3. HBc Ag-core antigeen ("lehm");

4. anti-HB-d - antikehad pinnaantigeenidele;

5. anti-HBc-lehma antigeeni antikehad;

Viiruse hepatiit Delta D on iseloomustatud IgM-klassi anti-HDV (D-viiruse antikehade) patsientide veres, HBs Ag, mis on D-viiruse membraan ja teised HBV markerid, sisalduva veres. HCV-s anti-HCV IgM, G ja HCV RNA tsirkuleerivad veres, viiruse replikatsiooni näitaja.

Histiotsüütilise aktiivsuse indeks (Knodel R. 1981). Morfoloogilised muutused maksas

Portaaltrakti põletikuline infiltratsioon:

+ nõrk (vähem kui 1/3) 1

+ mõõdukas (1/3 - 2/3) 3

+ hääldatakse (rohkem kui 2/3) 4

Hepatotsüütide nekroos (parenhüümi hävitamine põletikulise infiltratsiooni teel)

Knodeli indeksi põhjal, milles võetakse arvesse loetletud 3 komponenti, on minimaalse aktiivsusega krooniline hepatiit 1-3 punkti ja väike (kerge) aktiivsus - 4-8 punkti; mõõduka aktiivsusega - 9-12 punkti; raske hepatiit (kõrge aktiivsus) - 13-18 punkti. Maksafunktsiooni morfoloogilised muutused tuvastatakse punktsioonibiopsiast ja HBsAg nn "tervedest" kandjatest. Seetõttu on HBsAg vedu 6 kuud või kauem võrdne kroonilise hepatiidiga.

Kroonilise viirusliku hepatiidi puhul on oluline kindlaks määrata faas: viiruse replikatsiooni esinemine või puudumine. Replikatsiooni indikaatoriks on HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA tuvastamine PCR-meetodil. HBV korral on HBeAg tuvastamine ka replikatsiooni indikaator, kuid seda on harva tuvastatud.

Hepatiit B viiruse elutalitluses eristatakse kahte faasi:

Replikatsioonifaasis esineb viiruse paljunemine (paljunemine) koos põletikulise protsessi aktiivsusega erineva raskusega maksas, HBeAg-positiivne.

Integreerimisfaasis on B-hepatiidi viiruse fragment, mis kannab HBsAg geeni hepatotsüütide genoomi (DNA), integreerimine (sisestamine), millele järgneb peamiselt HBsAg moodustumine. Samal ajal peatub viiruse replikatsioon, kuid hepatotsüütide geneetiline aparaat jätkab suure hulga HBsAg-de sünteesimist. Samal ajal langeb põletiku aktiivsus, haiguse remissioonifaas algab (mitteaktiivne faas) või minimaalse aktiivsuse periood HBeAg on negatiivne.

B-hepatiidi replikatsioonifaasi markerid:

1. Vere HBeAg, HBcAbIgM, viiruse DNA tuvastamine kontsentratsioonil 200 ng / l.

2. HBcAg ja HBV tuvastamine DNA-s hepatotsüütides.

Integratsioonifaasi seroloogilised markerid:

1. Ainult HBsAg või kombineeritud HBcAbIgG sisaldus veres

2. Viiruse DNA polümeraasi puudumine DNA viiruses.

3. HBeAg seondumine HBeAb-ga (s.t HBeAg kadumine verest ja HBeAb välimus)

HEPATIITI VIRUSE V. INFEKTSIOONI TULEMUSED V.

KRONNAVIRAALNE HEPATIIT

Krooniline hepatiit (CG) on haiguse iseseisev vorm, mille maksimaalne higistamatus põletikuline protsess ületab 6 kuud. Praegu on teada, et CG-il on valdavalt viiruslik etioloogia. Samal ajal kuulub kroonilise infektsiooni kujunemise juhtiv tähtsus reeglina kestva kroonilise hepatiit B, C ja D kergesti voolavate kõhukinnisuse, antikesiaalsete, subkliiniliste ja mittespetsiifiliste ägedate vormide hulka. Eelistada kroonilise C-hepatiidi alkoholismi, narkosõltuvuse, teatud ravimite kuritarvitamist, alatoitumist. Mõnel juhul esineb äge viirushepatiit algusest peale kroonilist.

Krooniline viirushepatiit (CVH) klassifitseeritakse järgmiselt:

- krooniline viirushepatiit B, C, D, segatüüpi hepatiit;

- krooniline viiruslik hepatiit ei ole tõestatud (täpsustamata etioloogia);

nakkusprotsessi faas:

- kontrollitud HVG: A - replikatsiooni faas ja integratsiooni B - faas;

- kontrollimata CVH: A - äge faasi ja B - remissiooni faas;

vastavalt põletikulise protsessi aktiivsusele maksas:

patoloogiliste muutuste staadiumis:

- kerge periporaalse fibroosiga;

- mõõduka fibroosiga ja portoportilise septaga; •

- maksa tsirroosiga (raskusastmed määratakse portaalhüpertensiooni ja maksapuudulikkuse raskusastme järgi);

vastavalt maksa düsfunktsiooni määrale:

- väikese rikkumisega;

- mõõduka kahjustusega;

- olulise rikkumisega.

Peamise diagnoosiga segu hepatiit tuvastatakse kahe või enama viiruse samaaegse replikatsiooni esinemisel. Vastasel juhul (ühe viiruse replikatsioonifaas ja teise etapi integratsioonifaas) on üks peavalu diagnoosimisel näidustatud üks tüüpi hepatiit, teine ​​- samaaegselt. Kui viiruse replikatsiooni käigus ei ole võimalik kindlaks teha mono- või segatüüpi infektsiooni, diagnoositakse hepatiidi segu diagnoos.

Replikatsiooni faasis mõjutavad viiruse aktiivset produktsiooni hepatotsüütides integratsiooni faasis - viiruse sisestamine hepatotsüütide genoomi ilma patogeeni aktiivse reproduktsioonita. HBeAg, selle puudumisel (madal

replikatsiooni aktiivsus, mutantsed tüved) - HBV DNA tuvastamine PCR abil veres. HBsAg kontsentratsiooni (üle 100 ng / ml) ja / või HBc-vastase IgM-i esinemise kõrge tase omab kindlat väärtust viiruse replikatsiooni hindamisel.

HCV replikatsioon PCR-i ja / või HCV-vastase IgM-i ja ka kaudselt kogu struktuursete ja mittestrukturaalsete antikehade spektri vahel immunoblottimise käigus on tõestanud HCV replikatsiooni. Tuleb märkida, et HS-is, erinevalt HB-st, ei registreerita integreerivaid vorme, kuna viirus ei integreerita nakatunud hepatotsüütide genoomi.

D-hepatiidi replikatsioonifaas peegeldab PCR-i abil HDV RNA-d või kaudselt anti-HDV IgM-i, HDAg-i olemasolu.

Aktiivsuse tase ja patoloogilise protsessi staadium määratakse kindlaks maksa biopsia proovide morfoloogilise uurimise teel. Ebanormaalse maksafunktsiooni taseme hindamiseks kasutage järgmisi peamist kliinilist ja laboratoorset parameetrit.

Kui maksahaiguseta CVH-i puhul puuduvad kaebused ja kliinilised sündroomid, on protrombiini ja albumiini-gamma globuliini suhte näitajad füsioloogilistes kõikumustes (vastavalt vastavalt 80% ja 3,0). Tavaliselt diagnoositakse CVH viirusliku hepatiidi spetsiifiliste markerite ja morfoloogiliste muutuste tuvastamisel veres, kus on võimalik kerge tsütolüütiline sündroom või isegi selle puudumine.

Suhe CVH'ga vähe maksafunktsiooni iseloomustab perioodiline väikese raskuse õiges hypochondrium, jõuetus, vähene hemorraagilise sündroomi, vähenes protrombiini indeksi ja albumiiniga gammaglobulinovogo koefitsiendi võrra, kuni 60% ja 2,5.

