Hepatiidi viirusevastased ravimid

Share Tweet Pin it

Jäta kommentaar

Ebaregulaarne ettekujutus hepatiit C ravitavusest on juba hajutatud. Hepatiidi viirusevastane ravi on suunatud viiruse arengu pärssimisele. Ravi stabiliseerib inimese kudede vere kvaliteeti ja rakukonstruktsiooni. Teist nimetatakse UVO-resistentseks viroloogiliseks vastuseks. Mõnikord aitab C-hepatiidi raviks patsiendil SVR-i pikaajaline toime ja mõnikord saavutatakse haiguse lühiajaline remissioon.

Hepatiidi viiruse arengu peatamine tänapäeva farmakoloogia ja meditsiini võimaluste abil ei ole täna raske ülesanne.

Mis määrab ravi edu?

Hepatiidi C ravikuur, kestus, ravimite annus tuleb korrektselt välja valida gastroenteroloogi poolt. Kui on arusaam arsti kirjaoskusest, on tagatud ravi edukus. Täna saavutatakse ravi edukus kümnele eelnevale HTP-le (hepatiit C viirusevastane ravi) 6-l. Positiivne tulemus sõltub viiruse genotüübist, soost, patsiendi vanusest, haiguse perioodist, valitud kursuse õigsusest.

Kursuse hea talutavuse suurendamise tegurid:

  • patsiendi genotüüp ei ole võrdne 1;
  • alla 40-aastane;
  • kaal vähem kui 75 kg;
  • täiendavate diagnooside puudumine, nagu tsirroos ja fibroos.

HTP määramise kriteeriumid:

  • patsient on üle 18 aasta;
  • vereanalüüs näitab positiivset RNA väärtust;
  • diagnoositud krooniline hepatiit;
  • hemoglobiin, kreatiin ja neutrofiilide arv on normaalsed;
  • vastunäidustusi ei ole.

Hepatiit C viirusevastane ravi on inimestel vastunäidustatud, kui:

  • hiljuti elundisiirdamine;
  • on kilpnäärme haigused;
  • rasedus on toimunud;
  • vanus alla 2 aasta;
  • allergia ravimite suhtes;
  • raskekujulises faasis on kaasnevad haigused.

Selleks, et teha lõplik otsus HTP kohta, võetakse arvesse hepatiidi ravimise riski ja võimalikke eeliseid. Kui C-hepatiidi ravi kestab üle 2-aastase lapse, on vaja vanemlikku kokkulepet. Iga spetsialist saab täpselt ennustada, kuidas viirushepatiit areneb.

Hepatiidi raviks kasutatavate viirusevastaste ravimite loetelu

Hepatiit C viirusevastane ravi hõlmab interferooni ja ribaviriini kompleksi. Interferooni sisaldavad ravimid on viirusevastased, mis aitab patsiendil võidelda viirusega, stimuleerides immuunsüsteemi, nimelt omaenda antikehade tootmist. Pärast interferooni võtmist ei kahjusta viirusinfektsioon keha. Ravim kaitseb maksa, sest see toimib läbi verre. Patsiendid seotakse nende interferoonide tüübiga:

Interferooni kasutatakse hepatiidi immuunsuse suurendamiseks.

  • pikk töötsükkel;
  • lähiala.

Ribaviriinil on kehas viirusevastane toime. Selliseid ravimeid võib määrata patsientidele, kes ei tunne end interferooni suhtes. "Ribaviriin" on ette nähtud teise astme hepatiidi C raviks, kuid seda on parem kombineerida interferoonidega. Ravimite loend sisaldab järgmisi aineid: "Pegasis", "Viferon", "Roferon", "Cycloferon", "Ribamidil", "Rebetol", "Lamivudiin".

Kuidas antiviiruslikke ravimeid ja annustamisrežiimi annustatakse?

Viirusravi arvutatakse sõltuvalt patsiendi kehakaalust. Ravimite jaoks on mitu annustamisskeemi: "Pegintronile" määratakse 1,5 μg ravimit 1 kg kehakaalu kohta nädalas. Sellele lisatakse "Ribaviriini" - 0,8 kuni 1,4 grammi päevas, sõltuvalt kaalust. Teise raviskeemi näites kasutatakse Pegasys'i 180 mikrogrammi nädalas ja ribaviriini 1-1,2 g. Kuna ravimite maksumus on kõrge, on välja töötatud odavamad HTP-võimalused.

  1. Saadaval Meetod kahtlustab interferooni süstide kasutamist 3 miljonit korda päevas ja Ribaviriini võtmist 0,8 kuni 1,2 grammi päevas.
  2. Keskmine hinnakategooria. Hepatiit C ravi hõlmab standardse manustatava Ribaviriini manustamist ja interferooni päevasüstimist 3... 6 miljoni võrra, sõltub see kogus haiguse staadiumist.
  3. Kulude meetod. Kui te järgite seda, on ette nähtud "Pegintroni" ja "Ribaviriini" iganädalane vastuvõtt.

Ravimite annust korrigeeritakse juhul, kui kõrvalekalded prognoositavast taastumisplaanist. Arstid kohandavad toimeainete arvu sageli alumises suunas ja mõnikord peatavad ravimite kasutamise. Sõltuvuse sümptomite jätkumisel peatatakse viirusevastane ravi. Kui ilmnevad tõsised autoimmuunhaigused, siis tehakse kõik sellist patsiendist sõltuvad otsused ühiselt.

Efektiivsus

Interferooni ja ribaviriiniravi efektiivsust saab saavutada ainult kõrgekvaliteediliste ravimite abil. Ravimi kvaliteet ja maksumus määravad tema võime E. coli jäätmeliikidest puhastada (puhastustase) haige organ ja veri. Te peaksite alati valima tuntud farmakoloogiliste firmade ravimeid. Lõppude lõpuks on nad garanteeritud kvaliteetse toote valmistamiseks. Arst lähtub väga hoolikalt ravimi annuse arvutamisel. Patsiendi vastutus on rangelt järgida juhiseid, sest üleannustamine on ohtlik. Erinevad ravimid, kuid üks toimeaine, erinevad selle sisu kvantitatiivsest suhest. Seda tehakse arvutuse hõlbustamiseks ja üleannustamise ohu vähendamiseks.

Kui kaua see kursus kestab

Uimastitega ravimiseks on välja töötatud erinevad terminid, mis sõltuvad otseselt viiruse genotüübist. Kui patsiendil diagnoositakse 1. genotüüp, kestab C-hepatiidi ravi 48 nädalat. 2. ja 3. genotüübi haiguste korral vähendatakse ravi kestust 24 nädalale. Neljanda ja viienda genotüübiga patsientidel valiti kursus kestusega 48 nädalat. Kuuenda genotüübi haiguse korral valitakse termin spetsiifiliselt, selline viiruslik hepatiit on meie laiuskraadide puhul haruldane.

Kas on kõrvaltoimeid ja kuidas neid pehmendada?

Hepatiidi ravi põhjustab ravimeid ja nende annuseid tõsiselt. Kuid isegi kõige ettevaatlikumalt viirusliku hepatiidi ravimisel võib esineda kõrvaltoimeid. Nende hulka kuuluvad:

  • väsimus, peavalu;
  • unetus, apaatia;
  • ärrituvus, närvilisus;
  • südamehaigused;
  • rauapuudus veres;
  • selge visiooni probleemid;
  • seedetrakti häired.

Ravimite kasutamine, mis parandab üksteise toimet ja põhjustab pikkade kõrvaltoimete loendi. Täpsemalt, nende tõttu keelduvad patsiendid ravi. Ravi lõpetamisel tunneb patsient ebamugavust taastumise raskuste tõttu. Termin PVT varieerub sõltuvalt patsiendi seisundist, ei tohi ühelgi juhul ravimit iseseisvalt katkestada ega ravimit asendada. Kursus pikendatakse või kordub ainult siis, kui arst otsustab.

Korduv hepatiidiravi

Viirusevastast ravi korratakse, kui patsient ei reageeri ravile, samuti viiruse replikatsioonile või kordumisele. Ravimi kombinatsiooni tüübi valimisel tuleb arvestada eelmise ravitava iseloomuga. Soovitav on muuta kursuse taktikat, see aitab saavutada edukama tulemuse. "Peg-interferooni" ja "Ribaviriini" võtmise korral pole teavet korduva ravimi soovitatavuse kohta.

Kui aga patsiendil on tõsised maksatalitluse häired, nagu tsirroos või fibroos, ei ole keha reageerinud HTP-le, siis on ta kavatseb hepatiit C uuesti monoteraapiaga kõrvaldada. Kõik patsiendid, kellel on diagnoositud neerupatoloogia, peavad läbima täiendava uuringu. Ja kursus määratakse rangelt ükshaaval. Kuna kõrvaltoimete tõenäosus selliste patsientide rühmas on äärmiselt tavaline.

B-hepatiidi ravimid

B-hepatiit kuulub nakkushaiguste hulka, mida on üsna raske ravida. Sellest hoolimata loodi selle haiguse ravimise universaalne süsteem, mis tagab selle vastu võitlemise.

Sel eesmärgil kasutatakse spetsiaalseid meditsiinilisi preparaate, mis võivad haigust igavesti ravida.

Ravi tunnused

B-hepatiidi (kerge ja mõõduka raskusega) ravitakse hooldus- ja detoksifitseerimisravi meetodeid. Nende meetodite kasutamisel elimineeritakse toksiinid kehast ja taastatakse maksakud. Haigusravi algstaadiumis saab läbi viia kodus. Ta ei kasuta viirusevastast ravi.