CVH'ga Mõõduka maksakahjustuse iseloomustab astenovegetativnogo sündroom konstantse kaaluni õiges hypochondrium, esimesteks sümptomiteks hemorraagilise sündroomi (veritsevad igemed, mööduv ninna verejooksu, kerged verevalumid), vähenes protrombiini index kuni 50% ja albumiiniga gammaglobulinovogo koefitsient 2, kliiniliste ägenemiste koos ALATi kohustusliku tõusuga vähemalt kaks

CVH'ga märkimisväärse düsfunktsiooniga maksas iseloomustab raskekujuline hemorraagilise sündroomid ja astenovegetative võimalikud kliinilised nähud portaalhüpertensioonist hepaatilise entsefalopaatia, vähenes protrombiini indeks alla 50% ja albumiiniga gammaglobulinovogo määr alla 2.

Võimalikud diagnoosid:

- "Krooniline B-hepatiit (HBsAg +), replikatsioonifaas (HBeAg +), mõõdukalt väljendunud aktiivsus, kerge periporaalse fibroosi staadium koos vähese maksafunktsiooni kahjustusega";

- "Krooniline C-hepatiit (anti-NSO +), mitte replikatsioon (HCV-RNA), nõrgestavalt avaldunud aktiivsuse tase, subcompensatsioonilise tsirroosi staadium koos olulise maksafunktsiooni häirega;

- "Krooniline segatüüpi hepatiit B (HBsAg +) ja C (anti-NSC +), replikatsioonifaas (HBeAg +, HCV + RNA), mõõduka maksakahjustusega mõõduka fibroosi aktiivsusaste, staadium";

- "Krooniline kontrollimata viiruslik hepatiit, äge faas, minimaalne aktiivsus, ilma fibroosita ja ebanormaalne maksafunktsioon".

Tuleb meeles pidada, et sõltuvalt valdavast patogeneetilistest mehhanismidest on CVH erinevad variandid. See on eriti oluline, kui arvestada ravistrateegia valikul. Kõige sagedamini CVH'ga voolab ülekaal tsitoliti-selts sündroom (olulisim mürgistusest sündroom, suurenenud ALT aktiivsus, vähenedes protrombiini indeks, vähemal määral - Dysproteinemia), vähemalt CVH'ga täheldatud kolestaatilist sündroom (nahasügelus, alkaalse fosfataasi ja GGT ja bilirubiiniseme tase, samal ajal kui ALT aktiivsus on vähem väljendunud) ja autoimmuunne (asteno-vegetatiivne sündroom, artralgia, ekstrahepaatilised ilmingud, düsproteineemia, aktiivsuse suurenemine Lat, immunoglobuliinide CEC, autoantikehade erinevate).

Krooniline viirushepatiit B (HBV)

  • Mis on krooniline viirushepatiit B (HBV)?
  • Pathogenesis (mis juhtub?) Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV)
  • Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV) sümptomid
  • Kroonilise viirushepatiia B (HBV) diagnoosimine
  • Kroonilise viirushepatiia B (HBV) ravi
  • Milliseid arste tuleb konsulteerida, kui teil on krooniline viirushepatiit B (HBV)

Mis on krooniline viirushepatiit B (HBV)?

Viiruse B-hepatiit on üks kõige tõsisemaid rahvatervise probleeme maailmas pideva suurenenud haigestumuse, negatiivsete mõjude tõttu inimeste tervisele ja puude tõttu, mis tulenevad sageli kahjulike tagajärgede (krooniline hepatiit, tsirroos, hepatokartsinoom) ja ägeda suremuse tõttu, ja kroonilistest nakkusvormidest.

Pathogenesis (mis juhtub?) Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV)

Kroonilise hepatiidi patogeneesis arvatakse B-hepatiidi viiruse replikatsiooni nii maksas kui ka väljaspool seda; genotüübi heterogeensus ja viiruse genoomi mutatsioonid; peremeesorganismi immunogeneetiline alus; viiruse otsene tsütotoksiline toime ja indutseeritud immuunhäired. HBV replikatsiooni esinemine väljaspool maksa on kindlaks tehtud (mononukleaarsetes vererakkudes, põrna, luuüdi, neerude, pankrease, neerupealiste, soolte, naha jne lümfisõlmedes). HBV lümfotsüütide ja monotsüütide nakkimine kahjustab nende immuunfunktsiooni, mis mängib olulist rolli maksa ja teiste organite kahjustuse patogeneesis. HBV infektsiooni elundikahjustuste patogeneesis peetakse peamise määrajaks peremehe ja viirusetegurite vastastikust mõju. Üks või teine ​​vastus nakatumisele sõltub nende koostoimest; selle püsivus, replikatsioon, antikehade tootmine, immuunvastuse olemus. HBV-indutseeritud maksakahjustuse korral ei ole olulisemad viirusefaktorid, kuid peremehe geneetiline alus, mis on HBV infektsiooni püsivuse määramisel vähemalt 50%. Kroonilise jjgV infektsiooni ajal eristatakse kolme faasi.

Esimeses faasis (immuunsustav tolerantsus) viirus aktiivselt replitseerub antigeenide tootmisega: HBcAg leitakse märkimisväärses koguses hepatotsüütidest, HbsAg ja HBeAg leitakse vereseerumis. On kõrge vireemia (HBV DNA) tase. Maksas on märgitud mitteaktiivse hepatiidi morfoloogiline pilt.

Teine faas on immuunsuse kõrvaldamine või serokonversioon. Seda iseloomustab HBcAg-sisaldavate hepatotsüütide lüüs, millega kaasneb seerumi aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine, aktiivse põletikulise protsessi esinemine maksas erineva põletiku ja fibroosi tasemega, seerumi HBeAg eliminatsioon. Hepatiidide lüüsi ebaefektiivsus, milles viirus kordub, Seostatakse endogeense interferooni taseme langusega. Kolmandas faasis (integratsioon) on vireemia märkimisväärselt vähenenud või puudub, ilmneb HBEAL, viiruse DNA integreerimine hepatotsüütide genoomi. Integreeritud HBV DNA sisaldavate hepatotsüütide kloonideks on HBsAg. Iga faasi kestus jõuab mitu aastat pärast serokonversiooni algust, võib protsess taasaktiveeruda vireemia astmele naasmisega. Mõnedel patsientidel esineb stabiilne remissioon (mitteaktiivne krooniline hepatiit, sageli maksa tsirroosi staadium, HBcAg-sisaldavate hepatotsüütide puudumine), millele on seostatud HBsAg ja HBsAb serokonversioon. Võibolla on HBV nn "tervislik" kandja, milles integreerimisetapp saavutatakse ilma portaaliskekroosita ja fibroosi tekkimiseta.

Kroonilise HBV infektsiooni kolm faasi tekivad ainult "loodusliku" viirusega nakatunud patsientidel. Kolmanda faasi järel võivad HBeAg-negatiivse mutandi või segapopulatsiooni (metsiktüüpi ja HBeAg-negatiivse mutandi) esinemisega patsiendid arendada neljandat faasi - rLBV replikatsiooni taastamine ja immunoloogiliselt vahendatud maksakahjustus. Neljas faas võib esineda 30 aastat pärast serokonversiooni. HBeAg-d iseloomustab HBV DNA seerumi taseme tõus, aninaminotransferaas ja HBcAb IgM kõrge tiitrid. Samas on soovitatav suurendada B- ja T-rakkude vastust HBcAg-epitoopidele, kasvaja nekroosifaktor-a (TNF-a) ja inter-eikini-2 (IL-2) taseme tõusu, mis näitab T-helperi Xi tugevat vastust. Maksa puhul on täheldatud tõsiseid kahjustusi (nekroos ja põletik) immunohistokeemiliste immuunvahendatud kahjustustega. T-rakkude (Tx, CTL) ja kliiniliste tulemuste funktsioonid varieeruvad sõltuvalt viiruse antigeenist.

Madala HBV replikatsiooni arengu mehhanismid on väga mitmekülgsed. Seega võib D-hepatiidi viiruse superinfektsioonil olla inhibeeriv toime HBV replikatsioonile, mis põhjustab HBV vireemia ja HBeAg kliirensi vähenemist. HCV superinfektsiooni korral võib täheldada mitte ainult HBeAg, vaid ka HBsAg kliirensit. Lisaks võib alkohol häirida viiruse replikatsioonimehhanisme. Alkoholi kuritarvitajad on HBAC sageli ainus kroonilise HBV infektsiooni marker. Sarnane toime HBV-le on mõnel juhul iseloomulik inimese immuunpuudulikkuse viirusele (HIV). Madala HBV replikatsiooni esinemine võib olla seotud viiruse genoomi erinevate osade mutatsioonidega, peamiselt replikatsiooni eest vastutavate C- ja X-geenide ristumiskohas.

Nakatunud viirusnakkuse maksakahjustuse patogenees on endiselt ebaselge. Mitmed uuringud patsientidel, kellel esineb maksahaigus tundmatu etioloogiaga silmas mõõdukad ja suurt põletikuvastast toimet ja kaugele läinud fibroosi PCR viidi läbi viiruste hepatiit B ja D. Sel juhul koos puudumisel markerite HBV-infektsiooni, seerumi HBV tuvastati DNA ja immunohistokeemia ajal täheldati maksa koes HBV antigeene. See võimaldab arutada latentse HBV infektsiooni rolli krüptogeense maksakahjustuse arengus koos tundmatute hepatotroopsete viirustega.

HBsAg-spetsiifiline T-rakkude vastus mängib olulist rolli ägeda HBV infektsiooni leevendamisel. Kroonilise HBV nakkuse korral viiruse eemaldamisel viib HBc / HBeAg-spetsiifiline T-rakkude vastus. T-rakkude peamine puudus kroonilises HBV-nakkuses on tingitud ebapiisavast CD4 + -Tx-funktsioonist, mis põhjustab eellasrakkude CTL-de moodustumise halvenemist. CTL-id aktiveeritakse nende T-raku retseptorite interaktsiooni kaudu HLA klassi I molekuliga ja mängivad olulist rolli viiruse likvideerimisel nende võimet põhjustada MHC klass I molekulide poolt esitatud vastavate peptiidide ekspresseerimisega nakatatud rakkude surma.

Selle infektsiooni kliinilised ja morfoloogilised ilmingud on levinud. Kroonilises B-hepatitis koos hepatotsüütide nekroosiga mängib olulist rolli apoptoos (aktiivne surm või rakkude isemurdumine).

Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV) sümptomid

Enamikus patsientidest on HBV asümptomaatiline, ilma kollatõbeeta. Valikuliselt areneb haigus pärast ägedat HBV-d. Haiguse subkliiniline kulg võib kesta mitu aastat.

Haiguse kliinilised ilmingud sõltuvad suurel määral patogeeni replikatsioonilisest aktiivsusest. Viiruse replikatsiooni näitab HBeAg esinemine, HBV DNA tuvastamine PCR-ga. Mõnedel juhtudel võib viiruse replikatsiooni hinnata HBsAg (üle 100 ng / ml), HBcAb-vastase IgM-i sisalduse kõrge tase. Replikatsioonimarkerite puudumine HBsAg, HBcAb IgG, HBeAb tuvastamisel näitab integratiivse faasi olemasolu.

Kroonilise replitseeruva hepatiidi patsientide sagedasemad esmased kaebused on nõrkus, väsimus. Peale selle ilmnevad peavalud, unehäired, düspeptilised nähtused; isutus, iiveldus, kibedus ja suu kuivus, kõhupuhitus, raskustunne, parem valu, kõhupuber, artralgia. Aeg-ajalt täheldatakse subfebriili temperatuuri. Kõige püsivam sümptom on hepatomegaalia. Tiheda konsistentsi maksapalastus. Suurenenud põrn võib esineda. Maksa kahjustamine põhjustab selle funktsiooni, eeskätt proteiinkünteesi, rikkumist, mille tulemusena on häiritud protrombiini, proconvertiini ja teiste verehüübimishäirete plasmakterite süntees. Nende häirete kliiniline ilming on verejooksud, ninaverejooksud, väikesed petehhiad, positiivne tupe sümptom. Tulenevalt suguhormoonide ainevahetuse kahjustusest maksas, küünikud, prostaglandiinid, mikrotsirkulatsiooni häired moodustavad palmar erüteemi, veresoonte "tähed" või liugureid, naha hemorraagia. Kliiniliste sümptomite laad, sagedus ja raskus sõltub patoloogilise protsessi tõsidusest.

HBV ekstrahepaatiliste sümptomite korral on järgmised patoloogilised seisundid:

  • segatud krüoglobuliinium (nõrkus, artralgia, purpur, perifeerne polüneuropaatia, Raynaud 'sündroom, arteriaalne hüpertensioon);
  • endokriinseid häireid (kilpnäärme, pankrease, diabeedi, amenorröa autoimmuunvastust);
  • nahakahjustused (akne, kihid, urtikaaria, näo õhetus, naha porfüüria, samblikplasm, nodoosne ja multiformne erüteem);
  • lihaskahjustus;
  • nägemisorganite kahjustus;
  • näärmekahjustus;
  • hematoloogilised nähud (pahaloomuline lümfoom, idiopaatiline trombotsütopeenia);
  • glomerulonefriit.

Krooniline integreeriv hepatiit B reeglina on healoomuline, on asümptomaatiline, normaalsete vere biokeemiliste parameetritega. Haigust diagnoositakse põhineb Konkreetsete viiruse markerite, morfoloogilisi muutusi maksas, erineb Düstroofiliste muutusi hepatotsüüdides, esinemine minimaalne põletikuline infiltratsioon ilmingud parenhüümi portaal dokumentidest toestusplaat border terviklikkuse maitsetut periportaalsest fibroos.

Kroonilise viirushepatiia B (HBV) diagnoosimine

Diagnostika tunnused. Immunoloogiline seroloogiline uuring on väga tähtis diagnoosimisel, mis võimaldab lisaks viiruse markeri esinemise kindlaks määramisele ka kindlaks teha viiruse aktiivsuse, mis on etiotroopse ravi läbiviimiseks äärmiselt oluline. Protsessi aktiivsuse määr määratakse HBeAg sisalduse või sisalduse tõttu veres. Kui HBeAg tuvastatakse 6 kuu või suurema seerumi seerumis haiguse alguses, diagnoositakse HHV, millel on kõrge replikatiivne aktiivsus.

Kui pärast 6 kuu möödumist haiguse ilmnemisest esineb serokonversioon ja tuvastatakse HBEB veres, diagnoositakse HBV, millel on madal replikatiivne aktiivsus (HBeAg-negatiivne HBV).

HBV integratiivset faasi iseloomustab AlAT aktiivsuse normaalne või pisut suurem aktiivsus, HBV nakkuse püsivus viiruse integreerimisel hepatotsüütide genoomi aktiivse immuun-tsütolütsiini puudumisel.

Praegu on B-hepatiidi viiruse jaoks loodud latentse infektsiooni tekke võimalus. Paljudel patsientidel, hoolimata HBs-antigeemilisest puudumisest ja HBsAb olemasolust, võib maksa koes ja seerumis tuvastada viiruse DNA (HBV DNA). Samal ajal on võimalik tuvastada ülekantud HBV infektsiooni markereid seerumis (antikehad, esiteks "isoleeritud" HBAC), mis võib olla ka märk kroonilise latentsuhete SNV infektsiooniga. Seronegatiivse nakkuse esinemist iseloomustab kõigi HBV markerite puudumine.

HBV latentset infektsiooni võib iseloomustada HBV DNA avastamisega seerumi ja / või maksakoes, kui puudub seroloogiline marker, mis viitab viiruse püsivusele (peamiselt HBsAg tuvastamise negatiivsele tulemusele). Hääletu HBV infektsiooni kaks varianti jaotatakse. Esimesel juhul on HBV replikatsiooni madal tase ja selle tulemusena viiruse antigeenide süntees ja ekspressioon tingitud immuunsüsteemi piisavast lahustumisest; teiste viiruste (HCV, HDV, HIV) pärssiv toime; mutatsioonid viiruse genoomi teatud osades, mis põhjustavad selle replikatsiooni aktiivsust. Teises variandis pole viiruse replikatsiooni pärssida, HBsAg sünteesitakse ja ekspresseeritakse, kuid tänapäevastes katsesüsteemides seda ei tuvastata muteerumise tõttu, mis muudavad selle peamiste determinantide struktuuri.