Kui patsiendil on diagnoositud krooniline hepatiit, tuleb seda ravida kompleksse ravi abil.

Narkootikumide tarbimine alguses toimub reeglina kodus. Haiguse ravi määratakse vastavalt selle vormile ja raskusastmele.

Kroonilise B-hepatiidi raviks viirusevastaste ravimitega. Need on nukleosiidi analoogid ja alfa-interferoonid.

Need on ette nähtud taastusraviks. Nende ravimite abil vähendatakse viiruste paljunemise kiirust, mis mitte ainult ei vähenda haigust, vaid on ka positiivne mõju patsientide seisundile. Arstid määravad traditsioonilised ravimid keeruliseks ja eraldi.

Haiguse ravi kodus või haiglas otseselt mõjutab haiguse etapp ja selle liikumisomadused. Teatud ravimite valimine patsiendile peab toimuma arsti poolt.

Keskmiselt on vaja hepatiit B ravida kuue kuu jooksul.

Samuti nähakse ette toetav ja taastav teraapia, milleks on hepatoprotektorite, maksa põletikuvastaste ravimite ja vitamiinide komplekside võtmine.

Viirushepatiidi B ravi tehakse sageli süstimisega. Nende sisseviimist saab läbi viia nii lihasesiseselt kui intravenoosselt. Selliste ravimite kasutamine võib toimuda nii laste kui ka täiskasvanute raviks.

Kindla süstelahuse valik sõltub patsiendi individuaalsetest omadustest, samuti haiguse käigu tunnustest.

Interferoon-alfa ja PEG-interferoon

Traditsiooniline ravim interferoon-alfa on kõige sagedamini ette nähtud süstimise teel nii ägedate kui ka krooniliste haigusvormide ravis.

Selle haiguse ravimiseks manustatakse ravimit mitu korda nädalas. Enamikul juhtudel on selle ravimi ravikuur kuus kuud. Mõnikord kulub traditsioonilise meditsiini kasutamine veidi kauem.

Ravimi võtmise ajal võivad patsiendil tekkida kõrvaltoimed, nagu depressioon, peavalud või palavik. Sellepärast on B-hepatiidi ravimine interferoon-alfaga raviks arsti järelevalve all.

Teine traditsiooniline ravim - PEG-interferoon - määratakse ka patsientidele üks kord nädalas. Enamikul juhtudel on seda ravimit kuue kuu jooksul võimalik ravida. Kui pärast seda aega ravi tulemus ei ole positiivne, siis määratakse patsiendile teine ​​ravikuur.

Selle ravimi kasutamine peaks toimuma nii hoolikalt kui võimalik, kuna see võib põhjustada kõrvaltoimeid.

Sageli kurdavad patsiendid gripi sümptomite tekkimist. Samuti võib see traditsioonilise ravimi kasutamisel esineda depressiooni. Selle ravimi abil ravitakse tavaliselt täiskasvanud patsiente.

Ägeda hepatiidi tableti kasutamine

B-hepatiidi raviks kasutatakse ka väga sageli. Need ravimvormid, kui puuduvad muud soovitused, võetakse suu kaudu ja pestakse rohke veega. Pillide sagedus ja ravikuur sõltub nende koostisest.

Pillide ravimid

Tabletiravimite kasutamise eelistamine haiguse algfaasis seisneb selles, et ravi võib läbi viia kodus. Uued tooted võivad põhjustada erinevaid kõrvaltoimeid. Sellepärast soovitatakse patsientidel tungivalt mitte ennast ravida. Enne teatud ravimi võtmist on tingimata vaja uurida ja konsulteerida arstiga.

Haiguse raviks kasutatakse järgmisi ravimeid:

  1. Telbivudiin. See on tabletiravim, mida võib esialgses etapis või kergekujulise haigusseisundiga võtta üks kord päevas. Seda iseloomustab väikeste kõrvaltoimete esinemine ning seepärast on see väga sageli ette nähtud ägeda hepatiidi B raviks. Ravi kestus on üks aasta. Kui selle aja jooksul ravimi võtmise ajal vajalikku terapeutilist toimet ei täheldata, on ravikuur selle kasutamisega pikenenud.
  2. Lamivudiin. Ravimit toota ka tablettidena, mis tagab haiguse ravimisel patsiendile mugavuse. Ravimit peab patsient võtma üks kord päevas. Selle haiguse raviks on vaja ravimit võtta aastas. Kui selle perioodi vastuvõtul pole positiivset mõju, siis tuleb ravi pikendada. Seda ravimit võib kasutada eri vanuses patsientide raviks.
  3. Entekaviir Seda ravimit nimetatakse sageli haiguseks. Ravimit iseloomustab selge terapeutiline toime. Seetõttu on see haigus sageli ette nähtud. Soovitatav on ravim võtta ravimi sisse üks kord päevas. Patsient peab pesema pillidega rohke veega. Selle ravimi kasutamist tuleb aasta jooksul ravida haigusega. Mõnel juhul pikendatakse ravi. Entekaviiri iseloomustavad väheseid kõrvaltoimeid, nii et seda viirusevastast ravi saab kasutada nii ägeda kui kroonilise hepatiidi korral.
sisu ↑

Adefoviirdipivoksiili ja tenofoviiri määramine

Ravimite tootmine toimub tablettide kujul. See tagab mugavuse selle kasutamise ajal ja võimaldab ravi algstaadiumis kodus. Nende ravimite õige manustamise korral saavad patsiendid patoloogiat igavesti kõrvaldada.

Adefoviirdipivoksiili ja tenofoviiri üldise koostise tõttu võivad patsiendid mõnikord isegi mitme kuu jooksul vabaneda haiguse ilmsetest sümptomitest. Kuid reeglina suudab paljudel patsientidel nende ravimite kasutamisel soovitud terapeutilist toimet saavutada aasta jooksul. Vajadusel võib nende ravimite ravikuuri pikendada.

Need pillid on väga tõhusad ravimid, mis aitavad haiguse sümptomeid kõrvaldada ja nende progresseerumist peatada. Ravimid tuleb võtta suu kaudu veega. Nende määramine toimub erinevate patsientide rühmade vahel, mis on seletatav minimaalse kõrvaltoimete arvuga.

Paljud patsiendid ei tea, milliseid abinõusid on kõige parem kasutada? B-hepatiit on ebapiisavalt uuritud haigus, mistõttu arutatakse meditsiinitöötajate üle, milliseid ravimeid raviks kasutada. Enamik eksperte eelistab vanu ja tõestatud traditsioonilisi ravimeid. Need hõlmavad järgmist:

  • Entekaviir;
  • Adefoviirdipivoksiil;
  • PEG-interferoon;
  • Lamivudiin;
  • Interferoon alfa.

Neid ravimeid on patsientide ravis korduvalt testitud ja neil on kõrge kvaliteet ja terapeutiline toime. Sellepärast on enamikul inimestel lubatud kodus haiguse esialgses etapis võtta.

Samuti võib B-hepatiidi raviks kasutada uusi ravimeid, mis sisaldavad tenofoviiri ja telbivudiini. Neid iseloomustab kokkupuute võimalikult suur mõju ja neid kasutatakse kroonilise hepatiidi viirusevastaseks raviks.

B-hepatiit on tõsine nakkushaigus, mis nõuab tõsist ja õigeaegset ravi.

Hoolimata sellest on täiesti võimalik haigus kõrvaldada, kasutades tõhusaid ravimeid, mille kasutamine viiakse tingimata läbi iga patsiendi individuaalse raviskeemi väljatöötamise.

Ravimid B-hepatiidi raviks

B-hepatiidi raviks valitakse sõltuvalt haiguse tõsidusest. See haigus on üks kõige ohtlikumad. See toob kaasa maksakude järk-järgulise nekroosi. Mõnedel juhtudel võib haigus olla asümptomaatiline, kuid mõnikord väljenduvad kõik manifestatsioonid.

Preparaadid hepatiit B raviks määravad eksperdid sõltuvalt haiguse tõsidusest. Kuna patoloogial on viiruslik etioloogia, valitakse ravi jaoks sobivad vahendid. Lisaks vajalike ravimite võtmisele on näidatud range dieet.

Infektsiooni peamised teed on vereülekanded, tätoveeringud, ilutulestikud ja kaitsmata seksuaalvahekord. B-hepatiidi viirus võib tungida vere ja mikrokapslite kaudu. Isegi kui minnesite ilusalongisse, mille eesmärk on teha ennast maniküüriks või pediküüriks, on oht, et see nakatub sellise ohtliku haigusega. Viirus ei avalda ennast pikka aega, nii et vajalikku ravi ei määrata kohe.

Esimesed sümptomid ilmnevad mõne kuu pärast. Ta märgib:

  • märkimisväärne kehakaalu langus;
  • kehv isu;
  • iiveldus ja oksendamine.

Temperatuur võib tõusta, järk-järgult ilmnevad ikteruse sümptomid. On väga tähtis alustada ravi maksakudede patoloogilise protsessi peatamiseks.

Ravimid, mida ravitakse

B-hepatiidi ravi alguses viiakse läbi kodus. Samal ajal kasutatakse hepatoprotektiivse rühma ettevalmistusi ja detoksitseerivaid ravimeid. Pikaajaline krooniline hepatiit pakub integreeritud lähenemisviisi ravile.

Viirusevastaseid ravimeid kasutatakse esmaseks raviks.