Kui superinfekteeritakse teiste hepatiidi viirustega (C, D, A jne), võib ALAT aktiivsus märkimisväärselt suureneda. Kui replikatsiooni seerumi markerid puuduvad, toetavad need andmed kroonilise integreeriva segatüüpi hepatiidi diagnoosi. Replikatsiooni aktiivsuse aste peegeldab kõige paremini replikatsiooni markerite tiitrite kvantitatiivset määramist, kuna HBV DNA tuvastamist madalates tiitrites võib samuti täheldada HBG integraalse vormiga. HCV patsientide infektsioon HBV-ga 1,5-2-aastase järel põhjustab ühe või teise viiruse genoomi pidevat kadumist seerumist enam kui pooledes patsientidest ja kõige sagedamini tuvastatavast HBV DNA eliminatsioonist. Kui krooniline HBV / HCV segu segatakse suhteliselt harva vaid kaks uuritud viiruslikku genoomi, mis paljude autorite sõnul on seotud viiruslike häirete fenomeniga. See tekitab mitte üksnes olukorda vastastikuse pärssimise kahe genoome, mis ilmuvad hiljem eraldati domineerimine üks neist, kuid mõnel juhul täielik iseparanemise kui mõlemad markerid viiruse replikatsiooni (HBV DNA ja HCV RNA) ei ole enam määratletud. Teiselt poolt on tõendeid ka kahe viirusega nakatatud kumulatiivse toime olemasolu kohta, mis põhjustab patoloogilise protsessi kiiremat progresseerumist maksas kui monoinfektsiooniga.

Võimalus soodsa tulemuse HBV võib viidata HBeAg serokonversiooni kiirest kasvust tiiter NVeA, samas pikaajalise jääb stabiilseks madala NVeA tiitrid näitavad latentse "kandjad" HBsAg või HBV malosimptomno kaudu.

Väga tähtis on viiruse kontsentratsiooni või viiruse replikatsiooni astme määramine, HBV vireemia tase (DNA genotkoopia). Eraldage väga madal (vähem kui 103), madal (103-106), mõõdukas (106-108), kõrge (üle 108) vireemia. Väga väikest vireemiat saab tuvastada ainult spetsiaalselt loodud polümeraasi ahelreaktsiooni abil.

B-hepatiidi puhul on iseloomulikud järgmised maksakahjustustest tingitud morfoloogilised tunnused: hüpogeensed, harva hepatotsüütide ballooni degeneratsioonid; hepatotsüütide samm, sild ja mitmeliigiline nekroos; lümfiohistüotsüütide infiltratsioon; sigade fibroos; "matovosteklovidnye" hepatotsüüdid (marker HbsAg). Ortseiiniga värvimisel leidub, et hepatotsüüdid sisaldavad HBsAg-d. Lisaks sellele saab hepatiit B viiruse pinnaantigeeni tuvastada kaudse immunoperoksüdaasi meetodi abil.

Kroonilise viirushepatiia B (HBV) ravi

Kroonilise viirushepatiidi B raviviisid. Kroonilise B-hepatiidi ravis on põletiku ja fibroosi taseme vähendamine maksas, HBV replikatsiooni pärssimine, HBeAb-i HBeAg serokonversiooni saavutamine, patsiendi elukvaliteedi paranemine. Hepatiidi replikatsioonifaasis on vajalik viiruse aktiivse reproduktsiooni pärssiv viirusevastane ravi ning integreeritava HBeAg-negatiivse HBV-ravimeetodi eesmärk on vältida nakkusprotsessi aktiveerimist.

Kroonilise B-hepatiidi raviks kasutatakse kolme rühma ravimeid:

  • interferoon, PegIntron;
  • nukleosiidi analoogid: lamivudiin, adfoviir, famtsikloviir, entekaviir;
  • Immunostimulaatorid: timosiin, HBV vaktsiin, interleukiin-2, -12.

Praegu kasutatakse kroonilise viirushepatiidi B kliinilises praktikas replikatsioonifaasis sagedamini rekombinantse meetodiga saadud interferoon-P preparaate, intron A, reaferonit, roferooni. Samuti on tõestatud alfa-ferooni, ferrofori, vellferoni, ferooni, agigeroni jms efektiivsus. Ravi paljutõotav suund on PegIntroni kasutamine monoteraapiana ja kombinatsioonis nukleosiidi analoogidega.

Interferoon-P omab viirusevastaseid, immunomoduleerivaid, antifibrootilisi ja kasvajavastaseid mõjusid ning tõhusalt pärsib hepatiit B viiruse replikatsiooni. Nukleosiidi analoogide toimemehhanismi rakendatakse viiruse DNA ahela konstrueerimise blokeerimisega ja seega ka HBV replikatsiooni lõpetamisega.

Asjaolu, et IFN inhibeerib rakus viiruse paljunemist, on selle väärtus soovitatav ainult HBV viiruse (HBeAg, HBV DNA seerumis või maksas nunk-tata) replikatsiooni markerite tuvastamisel.

Interferoonravi puhul on kõige sagedamini positiivne ja püsiv vastus, kui esinevad järgmised kliinilised ja viroloogilised tegurid:

  • lühike HBV infektsioon (kuni 2 aastat);
  • noored;
  • haiguse ilmnemine täiskasvanueas;
  • naissoost;
  • kõrge seerumi aminotransferaasi tase (üle 5-6 korda normaalne);
  • kõrgem CEC;
  • madal HBV DNA sisaldus seerumis;
  • ägeda viirusliku hepatiidi B pikatoorsel kujul;
  • hepatiit D, C, F viiruste super- ja koinfektsiooni puudumine;
  • siseorganite tõsiste haigustega seotud haiguste puudumine;
  • ei leidu tsirroosist tulenevaid tulemusi.

Kroonilise viirusliku hepatiidi B jaoks on interferooni ravirežiimid erinevad. Sageli kasutatakse interferooni režiimi 5 miljonit RÜ 5-7 korda nädalas või 5 miljonit RÜ 3 korda nädalas, sõltuvalt patsiendi individuaalsest taluvusest ja tundlikkusest. Paljud autorid pakuvad IFN-i suurte annuste - kuni 10 miljonit ME päevas iga päev või iga päev ja segatud nakkuste (HBV + HDV) puhul kuni 12 kuud. Ravi kestus on 4-6 kuud. Teiste ekspertide sõnul ei ole sellised suured annused õigustatud ja põhjustavad rohkem väljendunud kõrvaltoimeid, inhibeerivad endogeense interferooni tootmist, pärsivad antikehareaktsiooni viiruse antigeeni suhtes, mis aitab kaasa nakkusprotsessi püsivusele ja interferoonivastaste neutraliseerivate antikehade akumuleerumisele. Interferooni resistentsuse tekkimise vältimiseks on soovitav ravimi manustamisjärgne annus välja töötada ravi alguses ja seejärel kiiresti vähendada annust optimaalseks.

Annused ja ravirežiim sõltuvad protsessi aktiivsusest, seerumi HBV DNA tasemest. Interferoonravi vastus algab Al-AT-i aktiivsuse suurenemisega keskmiselt 8 nädalat või kauem alates ravi algusest (tsütolüütiline kriis), mis viitab nakatunud HBV-hepatotsüütide immuunsuse kliirensile. Kui ravil on positiivne mõju, tavaliselt pärast tsütolüütilist kriisi, kaob HBV DNA ja HBeAg vereseerumist ja normaliseerub aminotransferaaside aktiivsus. Puuduva vaevumärgistamise mõju puudumisel on pärast esialgset ravi ühe prednisonega ühe aasta jooksul võimalik jätkata ravi interferooniga a ülalmainitud annustes.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid:

  • hepatiit B viiruse replikatsioonimarkerite kadumine (HBV DNA, LNC polümeraas, HBeAg serokonversioon "loodusliku" tüüpi HBV, HBcAb IgM);
  • aminotransferaaside aktiivsuse normaliseerumine (ALT);
  • maksa histoloogilise pildi normaliseerimine või paranemine (portaalide põletikulise lümfhistiotsütli infiltratsiooni vähendamine, fokaalne ja astmelise nekroos, "matteglass" hepatotsüütide kadumine vähemalt 2 punkti võrra).

Kontrollitud uuringute kohaselt annavad 30-40% HBV patsientidest täielikku ravivastust interferooni ravile. HBeAg-i serokonversiooni kõrgeim tase (33%) HBeAg-positiivse CHB juhtudel pärast 16-nädalast ravi interferoon-a-ga täheldati patsientidel, kellel oli kõrge haigusaste enne ravi alustamist.

Kroonilise hepatiit B patsientidega, kellel esineb prednisooni annus 30... 40 mg / päevas 6-8 nädalat kroonilise B-hepatiidi korral, mille 1,5... 2-normi kõikumises esineb alganormaalne ja / või ALAT aktiivsus, suureneb HBeAg serokonversiooni esinemissagedus, mida seletatakse immuunsüsteemi taastamisega pärast kortikosteroidide kaotamist.

Kuid me peame meeles pidama, et see ravi seostub infektsiooni järsu aktiveerimise riskiga protsessi tsirrootilises faasis, mistõttu CP-i väljajätmiseks on vajalik patsiendi hoolikas valik viirusevastase raviviisiga, sealhulgas maksa biopsiaga.

Keemiaravi ravimite hulgas kasutatakse laialdaselt:

  • viirusevastane ravim adeniin-arabinosiit (vidarabiin), määratakse annus 7,5-15 mg päevas 3 nädala jooksul. Esimene kolmenädalane kursus pärsib B-hepatiidi viiruse replikatsiooni, põhjustab korduv kulg püsivat toimet, kui DNA polümeraasi aktiivsuse langus on 73% ja HBsAg kadumine 40% -l patsientidest. Adeniin-arabinosiidi kõrvaltoimed on pürogeenne reaktsioon, neuromüopaatia, mis esineb ravi kestusega üle 8 nädala;
  • Ribaviriin, guanosiini analoog, omab laialdast aktiivsust RNA ja DNA viiruste vastu, inhibeerib ravimit replikatsiooni teatud etappe. Kasutatakse annuses 1000-1200 mg kahes annuses 3-4 kuud. Võimalikud kõrvaltoimed - ebamugavustunne kõhus, hemolüütiline aneemia. Ribaviriini monoteraapia oli ebaefektiivne. Sobivam kombinatsioonravi introni ja ribaviriiniga;. Süstasidi kasutatakse lisaks neile ravimitele 600-800 mg / päevas.

Võttes arvesse B-hepatiidi viiruse replikatsiooni võimalust glükokortikoidide mõjul, on mõnel juhul soovitatav kasutada kombineeritud ravi prednisooni ja viirusevastaste ainetega. Integratsioonifaasis olevatel patsientidel antakse iganädalane prednisoonravi (40 mg / päevas) või metiprediga (60 mg / päevas) ravi, millele järgneb annuste vähendamine toetavate ravimite hulka. Seejärel viirusevastast ravimit töödeldakse vastavalt standardsele skeemile. See skeem viib DNA polümeraasi ja HBeAg kadumise verest. Aminotransferaasi aktiivsus väheneb, kivisöe globuliinide sisaldus väheneb, protsessi aktiivsuse morfoloogilised tunnused vähenevad. Prednisooni esialgne annus on 20-30 mg päevas. Ravimi annust hakatakse vähendama mitte varem kui 3-4 nädala jooksul positiivse kliinilise ja biokeemilise dünaamika esinemisel 2,5 mg-ni 7-10 päeva jooksul, jälgides samal ajal patsiendi seisundit ja aminotransferaaside aktiivsust veres, globuliinides ja hepatiidiviiruste seerumi markerites. Biokeemiliste parameetrite normaliseerimisel jätkatakse ravi individuaalselt valitud tugiainetega (5-10 mg / päevas) 8-10 kuu jooksul, pärast mida vähendatakse igapäevast annust 2,5 mg võrra. Mõnikord kestab ravi kuni 2-3 aastat.

Tümütsiini preparaadid sisaldavad lisaks tümaliini, timogeeni, T-aktiviini arstidele tuttavatele ka selliseid ravimeid nagu imunofaan (100 ug päevas naha alla 2 korda nädalas 8-12 nädala jooksul), mielopiid (3-6 mg subkutaanselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt 1 kord päevas 2-päevase intervalliga, kursus koosneb 3-5 süstimisest), bionormolayzer on taimse päritoluga preparaat.

Krooniline viirushepatiit B (HBV)

Mis on krooniline viirushepatiit B (HBV) -

Viiruse B-hepatiit on üks kõige tõsisemaid rahvatervise probleeme maailmas pideva suurenenud haigestumuse, negatiivsete mõjude tõttu inimeste tervisele ja puude tõttu, mis tulenevad sageli kahjulike tagajärgede (krooniline hepatiit, tsirroos, hepatokartsinoom) ja ägeda suremuse tõttu, ja kroonilistest nakkusvormidest.

Pathogenesis (mis juhtub?) Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV) ajal:

Kroonilise hepatiidi patogeneesis arvatakse B-hepatiidi viiruse replikatsiooni nii maksas kui ka väljaspool seda; genotüübi heterogeensus ja viiruse genoomi mutatsioonid; peremeesorganismi immunogeneetiline alus; viiruse otsene tsütotoksiline toime ja indutseeritud immuunhäired. HBV replikatsiooni esinemine väljaspool maksa on kindlaks tehtud (mononukleaarsetes vererakkudes, põrna, luuüdi, neerude, pankrease, neerupealiste, soolte, naha jne lümfisõlmedes). HBV lümfotsüütide ja monotsüütide nakkimine kahjustab nende immuunfunktsiooni, mis mängib olulist rolli maksa ja teiste organite kahjustuse patogeneesis. HBV infektsiooni elundikahjustuste patogeneesis peetakse peamise määrajaks peremehe ja viirusetegurite vastastikust mõju. Üks või teine ​​vastus nakatumisele sõltub nende koostoimest; selle püsivus, replikatsioon, antikehade tootmine, immuunvastuse olemus. HBV-indutseeritud maksakahjustuse korral ei ole olulisemad viirusefaktorid, kuid peremehe geneetiline alus, mis on HBV infektsiooni püsivuse määramisel vähemalt 50%. Kroonilise jjgV infektsiooni ajal eristatakse kolme faasi.

Esimeses faasis (immuunsustav tolerantsus) viirus aktiivselt replitseerub antigeenide tootmisega: HBcAg leitakse märkimisväärses koguses hepatotsüütidest, HbsAg ja HBeAg leitakse vereseerumis. On kõrge vireemia (HBV DNA) tase. Maksas on märgitud mitteaktiivse hepatiidi morfoloogiline pilt.

Teine faas on immuunsuse kõrvaldamine või serokonversioon. Seda iseloomustab HBcAg-sisaldavate hepatotsüütide lüüs, millega kaasneb seerumi aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine, aktiivse põletikulise protsessi esinemine maksas erineva põletiku ja fibroosi tasemega, seerumi HBeAg eliminatsioon. Hepatiidide lüüsi ebaefektiivsus, milles viirus kordub, Seostatakse endogeense interferooni taseme langusega. Kolmandas faasis (integratsioon) on vireemia märkimisväärselt vähenenud või puudub, ilmneb HBEAL, viiruse DNA integreerimine hepatotsüütide genoomi. Integreeritud HBV DNA sisaldavate hepatotsüütide kloonideks on HBsAg. Iga faasi kestus jõuab mitu aastat pärast serokonversiooni algust, võib protsess taasaktiveeruda vireemia astmele naasmisega. Mõnedel patsientidel esineb stabiilne remissioon (mitteaktiivne krooniline hepatiit, sageli maksa tsirroosi staadium, HBcAg-sisaldavate hepatotsüütide puudumine), millele on seostatud HBsAg ja HBsAb serokonversioon. Võibolla on HBV nn "tervislik" kandja, milles integreerimisetapp saavutatakse ilma portaaliskekroosita ja fibroosi tekkimiseta.