  1. Sageli kasutatakse alfa-interferoone. Ravi viiakse läbi vähemalt 6 kuud. Alfa-interferoonid süstitakse, nii et nad toimivad tõhusamalt. Kuid neil ravimitel on mõned kõrvaltoimed. Ravi ajal võib tekkida peavalu, nõrkus ja depressioon.
  2. Teine ravim, mida sageli kasutatakse hepatiit, on PEG-interferoon. Mõlemat tüüpi ravimeid tohib kasutada ainult arsti järelevalve all. PEG-interferoonid võivad põhjustada samu kõrvaltoimeid. Kandke neid ravimeid kord nädalas. Süstimist teevad ainult meditsiinitöötajad.

Tabletid annavad ka häid tulemusi. Neil on vastunäidustused, aga ka nende eelised. Haigla või kliinikuga ei ole vaja ühendust võtta, kuna ravi on võimalik kodus töötada.

B-hepatiidi pillid

Kui B-hepatiidi viirus siseneb kehasse, ei saa seda teha ilma erivahendita. Kõige sagedamini kasutatakse järgmisi ravimeid:

  1. Telbivudiin - kasutatakse haiguse raviks kodus. Ravimit kasutatakse patoloogias ägedas vormis, mis esineb kergetes sümptomites. Stimuleerib maksa stimuleerimist, kuid on vastunäidustatud neerupuudulikkuse korral.
  2. Lamivudiin - on eelmiste vahendite analoog. See on viirusevastane ja seda kasutatakse kogu aasta vältel. Võimaldab lühikest aega parandada patsiendi seisundit.
  3. Entekaviiri kasutatakse sagedamini kui teisi ravimeid, kuna sellel on minimaalsed kõrvaltoimed. Ravimit kasutatakse nii ägedate kui ka krooniliste patoloogiliste vormide raviks. Kuulub nukleotiidide rühma. Viiruse neutraliseerimine viiruse kiireks taastamiseks. Selle ravimi ravimisel tekib sageli lihaste nõrkus. Tabletid on efektiivsed haiguse mitmesugustel vormidel ja samaaegsel tsirroosil.
  4. Livolin Forte - on hepatoprotektiivne toime, mille tõttu maks taastatakse, nimelt selle funktsionaalne aktiivsus. See ravim sisaldab fosfolipiide, millel on positiivne mõju elundi seisundile. Sellist ravimit kasutatakse täiendava ravimeetodina. Tal on praktiliselt puudusi.
  5. Interferoon-alfa n2 on parim ravim, mis suurendab immuunsust. Sellisel juhul stimuleeritakse viiruse antikehade tootmist. Need ravimid ei ole alati patsientide poolt kergesti talutavad ja sageli esineb mitmeid kõrvaltoimeid, nagu peavalu, iiveldus ja üldine tervisehäire.

Adjuvantravi korral kasutatakse joobeseisundi sümptomite vähendamiseks lahuseid. B-hepatiidi ravis on parim ravimite integreeritud kasutamine. Näiteks kasutatakse nukleotiide ja interferoonide alfat - need on parimad tulemused.

Lisafondid

Meditsiiniline läbimurre võimaldas narkootikume paremini ja tõhusamalt muuta. Varem oli seda tüüpi hepatiidi raviks väga raske. Ravi toonud ainult ajutist leevendust. Kuid kaasaegses maailmas, kus on integreeritud lähenemisviis toiduga toitumisega seotud ravis, võite selle haigusega vabaneda.

Ursofalk või selle analoog Ursosan omab head lisaefekti. Sellistes tööriistades on korraga mitu toimingut. Ursofalk ei tapa viirust, vaid see stimuleerib aktiivselt maksa rakkude taastumist, lisaks annab ka kolorektaalse toime. Kui põie sees on kive, siis ravib ravim ravimit, mis annab ravile positiivseid tulemusi.

Lisaks sellele on ette nähtud Gepabene, mis stimuleerib maksarakkude aktiivsust ja hoiab ära nende surma. Kui esineb tugev valu sümptomeid, siis on lisaks märgitud ka No-shpy lisamine.

Kõige õigem on mitmete ravimite kombinatsioon. Vahendite kombinatsioon sõltub haiguse vormist. Enne annuse määramist on võimatu, seetõttu on ohtlik alustada ravi ilma eelneva konsulteerimata. Hilisemat ravi võib B-hepatiit põhjustada mitmeid ohtlikke komplikatsioone. Sellisel juhul halveneb patsiendi seisund järsult, ilmnevad kollatõve sümptomid, liitub tsirroos.

Kuumad meetodid annavad ka hea tulemuse. Looduslikke retsepte kasutatakse ainult kroonilistes vormides ja täiendava meetodina, mis toetab maksa funktsionaalset aktiivsust.

Parimate ravitulemustega ravimid on need, mis toimivad viiruse otseselt. Ehkki nad põhjustavad ebameeldivaid kõrvaltoimeid, ei saa B-hepatiidi ravimisel neist ilma jääda.

Lisaks tehakse tihti hemodialüüsi, mis on vere puhastamine. Samal ajal paraneb patsiendi üldine seisund. On väga oluline kasutada kõiki vahendeid immuunsüsteemi stimuleerimiseks. Kõik täiendavad ravimid, mis võivad kehas seisundit kahjustada, on vastunäidustatud. Ravi hormonaalsete ravimitega tuleb lõpetada. Raske hepatiidi korral kasutatakse kortikoide. Kasutamise otstarbekust määrab arst.

Kroonilise hepatiit B viirusevastane ravi

Kroonilise hepatiit B viirusevastase ravi eesmärk on maksa tsirroosi, maksapuudulikkuse ja hepatotsellulaarse kartsinoomi arengu ennetamine. Kõikidel patsientidel ei ole nende tulemuste tõttu krooniline viirushepatiit B, ja kui see on nii, siis mitu aastakümmet pärast haiguse algust. Seetõttu on sobivam mõõtmiseks lõpp-punktid, mis sisaldavad viiruse replikatsiooni inhibeerimist, kadumist e antigeeni B-hepatiidi viiruse (HBeAg), kadumine hepatiit B pinna-antigeeni (HBsAg), normaliseerimist aktiivsuse (ALAT) kasutatakse, et hinnata ravi tõhususe ja maksa histoloogilise pildi parandamine [1, 2]. Uuringute tulemused, milles osalesid patsiendid, kes ei saanud ravi, näitasid B-hepatiidi viiruse või maksa põletiku püsivat aktiivset replikatsiooni, mis peegeldab B-hepatiidi B replikatsiooni seerumi kõrge taseme, ALAT aktiivsuse suurenemist ja HBeAg avastamist. Kõik see näitab patoloogia süvenemise riski [3-7]. Seega, kroonilise viirusliku hepatiidi B raviks vajalike näidustuste kindlaksmääramisel on vaja tugineda viiruse replikatsiooni tasemele, samuti maksa patoloogiliste muutuste aktiivsusele ja staadiumile [1,8-10]

Viimasel kümnendil on B-hepatiidi raviks registreeritud ravimite arv suurenenud 1 (interferoon) 7-le, sealhulgas 5 suukaudset nukleotiidi analoogi (nukleosiidid) ja 2 standardse interferooni ja pegüleeritud (pegIFN-i). Narkootikumide kättesaadavust koos tugevat viirusevastast aktiivsust on ohutud kasutamiseks tsirroosihaiget ja maksapuudulikkus, andes arstidele ordineerida hepatiidi raviks B. See omakorda põhjustas arvu vähenemine patsientide viirushepatiit B sisaldu järjekord Maksatransplantatsiooni [11] ning suurendas ka selliste patsientide keskmist eluiga [12]. Kuid hoolimata sellest on veel palju küsimusi, mille täpseid vastuseid ei leitud: 1) millal ravi alustada, 2) milliseid ravimeid esmalt välja kirjutada ja 3) ravi saab tühistada. See artikkel käsitleb haiguse esmakordset ravi. Viirusevastaste ravimite suhtes resistentsete patsientide ravi on kirjeldatud Locarnini S. ajakirjas Clinics of Liver Disease, nr 14, 2010.

Millal ravi alustada?

Viirusevastase ravi alustamise otsus patsiendil, kellel on viirusliku hepatiit B-ga seotud eluohtlik maksahaigus, kellel on kavandatud ravimite toimetulek oluliselt ohtu tervisele, ei ole raske. Selle haiguse varajases staadiumis on sellist otsust raskem teha, sest kaasaegsed ravimid ei vii viiruse likvideerimiseni ja enamik patsiente vajavad pikaajalist ja mõnikord ka eluaegset ravi, et vältida ebasoodsaid kliinilisi tulemusi. Joonis 1 näitab viiruse hepatiidi B ravi määramise viise.

Eluohtlik maksahaigus

Patsientidel, kellel esineb eluohtlik maksahaigus, nagu äge maksapuudulikkus, dekompenseeritud maksatsirroos või kroonilise hepatiit B tugevne ägenemine, on ravi alustamise otsus selge. Hoolimata viirusevastase ravi randomiseeritud kliiniliste uuringute puudumisest sellistes tingimustes, on selle positiivset toimet varem näidatud kohordi uuringutes ja kliiniliste juhtumite seeriates [13, 14]. Need uuringud on näidanud, et viirusevastane ravi võimaldab maksafunktsiooni stabiliseerumist, võimaldades patsientidel oodata elundi siirdamist. Mõnel juhul suureneb maksafunktsioon tasemele, mis võimaldab selliseid patsiente siirdamise ootenimekirjas välja võtta. Patsientidel, kellel tuleb läbi viia maksa siirdamine, vähendab B-hepatiidi viiruse DNA-taseme langus enne operatsiooni samuti hepatiidi kordumise ohtu pärast elundi siirdamist.

Eluohtliku maksakahjustusega patsiendid peavad saama viirusevastast ravi sõltumata seerumi B-hepatiidi DNA-st ja ALAT aktiivsusest. Sellisel juhul tuleb ravi määrata võimalikult vara, kuna soodsa kliinilise toime saavutamiseks võib kuluda 3-6 kuud [14].

Kompenseeritud tsirroos

Kompenseeritud tsirroosiga patsientidel esineb dekompenseeritud maksafunktsiooni või hepatotsellulaarse kartsinoomi risk. Võtmesõna topeltpime randomiseeritud platseebokontrolliga kliinilises uuringus mõju lamivudiini patsientidel sildfibroosi või tsirroosi ja kõrgetasemeline replikatsiooni B-hepatiidi viiruse [Positiivsed HBeAg ja / või seerumi tasemed viiruse DNA 700 LLC koopiat / ml (umbes 140 LLC IU / ml)] näitasid et lamivudiinravi vähendab märkimisväärselt haiguse progresseerumise riski, mis on defineeritud Child-Turcotte-Pugh skoori suurenemisega 2 või enama punkti võrra, kliinilise dekompensatsiooni tekkimise või hepatotsellulaarse kartsinoomi [15]. Eksperimentaalsete ja kontrollrühmade esmase tulemusnäitaja oluline erinevus (7,8 vs 17,7%, täheldati keskmiselt 32,6 kuud, mis põhjustas sõltumatu ohutus- ja järelevalvekomitee soovituse uuringu katkestamiseks. tuvastati oluliselt hepatotsellulaarse kartsinoomi esinemissageduse erinevus (3,9 vs 7,4%; p = 0,047).

Skeem 1. Näited viirushepatiidi B ravi määramiseks [1]

Ravi on selgelt näidatud:

  • Äge maksapuudulikkus
  • Tsirroos või B-hepatiidi kliinilised komplikatsioonid
  • Iseloomulik fibroos, mille seerumis on kõrge B-hepatiidi viiruse DNA
  • Positiivne HBsAg patsiendil, kellel on planeeritud kemoteraapia või immunosupressiivne teraapia

Ravi võib näidata:

  • HBeAg-positiivne või negatiivne aktiivne krooniline hepatiit B

Ravi tavaliselt ei näidata:

  • HBeAg-positiivne krooniline hepatiit B immuunotolerantsuse faasis
  • HBeAg-negatiivne krooniline hepatiit B inaktiivses kandjas olekus

Saadud andmed olid aluseks paljudele ekspertidele, kes soovitasid viirusevastast ravi kõigile kompenseeritud tsirroosiga patsientidele. Siiski ei ole tõestatud viirusevastase ravi kasulikku mõju kompenseeritud tsirroosiga patsientidele ja B-hepatiidi madala serumiga patsientidele kliinilistes tulemustes. Vastavalt kliiniliste suuniste American Association for Study of Maksahaigused (AASLD, Association for Study of maksahaiguste), viirusevastaste ravimite patsiendid saama kompenseeritud tsirroos ja B-hepatiidi viiruse DNA suurenemine seerumis üle 2000 IU / ml [8]. See alampiir seerumis hepatiit B DNA valiti tingitud asjaolust, et hiljutised andmed näitasid kasuks kommunikatsioon püsiva suurenemise HBV DNA taseme tõusuga suremus tingitud maksakahjustuse tekkimisele ja hepatotsellulaarne kartsinoom. Samal ajal suureneb risk, kui B-hepatiidi viiruse DNA sisaldus seerumis ületab 10 000 koopiat / ml (-2000 RÜ / ml) [5, 6].

Maksa patoloogia ilma väljendunud fibroosita

Kroonilise viirusliku hepatiit B korral eristatakse tavaliselt 4 faasi (kuigi mitte kõik patsiendid ei arenda kõiki faase ja nende kestus erineb oluliselt erinevate inimeste seas) [16]. Patsientidel, kellel puudub ilmne fibroos, on viirusevastane ravi soovitatav ainult immuunsuse kliirensi või reaktivatsiooni faasis, kuid mitte immuunsuspensiooni või mitteaktiivse kanduri staadiumis. Otsus ravi alustada põhineb replikatsiooni B-hepatiidi viiruse ja aktiivsust või etapi maksahaigus korrigeeritud patsiendi vanusest, staatusest HBeAg ja muudest teguritest nagu patsiendi enda arvamuse (joon. 1, 2). [17]

Joon. 1. Algoritm HBeAg-positiivse hepatiit B patsientide raviks Siin ja joonisel Fig. 2: AJIT - alaniinaminotransferaas; HBV - B-hepatiidi viirus; VGN - normaalne ülempiir.

Joon. 2. HBeAg-negatiivse hepatiidi B patsientide ravimise algoritm

Immuunsuse taluvuse faasi iseloomustab HBeAg, normaalne AJIT aktiivsus ja kõrge seerumi hepatiit B DNA sisaldus. Selles faasis ei soovitata viirusevastast ravi, sest enamikul patsientidel on väike põletik koos vähese fibroosiga või mitte. [18, 19]. Lisaks on uuringud näidanud, et patsientidel, kes jäävad sellele faasile, tuvastatakse kliinilisi tulemusi ja fibroosi progresseerumist harva [18, 20]. Veel üheks viirusevastase ravi määramise põhjuseks on vähene efektiivsus selles faasis. Enamik uuringuid on näidanud, et teraapiaga indutseeritud (interferooni ja nukleosiase analoogi (t) ida) serokonversioon normaalse või pisut kõrgemal (1-2 korda suurem kui normaalne ülempiir) patsientidel on AJIT aktiivsus haruldane (2 punkti ja fibroosi skaalal puudub halvenemine).

Kõigi 5 idu analoogi 5 registreeritud nukleosi (t) iseloomustab hea talutavus, kuid sarnaselt muude idude nukleotiidide (t) analoogide kasutamisega võib tekkida mitokondriaalse toksilisuse ja laktaatsidoosi tekkimise oht. Vajadust hoida valvsana kinnitab Clevudiini turult hiljuti võetav kõrvaltoime, mille kõrvaltoimeteks on mitokondriaalne toksilisus ja müopaatia [31, 32]. Pärast 3-5-aastast pidevat manustamist avastati adefoviiri ja tenofoviiri nefrotoksiline toime 3% -l patsientidest [33, 34]. Samal ajal täheldati neerude tubulaarse düsfunktsiooni, Fanconi sündroomi (Fanconi) arengut. Telbivudiini kasutamist rohkem kui 3 aastat kaasnes müalgia / müosiit ja perifeerne neuropaatia vastavalt 1,4 ja 0,28% patsientidest. Perifeerse neuropaatia tekkimise oht suurenes oluliselt patsientidel, kes said kombineeritud ravi telbivudiini ja peginterferooniga (18,75%) [35, 36]. Hiljutine uuring näitas, et entekaviiri määramist dekompenseeritud maksafunktsiooniga patsientidele põhjustab suur pitakatsidoosi esinemissagedus [37].

Nende nukleosiidide (t) analoogid sobivad kõige paremini dekompenseeritud maksafunktsiooniga patsientidele, vastunäidetes interferooni manustamisele ja patsientidele, kes nõustuvad ravimi pikaajalise kasutamisega. 5st registreeritud ravimist on entekaviiril ja tenofoviiril parim ravimi efektiivsus, ohutus ja ravimiresistentsus. Entekaviiri eelistamine on ette nähtud neerupuudulikkuse tekke riski tõusuga patsientidele ja tenofoviiri manustamiseks noortele naistele (kaasa arvatud rasedust soovivatele), samuti patsientidele, kes said lamivudiini varem. Lamivudiini ja telbivudiini ei tohi esimese raviperioodi vältel määrata ravireostuse kõrge sageduse tõttu. Tenofoviiri tõttu on nõrk viirusevastane toime adefoviiri peaaegu täielikult asendatud.

Interferoon on vastunäidustatud dekompenseeritud maksatsirroosiga patsientidel raskekujulise sepsise ja maksapuudulikkuse progresseerumise ohu tõttu [38, 39]. Samuti ei ole soovitatav seda välja kirjutada patsientidele, kellel on krooniline viirushepatiit B, äge maksapuudulikkus ja immunosupressiivset või keemiaravi saavad patsiendid. Interferooni võib määrata kompenseeritud tsirroosiga patsientidele, normaalse sünteetilise maksafunktsiooniga patsientidel ja portaalse hüpertensiooniga seotud nähtude puudumisel. PegIFN-a2a suurtes kliinilistes uuringutes esines suurenenud ALAT aktiivsuse tõus (> 5 korda suurem kui normaalse ülempiiriga), mis ei põhjustanud maksa dekompensatsiooni, hoolimata asjaolust, et 18% H BeAg-positiivset ja 31% HBeAg- Negatiivne hepatiit, mida raviti pegIFN monoteraapiaga, näitas selgelt väljendunud fibroosi või kompenseeritud tsirroosi [40, 41].

Tabel 2. HBeAd-positiivse ja HBeAd-negatiivse B hepatiidi registreeritud preparaatidega ravile reageerimise sagedus [2]

Märkus HBV - B-hepatiidi viirus; * - maksa biopsia viidi läbi 24. nädalal pärast ravi katkestamist; ** - aeg, mille jooksul vastust hinnati aastatel; * * * - hindamine teostati pärast ravi katkestamist.