Kroonilise HBV infektsiooni kolm faasi tekivad ainult "loodusliku" viirusega nakatunud patsientidel. Kolmanda faasi järel võivad HBeAg-negatiivse mutandi või segapopulatsiooni (metsiktüüpi ja HBeAg-negatiivse mutandi) esinemisega patsiendid arendada neljandat faasi - rLBV replikatsiooni taastamine ja immunoloogiliselt vahendatud maksakahjustus. Neljas faas võib esineda 30 aastat pärast serokonversiooni. HBeAg-d iseloomustab HBV DNA seerumi taseme tõus, aninaminotransferaas ja HBcAb IgM kõrge tiitrid. Samas on soovitatav suurendada B- ja T-rakkude vastust HBcAg-epitoopidele, kasvaja nekroosifaktor-a (TNF-a) ja inter-eikini-2 (IL-2) taseme tõusu, mis näitab T-helperi Xi tugevat vastust. Maksa puhul on täheldatud tõsiseid kahjustusi (nekroos ja põletik) immunohistokeemiliste immuunvahendatud kahjustustega. T-rakkude (Tx, CTL) ja kliiniliste tulemuste funktsioonid varieeruvad sõltuvalt viiruse antigeenist.

Madala HBV replikatsiooni arengu mehhanismid on väga mitmekülgsed. Seega võib D-hepatiidi viiruse superinfektsioonil olla inhibeeriv toime HBV replikatsioonile, mis põhjustab HBV vireemia ja HBeAg kliirensi vähenemist. HCV superinfektsiooni korral võib täheldada mitte ainult HBeAg, vaid ka HBsAg kliirensit. Lisaks võib alkohol häirida viiruse replikatsioonimehhanisme. Alkoholi kuritarvitajad on HBAC sageli ainus kroonilise HBV infektsiooni marker. Sarnane toime HBV-le on mõnel juhul iseloomulik inimese immuunpuudulikkuse viirusele (HIV). Madala HBV replikatsiooni esinemine võib olla seotud viiruse genoomi erinevate osade mutatsioonidega, peamiselt replikatsiooni eest vastutavate C- ja X-geenide ristumiskohas.

Nakatunud viirusnakkuse maksakahjustuse patogenees on endiselt ebaselge. Mitmed uuringud patsientidel, kellel esineb maksahaigus tundmatu etioloogiaga silmas mõõdukad ja suurt põletikuvastast toimet ja kaugele läinud fibroosi PCR viidi läbi viiruste hepatiit B ja D. Sel juhul koos puudumisel markerite HBV-infektsiooni, seerumi HBV tuvastati DNA ja immunohistokeemia ajal täheldati maksa koes HBV antigeene. See võimaldab arutada latentse HBV infektsiooni rolli krüptogeense maksakahjustuse arengus koos tundmatute hepatotroopsete viirustega.

HBsAg-spetsiifiline T-rakkude vastus mängib olulist rolli ägeda HBV infektsiooni leevendamisel. Kroonilise HBV nakkuse korral viiruse eemaldamisel viib HBc / HBeAg-spetsiifiline T-rakkude vastus. T-rakkude peamine puudus kroonilises HBV-nakkuses on tingitud ebapiisavast CD4 + -Tx-funktsioonist, mis põhjustab eellasrakkude CTL-de moodustumise halvenemist. CTL-id aktiveeritakse nende T-raku retseptorite interaktsiooni kaudu HLA klassi I molekuliga ja mängivad olulist rolli viiruse likvideerimisel nende võimet põhjustada MHC klass I molekulide poolt esitatud vastavate peptiidide ekspresseerimisega nakatatud rakkude surma.

Selle infektsiooni kliinilised ja morfoloogilised ilmingud on levinud. Kroonilises B-hepatitis koos hepatotsüütide nekroosiga mängib olulist rolli apoptoos (aktiivne surm või rakkude isemurdumine).

Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV) sümptomid:

Enamikus patsientidest on HBV asümptomaatiline, ilma kollatõbeeta. Valikuliselt areneb haigus pärast ägedat HBV-d. Haiguse subkliiniline kulg võib kesta mitu aastat.

Haiguse kliinilised ilmingud sõltuvad suurel määral patogeeni replikatsioonilisest aktiivsusest. Viiruse replikatsiooni näitab HBeAg esinemine, HBV DNA tuvastamine PCR-ga. Mõnedel juhtudel võib viiruse replikatsiooni hinnata HBsAg (üle 100 ng / ml), HBcAb-vastase IgM-i sisalduse kõrge tase. Replikatsioonimarkerite puudumine HBsAg, HBcAb IgG, HBeAb tuvastamisel näitab integratiivse faasi olemasolu.

Kroonilise replitseeruva hepatiidi patsientide sagedasemad esmased kaebused on nõrkus, väsimus. Peale selle ilmnevad peavalud, unehäired, düspeptilised nähtused; isutus, iiveldus, kibedus ja suu kuivus, kõhupuhitus, raskustunne, parem valu, kõhupuber, artralgia. Aeg-ajalt täheldatakse subfebriili temperatuuri. Kõige püsivam sümptom on hepatomegaalia. Tiheda konsistentsi maksapalastus. Suurenenud põrn võib esineda. Maksa kahjustamine põhjustab selle funktsiooni, eeskätt proteiinkünteesi, rikkumist, mille tulemusena on häiritud protrombiini, proconvertiini ja teiste verehüübimishäirete plasmakterite süntees. Nende häirete kliiniline ilming on verejooksud, ninaverejooksud, väikesed petehhiad, positiivne tupe sümptom. Tulenevalt suguhormoonide ainevahetuse kahjustusest maksas, küünikud, prostaglandiinid, mikrotsirkulatsiooni häired moodustavad palmar erüteemi, veresoonte "tähed" või liugureid, naha hemorraagia. Kliiniliste sümptomite laad, sagedus ja raskus sõltub patoloogilise protsessi tõsidusest.

HBV ekstrahepaatiliste sümptomite korral on järgmised patoloogilised seisundid:

  • segatud krüoglobuliinium (nõrkus, artralgia, purpur, perifeerne polüneuropaatia, Raynaud 'sündroom, arteriaalne hüpertensioon);
  • endokriinseid häireid (kilpnäärme, pankrease, diabeedi, amenorröa autoimmuunvastust);
  • nahakahjustused (akne, kihid, urtikaaria, näo õhetus, naha porfüüria, samblikplasm, nodoosne ja multiformne erüteem);
  • lihaskahjustus;
  • nägemisorganite kahjustus;
  • näärmekahjustus;
  • hematoloogilised nähud (pahaloomuline lümfoom, idiopaatiline trombotsütopeenia);
  • glomerulonefriit.

Krooniline integreeriv hepatiit B reeglina on healoomuline, on asümptomaatiline, normaalsete vere biokeemiliste parameetritega. Haigust diagnoositakse põhineb Konkreetsete viiruse markerite, morfoloogilisi muutusi maksas, erineb Düstroofiliste muutusi hepatotsüüdides, esinemine minimaalne põletikuline infiltratsioon ilmingud parenhüümi portaal dokumentidest toestusplaat border terviklikkuse maitsetut periportaalsest fibroos.

Kroonilise viirushepatiia B (HBV) diagnoosimine:

Diagnostika tunnused. Immunoloogiline seroloogiline uuring on väga tähtis diagnoosimisel, mis võimaldab lisaks viiruse markeri esinemise kindlaks määramisele ka kindlaks teha viiruse aktiivsuse, mis on etiotroopse ravi läbiviimiseks äärmiselt oluline. Protsessi aktiivsuse määr määratakse HBeAg sisalduse või sisalduse tõttu veres. Kui HBeAg tuvastatakse 6 kuu või suurema seerumi seerumis haiguse alguses, diagnoositakse HHV, millel on kõrge replikatiivne aktiivsus.

Kui pärast 6 kuu möödumist haiguse ilmnemisest esineb serokonversioon ja tuvastatakse HBEB veres, diagnoositakse HBV, millel on madal replikatiivne aktiivsus (HBeAg-negatiivne HBV).

HBV integratiivset faasi iseloomustab AlAT aktiivsuse normaalne või pisut suurem aktiivsus, HBV nakkuse püsivus viiruse integreerimisel hepatotsüütide genoomi aktiivse immuun-tsütolütsiini puudumisel.

Praegu on B-hepatiidi viiruse jaoks loodud latentse infektsiooni tekke võimalus. Paljudel patsientidel, hoolimata HBs-antigeemilisest puudumisest ja HBsAb olemasolust, võib maksa koes ja seerumis tuvastada viiruse DNA (HBV DNA). Samal ajal on võimalik tuvastada ülekantud HBV infektsiooni markereid seerumis (antikehad, esiteks "isoleeritud" HBAC), mis võib olla ka märk kroonilise latentsuhete SNV infektsiooniga. Seronegatiivse nakkuse esinemist iseloomustab kõigi HBV markerite puudumine.