Mitmetes uuringutes uuriti pegüleeritud interferoonravi positiivse vastuse prognostilisi tegureid, et täpsemalt valida patsientide rühma. Üldtehtud andmete retrospektiivse analüüsi kohta 721 patsiendi kohta, mis sisaldusid 2 pegIFN 111 faasi uuringus, olid H Be Ag-positiivse hepatiidi patsientidel positiivse reaktsiooni prognostilised tegurid kõrge AJ1T aktiivsus, B-hepatiidi viiruse madal DNA-tase, naissoost sugu, vanem vanus ja eelneva interferoonravi puudumine. Parimad tulemused saavutati patsientidel, kes olid nakatunud viirusega genotüübiga A, kõrge AJ1T aktiivsusega või vähese viiruse DNAga, samuti patsientidel, kes olid nakatunud suure AJIT-aktiivsusega ja madala viiruse DNAga genotüübi B või C viirustega [42].

Interferoon erineb nukleo (t) analoogide analoogidest selle poolest, et sellel on immunomoduleeriv ja viirusevastane toime, mis võib tagada suurema HBsAg kadumise ja pikema viiruse supressiooni [42, 43]. Kolm aastat pärast ravi oli 28% HBeAg-negatiivse hepatiidi saanud patsientidest, kes said pegIFN-i, hepatiit B viiruse DNA taseme 10 000 koopiat / ml ja vähem kui 15% Lamy-Woodini saanud patsientidest (/ 7 = 0,039). Peale selle tuvastati HbSAg kadumine 8,7% -l patsientidest, kes said pegIFN-i. Lamivudiini grupis ei olnud ühelgi patsiendil sarnane toime [43].

Need andmed näitavad, et interferoonravi parimad kandidaadid on noored patsiendid, kellel ei ole kaasuvaid somaatilisi ega psühhiaatrilisi haigusi, kes keelduvad pikaajalistest ravimitest. HBeAg-positiivse hepatiidi patsientidel tuleb kaaluda viiruse genotüübi kasutamist ja määrata genotüübi A tuvastamiseks interferooni [42].

Kombineeritud ravi on välja pakutud juhul, kui on välja töötatud aditiivne või sünergistlik viirusevastane aktiivsus, samuti viirusevastase ravimiresistentsuse tekkimise vältimiseks. Kombineeritud ravi enamikes kliinilistes uuringutes kasutati lamividiini iidide nukleosiid (t) analoogina. Uuringute tulemused on näidanud, et lamivudiini kombinatsioonil kas pegIFN või teiste nukleotiidide (analüüside) analoogidega pole monoteraapiana selget eelist viiruse supressiooni kiiruse ja ulatuse osas. Nende kombinatsioonide peamine eelis on lamivudiini resistentsuse arengu vähenemine. Entekaviiri või tenofoviiri resistentsus on monoteraapias haruldane.

PegIFNi ja nukleosi (t) analoogi kombinatsioon ida

Võrreldes pegIFN-i monoteraapiaga, tõi lamivudiini lisamine raskema viiruse supressiooni.

> Kuid see eelis ei püsinud pärast ravi katkestamist [40, 41, 44]. PegIFN-i ja lamivudiini kombinatsiooniga kaasnes ka lamivudiini resistentsuse vähenemine lamivudiini monoteraapia suhtes, samas kui pegIFN-i monoteraapiat saavatel patsientidel ei täheldatud resistentsust lamivudiini suhtes. Kombineeritud ravi kliiniline uuring pegIFN-iga ja telbivudiiniga katkestati perifeerse neuropaatia suurema esinemissageduse tõttu. Praegu jätkuvad kombinatsioonravi kliinilised uuringud pegIFN-iga ja entekaviiriga koos kahe ravimi samaaegse või etapiviisilise manustamisega ja entekaviiri erineva kestusega.

Nukleosi (t) isiidide kombinatsioonravi

Kõik praegu registreeritud suukaudsed ravimid, mis on välja kirjutatud B-hepatiidi raviks, avaldavad mõju viiruse polümeraasile. Lisaks võivad mutatsioonid, mis põhjustavad resistentsust ühe ravimi suhtes, võivad samuti mõjutada resistentsuse arengut teistele. Kombinatsioonravi kliinilised uuringud nukleotiidide (t) analoogidega tänapäeval on näidanud aditiivse või sünergistliku viirusevastase aktiivsuse puudumist ja lamivudiini resistentsuse vähenemist (kuid mitte täielikku kadumist).

II faasi uuring, milles võrreldi telbivudiini ja lamivudiini kombinatsiooni mõju telbivudiini või lamivudiini monoteraapiaga, näitas, et kombineeritud ravi oli sama või vähem efektiivsem kui telbivudiini monoteraapia [45]. See tulemus on ilmselt tingitud asjaolust, et Telbivudiin ja Lamividiin on L-nukleosiidid ja mutatsioonid ühe ravimi suhtes põhjustavad ristresistentsust teisele.

Teises uuringus võrreldi lamivudiini ja adefoviiri kombinatsiooni toimeid lamivudiini monoteraapiaga. Uuringus osales 115 patsienti, kellel oli HBeAg-positiivne hepatiit [46]. B-hepatiidi seerumi DNA-taseme algne langus rühmade vahel ei erinenud. Uuringu 104. nädalal oli võrreldav ka B-hepatiidi seerumi ja seerumi HBeAg-vastase serokonversiooni määramata väärtusega patsientide osakaal. Kombinatsioonravi rühma patsientidel oli lamivudiini resistentsuse (15%) esinemissagedus oluliselt väiksem kui lamivudiini monoteraapia grupis (43%). Kombinatsioonravi rühmas oli lamivudiini resistentsuse suur esinemissagedus ootamatu ja tõenäoliselt seotud adefoviiri nõrga viirusevastase aktiivsusega.

Patsientide jälgimine ravi ajal

Patsientide jälgimine ravi ajal võimaldab hinnata ravivastust, ravimi taluvust ja ravivastust. Kõik patsiendid ravi ajal ja vähemalt 24 nädalat pärast selle tühistamist peavad olema hoolika meditsiinilise järelevalve all hepatiidi võimaliku ägenemise korral (viiruse taasaktiveerimise tõttu), mis nõuab kohe ravi jätkamist. Hilinenud ägenemiste kindlakstegemiseks on vajalik pikaajaline jälgimine, HBsAg ravivastuse kestus ja HBsAg kadumise sagedus. Maksarakulise kartsinoomi jälgimine peab toimuma vastavalt kliinilistele juhistele, isegi patsientidel, kellel ravi ajal püsiv viiruse supressioon või püsiv viroloogiline ravivastus pärast selle tühistamist.

Pegüleeritud interferooni saavad patsiendid peavad läbima kliinilise läbivaatuse 12... 24 nädala intervalliga. Täielik vereanalüüs ja funktsionaalsed maksakatsed tuleb teha esmalt iga 4-ga ja seejärel iga 4-12 nädala järel. Iga 12 nädala järel peaks B-hepatiidi viiruse DNA sisaldus seerumis kindlaks määrama. Kilpnäärmehormooni taset jälgitakse iga 12 nädala järel ravi ajal ja iga 24 nädala järel pärast selle katkestamist. HBeAg ja anti-HBe antikehade esinemine tuleb määrata iga 12-24 nädala järel HBeAg-positiivse hepatiidi patsientidel. HBsAg esinemist jälgitakse iga 24-48 nädala järel. PegIFN-i saavate patsientide retrospektiivne analüüs näitas, et HBsAg-tiitri langus esimese 12-24 nädala jooksul on prognostiline tegur pikaajaliseks viiruse supressiooniks ja HBsAg-i kadumisest [47]. Samamoodi oli HBeAg-tiiteri langus prognostiline faktor selle kaotamiseks patsientidel, kellel enne ravi ei tuvastatud HBeAg-i [48]. Need andmed näitavad, et HBeAg või HBsAg-tiiter jälgimine võib aidata hinnata ravi kestust ja tuvastada patsiente, kellel on vähe tõenäosus tuvastada positiivset toimet edasise interferooni kasutamise korral. Kuid see eeldus nõuab täiendavaid uuringuid.

Patsiendid, kes saavad tuumori (r) ides-analoogidega ravi, peavad läbima kliinilise läbivaatuse iga 24 nädala järel, rõhutades vajadust ravivastuse järele. B-hepatiidi viiruse DNA-d ja seerumi AJIT aktiivsust tuleb jälgida 12 ja 24 nädala jooksul ning seejärel iga 12-24 nädala järel. Suboptimaalse viroloogilise ravivastusega patsientidel võib positiivse toime saada, kui lisatakse teist ravimit. See lähenemisviis põhineb kogemustel lamivudiini ja telbivudiini kasutamisel - ravimeid, mida iseloomustab suurem resistentsuse esinemissagedus. Samal ajal ei ole kindlaks tehtud selle strateegia sobivust ja suboptimaalse ravivastuse kriteeriume enteaviiri või tenofoviiri saavate patsientide puhul. HBeAg ja anti-HBe antikehad tuleb enne ravi alustamist määrata iga 24-48 nädala järel HBeAg-positiivse hepatiidi patsientidel. HBeAg-negatiivse hepatiidiga patsientidel tuleb HBsAg taset igal aastal jälgida. Adefoviiri või tenofoviiri saavatel patsientidel on vaja jälgida seerumi kreatiniinisisaldust iga 24 nädala järel (või sagedamini, kui räägime vanematest patsientidest või suureneb neerupuudulikkuse tekke oht).

Millal ma saan ravi lõpetada?

Enne HBsAg-i kadumist peaks ideaalis viirusevastane ravi toimuma. Kuid selle sündmuse tõenäosus on madal ja moodustab pärast 3-5 aastat kestnud ravi nukleosi analoogide (tonnides) ja 5... 10% pärast 5-aastast ravi pegüleeritud interferooniga ligikaudu 3-5%.

PegIFN on ette nähtud piiratud ravikuuri jaoks, kuna selle immunomoduleeriv toime võib püsida ka pärast ravi lõpetamist. III faasi kliiniliste uuringute tulemuste põhjal on soovitatav ravi kestus 48 nädalat HBeAg-positiivse ja HBeAg-negatiivse hepatiidiga patsientidel. Praegu kutsutakse uuringutele, mis määravad, kui on piisavalt lühema ravikuuri HBeAg-positiivsed hepatiit, ja selline "kergendavaid asjaolusid", nagu viiruse genotüüp A, Ajit kõrge aktiivsus ja madal hepatiit B viiruse DNA Hiljutised uuringud on näidanud, et HBsAg-tiiteri jälgimine võimaldab kindlaks teha aeglase ravivastusega patsientide populatsiooni, kes saavad pikemaajalist ravi positiivselt, samuti patsiente, kes ei reageeri ravile, jätkates togo muutub kasutuks. Kuid selline lähenemine eeldab ikkagi uute uurimistulemuste kinnitamist.

Nukleosias analoogid (t) idide manustatakse kuni soovitud lõpp-punkti saavutamiseni. Dekompenseeritud tsirroosiga patsientidel on soovitatav eluaegne ravi, sest pärast selle ärajätmist võib tekkida surmaga lõppev ägenemine. Kompenseeritud tsirroosiga patsientidel soovitavad ka mõned eksperdid eluaegset ravi. Arvestades näitajate järgi regressiooni fibroos või tsirroos patsientidel püsivad pärast 3-5 aastat viirusevastase ravi viiruse supressiooni, saame soovitada ravi lõppu patsientidel kinnitas regressiooni tsirroosi ja kadumine HBsAg (hoolika jälgimise ja võimalust kohest ravi taasalustamist korral biokeemiline või kliiniline ägenemine).

Vastavalt kliiniliste suuniste American Association for Study of Maksahaigused (AASLD, Association for Study of maksahaiguste), HBeAg-positiivse kroonilise hepatiidi ilma progresseeruva tsirroosi ravi peab kestma vähemalt serokonver-need HBeAg (HBeAg-negatiivsete anti-HBe antikehad positiivne, B-hepatiidi viiruse DNA seerumis ei tuvastata) ja lõpetada ainult pärast 6-kuulist täiendavat ravi [8]. Paljud eksperdid on kahtluse alla seadnud kasutamise HBeAg serokonversiooni terapeutilise lõpp-punkti, mis viitab asjaolule, et mõnel patsiendil püsib vireemia pärast HBeAg serokonversiooni ja pärast ravi 50% patsientidest jälle HBeAg-positiivsed. Need argumendid näitavad, et paljud patsiendid liiguvad inaktiivse kanduri olekusse ja jäävad sellele HBeAg serokonversioonile kuude, aastate ja aastakümnete järel. Seega on ravi katkestamine patsientidel, kes on saavutanud ravi pärast HBeAg serokonversiooni saavutamist, on mõeldav ainult siis, kui neid on jätkuvalt täheldatud.

HBeAg-negatiivse hepatiidi korral, kellel ei ole progresseerumist tsirroosiga, ei ole terapeutiline tulemusnäitaja kindlaks tehtud. Sageli esineb ägenemine patsientidel, kes on lõpetanud 2-aastase raviperioodi, kus B-hepatiidi seerumi DNA määramine on kindlaks määratud, vähemalt ühe aasta jooksul [49]. Esialgsed andmed saadi üks väike uuringu tulemused näitavad, et vahel 33 patsienti, kes ei katkestanud ravi Adefoviiri (4-5 last, Mittemääratava tase HBV DNA vähemalt 3 aastat) temperatuuril 18 täheldati püsivat kliiniliste remissioon ja 9 HBsAg kadus keskmiselt 5 aastat pärast ravi katkestamist [50]. Samal ajal oli kõigil patsientidel viroloogiline relapse varsti pärast ravi lõpetamist. Kuid jälgimise ajal (pärast ravi katkestamist) vähenes B-hepatiidi viiruse DNA sisaldus seerumis madalamaks või määratlematuks. Selle andmete kinnitamiseks ja püsiva kliinilise taandarengu väljakujunemise prognostiliste tegurite väljaselgitamiseks on vaja täiendavaid uuringuid. See teave võib aidata valida ravimeid katkestanud patsiente, mis vabastab nad eluaegsetest ravimitest.

Kroonilise hepatiit B viirusevastane ravi

Viirusevastased ravimid

Venemaal registreeriti kroonilise B-hepatiidi (CHB) raviks

  • pegüleeritud interferoon (Peg-IFN-a-2a, a-2b) ja lühitoimelist interferooni (IFN-a-2a või a-2b),
  • lamivudiin
  • entekaviir
  • telbivudiin.

Samal ajal on igal viirusevastaste ravimite rühmal teatud eelised ja puudused.

Peg-IFN on kõige efektiivsem patsientidel, kelle ALAT aktiivsus on 2-3 korda kõrgem kui tavaline, raske põletik vastavalt maksa morfoloogilisele uuringule ja vireemia tase vähem kui 2x10 6 RÜ / ml.

Ravi tulemusi mõjutab viiruse genotüüp (suurim efektiivsus on genotüüpidega A ja B, väikseim genotüüp D-ga). Siiski on viiruse genotüüp vähem prognoositav teraapia edukuse osas võrreldes ALAT-i tasemega ja ei suuda kindlaks määrata ravimi alustamist ravi alustamiseks.

Interferoonravi eeliseks on selle genotüpilise resistentsuse täielik puudumine, puudused on terve rida vastunäidustusi ravile (sh dekompenseeritud CPU) ja mitmete kõrvaltoimete esinemist.

Kaasaegsete nukleosiidanaloogide (entekaviir ja telbivudiin) eripära on 48-nädalase ravi (HBV replikatsiooni kiire supresseerimine) kõrge sagedusega hobuste DNA tuvastamatu sisaldus veres - 60-67% -l HBe-positiivse hepatiit B-ga ja 74-78% -ga HBe-negatiivne võimalus kasutada neid ravimeid tsirroosiga patsientidel (kaasa arvatud dekompenseeritud).

Puuduseks on HBe-negatiivse CHB ravi hetkel määramatu kestuse aeg, genotüpilise resistentsuse tekkimise võimalus ja vajadus üle minna muudele ravimitele (resistentsuse tekkimise oht on suurem võrreldes riskiga patsientidel, kes pole varem saanud nukleosiine näiteks lamivudiini ja entekaviiriga ravi alustamisel) või uue ravimi lisamine ravile (kombineeritud ravi nukleosiidi ja nukleotiidide analoogide rühma kuuluvate ravimitega - kümme sup ja lamivudiini tenofoviiri ja entekaviiri telbivudiinil tenofoviiril).

Näidustused CHB viirusevastaseks raviks

Kooskõlas Euroopa Maksuuuringute Assotsiatsiooni 2009. aasta soovitustega (EASL Clinical Practice Directions 2009), põhinevad ravi näited kolmel näitajal, mis määravad haiguse progresseerumise:

  • viiruse koormuse tase;
  • ALAT-i seerumivastane aktiivsus;
  • histoloogiliselt (morfoloogiliselt) kindlaksmääratud aktiivsuse tase ja hepatiidi staadium.

Patsiendil soovitatakse viirusevastast ravi järgmiste haigusseisundite juuresolekul.

  • HBV DNA sisaldus veres üle 10 000 koopia / ml (2000 ME / ml);
  • ja / või ALAT aktiivsus üle normaalse ülempiiri;
  • PBP (METAVIRi skaala) tulemuste põhjal diagnoositi kõrge hepatiidi aktiivsus ja / või oluliselt väljendunud fibroos A2 või F2 (METAVIR A2 = Knodell ≥6 punkti ja Ishak ≥7 punkti; METAVIR F2 = Knodell ja Ishak 3 punkti).

Kui HBV DNA taseme uuring veres ei ole kättesaadav, kuid HBV DNA kvalitatiivne analüüs on positiivne, peaksid ravi määramise peamised kriteeriumid olema maksa biopsia andmed - aktiivne neuroinflammatoorne protsess (A2) ja / või maksafibroosi 2 ja kõrgem staadium (A2F2 ja rohkem vastavalt METAVIR-i andmetele). Selle põhjusteks on vaja arvestada AlATi taseme suurenemist, kui puudub muu kui HBV infektsioon.

Normaalsed ALAT väärtused 2-3-faasi fibroosi juuresolekul ja positiivne HBV DNA test ei takista PVT-de kasutamist. Kuna puuduvad andmed maksa biopsia histoloogiliste tulemuste ja HBV DNA taseme kohta, on viirusevastase ravi määramine ebapraktiline. Patsiendile tuleb anda tervikliku ülevaatusega arstiabi, millel on vajalikud diagnostilised võimalused.

Teraapia

HBe-positiivse kroonilise B-hepatiidi ravi

HBe-positiivse CHB ravi peamine eesmärk on saavutada HBeAg serokonversioon, mida ei määrata modernse HBV DNA meetodi abil veres ja AlAT parameetrite normaliseerimisel.

HBeAg-positiivse kroonilise hepatiit B ravi on võimalik standardsete ja pegüleeritud interferooni ja nukleosiidi analoogidega.