HBV latentset infektsiooni võib iseloomustada HBV DNA avastamisega seerumi ja / või maksakoes, kui puudub seroloogiline marker, mis viitab viiruse püsivusele (peamiselt HBsAg tuvastamise negatiivsele tulemusele). Hääletu HBV infektsiooni kaks varianti jaotatakse. Esimesel juhul on HBV replikatsiooni madal tase ja selle tulemusena viiruse antigeenide süntees ja ekspressioon tingitud immuunsüsteemi piisavast lahustumisest; teiste viiruste (HCV, HDV, HIV) pärssiv toime; mutatsioonid viiruse genoomi teatud osades, mis põhjustavad selle replikatsiooni aktiivsust. Teises variandis pole viiruse replikatsiooni pärssida, HBsAg sünteesitakse ja ekspresseeritakse, kuid tänapäevastes katsesüsteemides seda ei tuvastata muteerumise tõttu, mis muudavad selle peamiste determinantide struktuuri.

Kui superinfekteeritakse teiste hepatiidi viirustega (C, D, A jne), võib ALAT aktiivsus märkimisväärselt suureneda. Kui replikatsiooni seerumi markerid puuduvad, toetavad need andmed kroonilise integreeriva segatüüpi hepatiidi diagnoosi. Replikatsiooni aktiivsuse aste peegeldab kõige paremini replikatsiooni markerite tiitrite kvantitatiivset määramist, kuna HBV DNA tuvastamist madalates tiitrites võib samuti täheldada HBG integraalse vormiga. HCV patsientide infektsioon HBV-ga 1,5-2-aastase järel põhjustab ühe või teise viiruse genoomi pidevat kadumist seerumist enam kui pooledes patsientidest ja kõige sagedamini tuvastatavast HBV DNA eliminatsioonist. Kui krooniline HBV / HCV segu segatakse suhteliselt harva vaid kaks uuritud viiruslikku genoomi, mis paljude autorite sõnul on seotud viiruslike häirete fenomeniga. See tekitab mitte üksnes olukorda vastastikuse pärssimise kahe genoome, mis ilmuvad hiljem eraldati domineerimine üks neist, kuid mõnel juhul täielik iseparanemise kui mõlemad markerid viiruse replikatsiooni (HBV DNA ja HCV RNA) ei ole enam määratletud. Teiselt poolt on tõendeid ka kahe viirusega nakatatud kumulatiivse toime olemasolu kohta, mis põhjustab patoloogilise protsessi kiiremat progresseerumist maksas kui monoinfektsiooniga.

Võimalus soodsa tulemuse HBV võib viidata HBeAg serokonversiooni kiirest kasvust tiiter NVeA, samas pikaajalise jääb stabiilseks madala NVeA tiitrid näitavad latentse "kandjad" HBsAg või HBV malosimptomno kaudu.

Väga tähtis on viiruse kontsentratsiooni või viiruse replikatsiooni astme määramine, HBV vireemia tase (DNA genotkoopia). Eraldage väga madal (vähem kui 103), madal (103-106), mõõdukas (106-108), kõrge (üle 108) vireemia. Väga väikest vireemiat saab tuvastada ainult spetsiaalselt loodud polümeraasi ahelreaktsiooni abil.

B-hepatiidi puhul on iseloomulikud järgmised maksakahjustustest tingitud morfoloogilised tunnused: hüpogeensed, harva hepatotsüütide ballooni degeneratsioonid; hepatotsüütide samm, sild ja mitmeliigiline nekroos; lümfiohistüotsüütide infiltratsioon; sigade fibroos; "matovosteklovidnye" hepatotsüüdid (marker HbsAg). Ortseiiniga värvimisel leidub, et hepatotsüüdid sisaldavad HBsAg-d. Lisaks sellele saab hepatiit B viiruse pinnaantigeeni tuvastada kaudse immunoperoksüdaasi meetodi abil.

Kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV) ravi:

Kroonilise viirushepatiidi B raviviisid. Kroonilise B-hepatiidi ravis on põletiku ja fibroosi taseme vähendamine maksas, HBV replikatsiooni pärssimine, HBeAb-i HBeAg serokonversiooni saavutamine, patsiendi elukvaliteedi paranemine. Hepatiidi replikatsioonifaasis on vajalik viiruse aktiivse reproduktsiooni pärssiv viirusevastane ravi ning integreeritava HBeAg-negatiivse HBV-ravimeetodi eesmärk on vältida nakkusprotsessi aktiveerimist.

Kroonilise B-hepatiidi raviks kasutatakse kolme rühma ravimeid:

  • interferoon, PegIntron;
  • nukleosiidi analoogid: lamivudiin, adfoviir, famtsikloviir, entekaviir;
  • Immunostimulaatorid: timosiin, HBV vaktsiin, interleukiin-2, -12.

Praegu kasutatakse kroonilise viirushepatiidi B kliinilises praktikas replikatsioonifaasis sagedamini rekombinantse meetodiga saadud interferoon-P preparaate, intron A, reaferonit, roferooni. Samuti on tõestatud alfa-ferooni, ferrofori, vellferoni, ferooni, agigeroni jms efektiivsus. Ravi paljutõotav suund on PegIntroni kasutamine monoteraapiana ja kombinatsioonis nukleosiidi analoogidega.

Interferoon-P omab viirusevastaseid, immunomoduleerivaid, antifibrootilisi ja kasvajavastaseid mõjusid ning tõhusalt pärsib hepatiit B viiruse replikatsiooni. Nukleosiidi analoogide toimemehhanismi rakendatakse viiruse DNA ahela konstrueerimise blokeerimisega ja seega ka HBV replikatsiooni lõpetamisega.

Asjaolu, et IFN inhibeerib rakus viiruse paljunemist, on selle väärtus soovitatav ainult HBV viiruse (HBeAg, HBV DNA seerumis või maksas nunk-tata) replikatsiooni markerite tuvastamisel.

Interferoonravi puhul on kõige sagedamini positiivne ja püsiv vastus, kui esinevad järgmised kliinilised ja viroloogilised tegurid:

  • lühike HBV infektsioon (kuni 2 aastat);
  • noored;
  • haiguse ilmnemine täiskasvanueas;
  • naissoost;
  • kõrge seerumi aminotransferaasi tase (üle 5-6 korda normaalne);
  • kõrgem CEC;
  • madal HBV DNA sisaldus seerumis;
  • ägeda viirusliku hepatiidi B pikatoorsel kujul;
  • hepatiit D, C, F viiruste super- ja koinfektsiooni puudumine;
  • siseorganite tõsiste haigustega seotud haiguste puudumine;
  • ei leidu tsirroosist tulenevaid tulemusi.

Kroonilise viirusliku hepatiidi B jaoks on interferooni ravirežiimid erinevad. Sageli kasutatakse interferooni režiimi 5 miljonit RÜ 5-7 korda nädalas või 5 miljonit RÜ 3 korda nädalas, sõltuvalt patsiendi individuaalsest taluvusest ja tundlikkusest. Paljud autorid pakuvad IFN-i suurte annuste - kuni 10 miljonit ME päevas iga päev või iga päev ja segatud nakkuste (HBV + HDV) puhul kuni 12 kuud. Ravi kestus on 4-6 kuud. Teiste ekspertide sõnul ei ole sellised suured annused õigustatud ja põhjustavad rohkem väljendunud kõrvaltoimeid, inhibeerivad endogeense interferooni tootmist, pärsivad antikehareaktsiooni viiruse antigeeni suhtes, mis aitab kaasa nakkusprotsessi püsivusele ja interferoonivastaste neutraliseerivate antikehade akumuleerumisele. Interferooni resistentsuse tekkimise vältimiseks on soovitav ravimi manustamisjärgne annus välja töötada ravi alguses ja seejärel kiiresti vähendada annust optimaalseks.