  • Standardinterferooni manustatakse annusena 5 miljonit ühikut päevas või 10 miljonit ühikut 16 päeva jooksul iga nädala tagant.
  • Peg-IFN-i kasutatakse 48 nädala jooksul standardsetes annustes 1 kord nädalas. Pegüleeritud interferooni kasutamisel võib 25-30% -l patsientidest saavutada stabiilse ravivastuse. Ravile reageerimise puudumisel või retsidiivi tekkimise tagajärjel pärast selle lõpetamist on võimalik pikemaajaline ravi nukleosiidi analoogidega, eelistatult kõrge resistentsusega geneetilise takistusega ravim, entekaviir, kuna HBe-positiivses hepatiidis reeglina on vireemia tase väga kõrge.
  • Nukleosoos (TI) sarnaneb entekaviiri (baraklyud), telbivudiini (seivo), lamivudiini (zeffix), tenofoviiri (virsad, kroonilise B-hepatiidiga patsientide ravis Venais registreerimata).

Kroonilise HBe-positiivse hepatiidi B nukleosiidi analoogide kasutamise kestus määratakse ravi ajal patsiendi HBe staatusega. Kui serokonversiooni saavutati, siis pärast ravi alustamist soovitatakse jätkata ravi (konsolideeritus) 24-48 nädala jooksul (48 nädala pikkust nädalat eelistatult) ja seejärel, kui püsivat vireemia diagnoosimist ei teki, on PVT võimalik tühistada.

Kui serokonversiooni ei ole võimalik saavutada, kuid püsivalt tuvastatav vireemia tase püsib, on soovitatav ravi jätkata määramata ajaks, kuna ravimi võtmine võib põhjustada viroloogilise ja biokeemilise süvenemise.

HBeAg-negatiivse hepatiidi B ravi

HBeAg-negatiivse kroonilise hepatiit B ravi peamine eesmärk on HBV DNA kliirens ja ALAT aktiivsuse normaliseerumine. Ravimine on võimalik standardsete, pegüleeritud interferoonipreparaatide ja nukleos (ty) analoogidega.

  • Peg-IFN ja standardse interferooni kasutatakse 48 nädala jooksul. Kasutamise sagedus ja annused on sarnased nendega, kellel on HBeAg-positiivne CHB. Ravile reageerimise puudumisel või selle lõppemisega kaasneva taandarengu korral on võimalik, et pikaajaline ravi nukleosiidi analoogidega (eelistatult ravimiga, millel on kõrge resistentsuse entekaviiri barjäär).
  • Nukleosiidi analoogid on entekaviir, telbivudiin või lamivudiin. HBeAg-negatiivse kroonilise B-hepatiidi ravi kestus ei ole praegu määratletud ja võimalikud on erinevad lähenemisviisid:
    • - enne HBsAg kliirensi algust (selle sagedus on 2... 4% jooksul ravi ajal 2... 5%).
    • - elukestev ravi (puudused: kõrge hind, ohutus teadmata, ravimiresistentsuse tekkimise oht).
    • - 2-3 aastat pärast õhusõiduki kinnipidamise tekkimist (kuigi haiguse taastekke oht on endiselt olemas, mille sagedust ei ole veel kindlaks tehtud).

Ravivõimalused erinevates narkootikumide rühmas

Interferoonipreparaadid

Peginterferoon-α2a (Pegasis®) ravi viiakse 48 nädala jooksul 180 μg annuses üks kord nädalas nahaaluselt.

Peginterferoon-α2b (PegIntron®) manustatakse annuses 0,5 või 1,0 μg / kg üks kord nädalas 24 kuni 52 nädala jooksul. Annus valitakse eeldatava efektiivsuse ja ohutuse alusel.

Praegu on pegüleeritud interferooniga ravitud HBe / anti-HBe serokonversiooni maksimaalne määr HBe-positiivses hepatitis (30%), HBsAg / anti-HB serokonversioon (3-4%), püsiv viroloogiline ravivastus (30%) pärast ravi katkestamist võrreldes teiste ravimirühmadega, mille kestus on 48 nädalat.

Vireemia avastatavat taset ravi ajal võib saavutada 25 ja 63% patsientidest, ALT aktiivsuse normaliseerumine 38 ja 39% vastavalt HBe-positiivse ja HBe-negatiivse CHB korral ning maksahaiguse paranemine 52-l ja 48% -l patsientidest, kes said 48-nädalast ravi.

Lamivudiin (Zeffix®)

Lamivudiinravi viiakse läbi annuses 100 mg ööpäevas.

Lamivudiinil on hea ohutusprofiil. HBe-positiivse kroonilise HBV-ga patsientidel on võimalik saavutada HBeAg / HBe-vastane serokonversioon 16-18% -l juhtudest ühe raviaasta jooksul ja 27% juhtudest selle ravimi kasutamisega 2 aastat. Histoloogilise mustri paranemine registreeriti sõltumatult serokonversioonist ligikaudu 50% -l patsientidest aasta jooksul alates ravi algusest.

Kombineeritud ravi interferooniga ja lamivudiiniga ei näidanud eeliseid pegüleeritud interferooni monoteraapiana SVR-i arengut silmas pidades. Lamivudiinravi oluline puudus on suur tõenäosus ravimi genotüübilise resistentsuse tekkeks (vastavalt 24 ja 39% pärast 1 ja 2 aastat).

Entekaviir (Baraclude®). Ravimit manustatakse annuses 0,5 mg päevas patsiendile, kes ei ole eelnevalt saanud nukleosiidi analooge. Lamivudiini või telbivudiini väljakujunenud vastupanuvõime või valgustundlikkusega tehakse ravi annusega 1,0 mg päevas. Entekaviiril on hea ohutusprofiil, tõhusalt ja kiiresti pärsib HBV replikatsiooni 48 nädala jooksul pärast ravi (67 ja 90% efektiivsus HBV-positiivsel ja HBV-negatiivsel).

AlAT normaliseerumise saavutamise sagedus on vastavalt 68 ja 78%. Mõlemal HBV juhtumil registreeriti histoloogiline vastus 70-72% -l patsientidest pärast 48-nädalast ravi.

HBe / anti-HBe serokonversiooni sagedus pärast ravi ühe aasta jooksul on 21%, kuid jätkuvat ravi kuni 2-aastaseks tõuseb 31% -ni. Entekaviiri oluline eelis on ravivastuse vähese tõenäosusega (1,2% pärast 6-aastast ravi). Ent patsientidel, kellele manustati entekaviiri juba arenenud resistentsuse tõttu lamivudiini või telbivudiini suhtes, suureneb entekaviiri genotüpilise resistentsuse tekke risk vastavalt 6 ja 15% pärast 1 ja 2 aastat.

Telbivudiin (Sebivo®). Ravi viiakse annuseni 600 mg ööpäevas. Ravimit iseloomustab hea ohutusprofiil, tõhusalt pärsib HBV replikatsiooni 48 nädala jooksul pärast ravi (60- ja 88-protsendiline efektiivsus vastavalt HBe-positiivse ja HBe-negatiivse CVH ning üle 70% biokeemilise remissiooni moodustumisel mõlema hepatiidi vormil). Histoloogiline vastus registreeritakse 65-67% -l patsientidest, kellel on HBe-positiivne ja HBe-negatiivne krooniline HBV.

HBe / anti-HBe serokonversiooni sagedus pärast ravi ühe aasta möödumist on 23%, kuid jätkuvat ravi kuni 29-aastaseks kuni 2-aastaseks. Telbivudiini suhtes resistentsuse tekke oht on oluliselt väiksem kui lamivudiinil, kuid suurem kui entekaviir (4 ja 17% pärast 1 ja 2 aastat kestnud ravi).

Tenofoviir Ravi viiakse läbi annuses 300 mg ööpäevas. Andmed ravimi pikaajalise kasutamise efektiivsuse ja ohutuse kohta kogunevad.

Vastunäidustused CHB viirusevastaseks raviks

Vastunäidustused interferooniga ravile

Vastunäidustused interferooni viirusevastasele ravile on tingitud selle ravimi kõrvaltoimetest ja sõltuvad peamiselt tingimustest, mille korral interferoonravi ei saa läbi viia (tabel 9).

Tabel 9 Interferooniga ravimise vastunäidustused

Vastunäidustused nukleosiidi analoogide raviks

  • Ülitundlikkus konkreetse nukleosiidi analoogi või ravimi mis tahes muu komponendi suhtes.
  • Vanus kuni 18 aastat.
  • Rasedus ja imetamine.
    Lamivudiini ja telbivudiini vastunäidustused on ühesugused: seda on lubatud kasutada raseduse ajal, kuid ravimi väljakirjutamisel on vajalik hoolikalt kaaluda kasu ja riski suhet. Naistel, kellele on määratud lamivudiin või telbivudiinravi, tuleks keelduda rinnaga toitmisest.

Nukleosiidsed analoogid tuleb kasutada ettevaatusega neerufunktsiooni häirete korral, maksatransplantatsiooni saavatel patsientidel ja eakatel, järgides annuse soovitusi (tabel 10-12).

Tabel 10 Entekaviiri soovitatavad annused kroonilise B-hepatiidi ja neerupuudulikkusega patsientidel

* Entekaviiri tuleb võtta pärast hemodialüüsi seanssi. Maksapuudulikkusega patsientidel ei ole annuse kohandamine vajalik.

Tabel 11 Telbivudiini soovitatavad annused kroonilise B-hepatiidi ja neerupuudulikkusega patsientidel

Tabel 12 Lamivudiini soovitatavad annused kroonilise B-hepatiidi ja neerupuudulikkusega patsientidel

Neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on üle 50 ml / min, ei ole annuse kohandamine vajalik, kui see on väiksem kui 50 ml / min, on vajalik ravimi annuse korrigeerimine.

Neerupuudulikkust, pankreatiiti (kaasa arvatud ajalugu), perifeerset neuropaatiat (kaasa arvatud ajalugu) põdevatel patsientidel tuleb olla ettevaatlik lamivudiinile.