Annused ja ravirežiim sõltuvad protsessi aktiivsusest, seerumi HBV DNA tasemest. Interferoonravi vastus algab Al-AT-i aktiivsuse suurenemisega keskmiselt 8 nädalat või kauem alates ravi algusest (tsütolüütiline kriis), mis viitab nakatunud HBV-hepatotsüütide immuunsuse kliirensile. Kui ravil on positiivne mõju, tavaliselt pärast tsütolüütilist kriisi, kaob HBV DNA ja HBeAg vereseerumist ja normaliseerub aminotransferaaside aktiivsus. Puuduva vaevumärgistamise mõju puudumisel on pärast esialgset ravi ühe prednisonega ühe aasta jooksul võimalik jätkata ravi interferooniga a ülalmainitud annustes.

Ravi efektiivsuse kriteeriumid:

  • hepatiit B viiruse replikatsioonimarkerite kadumine (HBV DNA, LNC polümeraas, HBeAg serokonversioon "loodusliku" tüüpi HBV, HBcAb IgM);
  • aminotransferaaside aktiivsuse normaliseerumine (ALT);
  • maksa histoloogilise pildi normaliseerimine või paranemine (portaalide põletikulise lümfhistiotsütli infiltratsiooni vähendamine, fokaalne ja astmelise nekroos, "matteglass" hepatotsüütide kadumine vähemalt 2 punkti võrra).

Kontrollitud uuringute kohaselt annavad 30-40% HBV patsientidest täielikku ravivastust interferooni ravile. HBeAg-i serokonversiooni kõrgeim tase (33%) HBeAg-positiivse CHB juhtudel pärast 16-nädalast ravi interferoon-a-ga täheldati patsientidel, kellel oli kõrge haigusaste enne ravi alustamist.

Kroonilise hepatiit B patsientidega, kellel esineb prednisooni annus 30... 40 mg / päevas 6-8 nädalat kroonilise B-hepatiidi korral, mille 1,5... 2-normi kõikumises esineb alganormaalne ja / või ALAT aktiivsus, suureneb HBeAg serokonversiooni esinemissagedus, mida seletatakse immuunsüsteemi taastamisega pärast kortikosteroidide kaotamist.

Kuid me peame meeles pidama, et see ravi seostub infektsiooni järsu aktiveerimise riskiga protsessi tsirrootilises faasis, mistõttu CP-i väljajätmiseks on vajalik patsiendi hoolikas valik viirusevastase raviviisiga, sealhulgas maksa biopsiaga.

Keemiaravi ravimite hulgas kasutatakse laialdaselt:

  • viirusevastane ravim adeniin-arabinosiit (vidarabiin), määratakse annus 7,5-15 mg päevas 3 nädala jooksul. Esimene kolmenädalane kursus pärsib B-hepatiidi viiruse replikatsiooni, põhjustab korduv kulg püsivat toimet, kui DNA polümeraasi aktiivsuse langus on 73% ja HBsAg kadumine 40% -l patsientidest. Adeniin-arabinosiidi kõrvaltoimed on pürogeenne reaktsioon, neuromüopaatia, mis esineb ravi kestusega üle 8 nädala;
  • Ribaviriin, guanosiini analoog, omab laialdast aktiivsust RNA ja DNA viiruste vastu, inhibeerib ravimit replikatsiooni teatud etappe. Kasutatakse annuses 1000-1200 mg kahes annuses 3-4 kuud. Võimalikud kõrvaltoimed - ebamugavustunne kõhus, hemolüütiline aneemia. Ribaviriini monoteraapia oli ebaefektiivne. Sobivam kombinatsioonravi introni ja ribaviriiniga;. Süstasidi kasutatakse lisaks neile ravimitele 600-800 mg / päevas.

Võttes arvesse B-hepatiidi viiruse replikatsiooni võimalust glükokortikoidide mõjul, on mõnel juhul soovitatav kasutada kombineeritud ravi prednisooni ja viirusevastaste ainetega. Integratsioonifaasis olevatel patsientidel antakse iganädalane prednisoonravi (40 mg / päevas) või metiprediga (60 mg / päevas) ravi, millele järgneb annuste vähendamine toetavate ravimite hulka. Seejärel viirusevastast ravimit töödeldakse vastavalt standardsele skeemile. See skeem viib DNA polümeraasi ja HBeAg kadumise verest. Aminotransferaasi aktiivsus väheneb, kivisöe globuliinide sisaldus väheneb, protsessi aktiivsuse morfoloogilised tunnused vähenevad. Prednisooni esialgne annus on 20-30 mg päevas. Ravimi annust hakatakse vähendama mitte varem kui 3-4 nädala jooksul positiivse kliinilise ja biokeemilise dünaamika esinemisel 2,5 mg-ni 7-10 päeva jooksul, jälgides samal ajal patsiendi seisundit ja aminotransferaaside aktiivsust veres, globuliinides ja hepatiidiviiruste seerumi markerites. Biokeemiliste parameetrite normaliseerimisel jätkatakse ravi individuaalselt valitud tugiainetega (5-10 mg / päevas) 8-10 kuu jooksul, pärast mida vähendatakse igapäevast annust 2,5 mg võrra. Mõnikord kestab ravi kuni 2-3 aastat.

Tümütsiini preparaadid sisaldavad lisaks tümaliini, timogeeni, T-aktiviini arstidele tuttavatele ka selliseid ravimeid nagu imunofaan (100 ug päevas naha alla 2 korda nädalas 8-12 nädala jooksul), mielopiid (3-6 mg subkutaanselt, intramuskulaarselt või intravenoosselt 1 kord päevas 2-päevase intervalliga, kursus koosneb 3-5 süstimisest), bionormolayzer on taimse päritoluga preparaat.

Kui teil on krooniline viirushepatiit B (HBV), milliste arstidega konsulteerige?

  • Nakkushaigus
  • Gastroenteroloog

Kas sulle midagi häirib? Kas soovite teada saada täpsemat teavet kroonilise viirusliku hepatiit B (HBV), selle põhjuste, sümptomite, ravimeetodite ja ennetustegevuse, haiguse kulgu ja toitumise pärast? Kas vajate kontrollimist? Saate kohtuda arstiga - Eurolab kliinikus on alati teie teenistus! Paremad arstid uurivad teid, uurivad väliseid märke ja aitavad teil haigust tuvastada sümptomite poolt, konsulteerivad teiega ja annavad teile vajaliku abi ja diagnoosi. Võite ka kodus arsti kutsuda. Eurolab kliinik on teile avatud ööpäevaringselt.

Kuidas kliinikuga ühendust võtta:
Meie kliiniku telefoninumber Kiievis: (+38 044) 206-20-00 (mitme kanaliga). Kliiniku sekretär valib arstile sobiva päeva ja kellaaja. Meie koordinaadid ja juhised on siin näidatud. Vaadake üksikasjalikumalt kliiniku kõiki teenuseid oma isiklikul lehel.

Kui olete varem uuringuid läbi teinud, võtke kindlasti oma tulemused arstiga konsulteerimiseks. Kui uuringuid ei tehtud, teeme kõik, mis on vajalik meie kliinikus või kolleegidega teistes kliinikutes.

Kas sa oled? Peate olema oma üldise tervise juures väga ettevaatlik. Inimesed ei pööra piisavalt tähelepanu haiguste sümptomitele ega mõista, et need haigused võivad olla eluohtlikud. On palju haigusi, mis esialgu ei ilmu meie kehas, kuid lõpuks selgub, et kahjuks on nad juba liiga hilja paraneda. Igal haigusel on oma spetsiifilised tunnused, iseloomulikud välimised ilmingud - haiguse nn sümptomid. Sümptomite kindlakstegemine on esimene haiguste üldise diagnoosimise samm. Selleks peate arst läbi vaatama vaid mitu korda aastas, et mitte ainult vältida kohutavat haigust, vaid ka säilitada tervislikku meelt kehas ja kogu kehas tervikuna.

Kui soovite küsida arstilt küsimust - kasutage veebikonsultatsiooni sektsiooni, võite leida vastuseid oma küsimustele ja lugeda nõuandeid enda eest hoolitsemiseks. Kui olete huvitatud klinikide ja arstide arvustustest - proovige leida vajalikku infot jaotisest Kõik ravimid. Registreerige ka Eurolabi meditsiiniline portaal, et saaksite kursis hoida viimaseid uudiseid ja värskendusi saidil, mis saadetakse teile automaatselt posti teel.


Eelmine Artikkel

Seotud Artiklid Hepatiit