Mõõduka ja raskekujulise neerufunktsiooni häire korral suureneb lamivudiini kontsentratsioon seerumis, kuna selle renaalne kliirens väheneb. Seetõttu on patsientidel, kelle kreatiniini kliirens on alla 50 ml / min, soovitatav ravimi annust vähendada. Kui on vaja annust alla 100 mg ööpäevas, tuleb lamivudiini kasutada suukaudse lahuse kujul.

CHB-ravi efektiivsuse kriteeriumid

Ravi peetakse efektiivseks, kui see saavutatakse:

  • AlAT taseme püsiv normaliseerumine.
  • HBV DNA replikatsiooni püsiv supressioon (kontsentratsiooni vähenemine kuni määramata väärtuste hulka 24. ravinädalal ja veelgi terve raviperioodi jooksul).
  • algselt HBeAg-positiivsete patsientide HBeAg serokonversioon.

Parimaks tulemuseks on HBsAg kadumine HBsAg / anti-HB-de järgneva serokonversiooniga, mis on väga haruldane.

Laboriparameetrite jälgimine kroonilise B-hepatiidi ravis

Interferoonravi

Interferoonravi (nii pegüleeritud kui ka standardne) saavatel patsientidel on vaja jälgida veres sisalduva kliinilise üldanalüüsi näitajaid ja AST ja ALAT aktiivsust iga kuu.

Kilpnäärme hormoonide vereanalüüsid tuleb teha enne ravi ja jälgida ravi 12., 24., 36. ja 48. nädalal.

HBV seerumi DNA tase tuleb uurida 24. nädalal primaarse ravivastuse hindamiseks. Kui selleks ajaks ei registreerita HBV DNA taseme langust 1 log10 või suurema võrra, siis peetakse interferoonravi kasutamist ebaefektiivseks ja see tühistatakse.

HBeAg-positiivsetel patsientidel tuleb HBeAg ja anti-HBe-ravi uurida 24, 48 nädalal ja 24 nädalat pärast ravi katkestamist.

HBeAg serokonversiooni kombinatsioonis HBV DNA taseme langusega alla 2000 RÜ / ml (10 4 koopiat / ml) peetakse ravi efekti saavutamiseks. HBV DNA avastatavat taset vaatlusperioodi jooksul pärast ravi katkestamist peetakse selle optimaalseks vastuseks ja seostatakse 7... 10% HBsAg kadumise tõenäosusega. HBsAg esinemist veres tuleb jälgida 6-kuulise intervalliga pärast HBeAg serokonversiooni, kui HBV DNA-test on negatiivne.

HBe-negatiivsetel patsientidel on ravi efektiivsuse jälgimine sarnane.

HBV DNA taseme langus alla 2000 RÜ / ml (10 000 koopiat / ml) on tavaliselt seostatud haiguste leevendamisega. HBV DNA avastatavat taset vaatlusperioodi jooksul pärast ravi katkestamist peetakse optimaalseks ravivastuseks ja see on seotud HBsAg kadumise tõenäosusega. HBsAg esinemist veres tuleks jälgida 6-kuulise intervalliga, kui HBV DNA-test on negatiivne.

Interferoonravi saavatel patsientidel tuleb uurida interferoonravi teadaolevate kõrvaltoimete olemasolu (tsütopenia, kilpnäärme talitlushäire, depressiooni areng, kehakaalu kadumine, alopeetsia jne). Juhul väljendunud pool ilmingud kaotamise ravi lahendus peetakse individuaalselt igale patsiendile ja võetuna võttes arvesse järeldusi spetsialistide - dermatoloog, endokrinoloog, sisearsti ja teised.

Pikaajaline ravi nukleosiidi analoogidega

HBV seerumi DNA tase tuleb esmase ravivastuse hindamiseks ravimi 24 nädalal uurida. Kui selleks ajaks HBV DNA-d ei tuvastata, siis on entekaviiri kasutamine lubatud tingimusel, et ravi jätkub 48 nädalat, kui HBV DNA sisaldus on langenud 4 log10-ni (10 4 koopiat / ml). Kui ravi on lamivudiin või Telbivudiiniga, seejärel kohalolekul detekteeritaval tasemel DNA HBV (positiivne kvalitatiivne analüüs verest DNA HBV), olukord peetakse kõrget kujunemise riski immutusomaduste puhul, kui viiruse hulk ei ole suurem kui 20 000 IU / ml (10 5 koopiat / ml), on entekaviiri asendamine võimalik.

Kui telbivudiinravi 24-ndal nädalal ei tuvastata HBV DNA-d, siis resistentsuse risk loetakse minimaalseks ja ravi võib jätkata.

Nukleosiidi analoogide resistentsuse diagnostika

Resistentsuse esinemist tuleks kahtlustada

  • AlAT aktiivsuse suurendamine viirusevastase ravi taustal üle raviprotsessis saavutatud väärtuste.
  • suboptimaalne vastus ravile (viiruse DNA tuvastamine reaalajalise PCR-i abil lamivudiini või telbivudiini 24-ndal nädalal või 48-ndal nädalal ravi entekaviiri või tenofoviiriga).
  • viiruse koormuse suurenemine ravi ajal 1 log10 RÜ / ml võrreldes eelmise miinimumväärtusega, mida kinnitab vähemalt kaks määratlust.

Kui patsiendil on diagnoositud resistentsus nukleosiidi analoogide suhtes, siis määratakse edasised ravitaktikad kollektiivselt spetsiaalse hepato-likeskuse tingimustes, kus patsiendile tuleb saata ilma praeguse ravi katkestamata.

Kroonilise hepatiit B ravi HBV / HCV segainfektsiooniga patsientidel

Segatud HBV / HCV nakkuse ravi strateegia ja taktika pole lõplikult vormistatud.

Arvestades, et pegüleeritud IFN on efektiivne ja on registreeritud nii HBV kui ka CHC raviks, peetakse seda segainfektsiooniga patsientidel esmavaliku ravimina.

Ravi taktika määratakse HBV- ja HCV-infektsioonide tuvastatavate markerite spektriga segatüüpioloogia kroonilise hepatiidi esinemisel.

Patsiendid, kellel on esmane HCV replikatsiooni (RNA HCV +, DNA HBV-) või tõestatud replikatsiooni ja HCV ja HBV (RNA HCV +, DNA HBV +) Ravidoosi Programmivahetuse krooniline hepatiit C (Peg-IFN + ribaviriin 48 nädalat).

Mõnel juhul võib pärast hepatiit C viiruse püsivat kõrvaldamist ja ravi katkestamist HBV infektsiooni taasaktiveerida esimese patsiendi kategoorias (C-hepatiidi viiruse inhibeeriva toime kõrvaldamise tõttu). Selline olukord võib nõuda nukleosiidi analoogide määramist patsiendile. Kui tuvastatakse ainult HBV replikatsiooni aktiivsus (HBV + DNA, HCV-RNA), on Peg-IFN monoteraapia soovitatav 48 nädala jooksul.

Kroonilise hepatiit B ravi delta-ainega

Deltaagregaatoreeniga HBV iseloomustab pidevalt progresseeruv rada ja maksa tsirroosi kiire (üle 10 aasta) tekkimine, mille tõttu enamusele patsientidelt soovitatakse viirusevastast ravi, mille efektiivsus on tõestatud ainult interferooni ravi taustal.

IFN-i ravi määramise teostatavus määratakse igale patsiendile individuaalselt ainult pärast HDV ja HBV replikatsioonifaasi markerite uurimist. Ravi hõlmab standardset interferooni (5-10 miljonit RÜ päevas) suurte annuste manustamist kolm korda nädalas pikaajalise (vähemalt 12 kuu) või Peg-IFN-raviga CHB standardannustes.

Ravi tõhusus määratakse mitte varem kui 24-48 nädala jooksul ja seda hinnatakse HDV RNA olemasolu või puudumise või selle taseme tõttu veres. Kui interferoonravi on halvasti talutav, on iga konkreetse juhtumi puhul lubatud annuse vähendamine või individuaalse annuse valimine.

Ägeda maksapuudulikkusega patsientide ravi HBV-nakkuse taasaktiveerimise korral

In ägeda maksapuudulikkuse põhjustatud taasaktiveerimistaotlus HBV-infektsiooni, pakutakse posindromnoe patogeneetilised ravi asendamise ja võõrutus eesmärgil kasutamise nukleosiidanalooge, eelistatud maksa siirdamine.

B-hepatiidi fulminantse vormis nukleosiidi analoogidega ravimise efektiivsus ei ole rangelt tõendatud, kuid see on etioloogiliselt ja patogeneetiliselt põhjendatud.

Ravi nukleosiidi analoogidega peaks alustama PTI taseme langusega alla 40%, INRi rohkem kui 1,5. Eelis on see, et neil on kõrge viirusevastase aktiivsusega nukleosiidsed analoogid ja võime HBV replikatsiooni (lamivudiin, entekaviir, telbivudiin) replikatsiooni kiiresti pärssida.

Immunosupressiivset ravi saavate HBV patsientide ravi

Kroonilise viirushepatiidi B patsiendid, kes saavad immunosupressiivset ravi, on patsientide rühm, kelle suhtumine traditsioonilistesse juhistesse kroonilise B-hepatiidi raviks võib-olla oluliselt läbi vaadata. Nende patsientide ravi peaks läbi viima mitmete erialade arst.

Selle põhjuseks on äärmiselt lai valik spetsiifilisi kliinilisi olukordi, kuna kroonilise B-hepatiidi markereid saab määrata reumatoloogiliste, onkohematoloogiliste kliinike ja haiglatega, kes täidavad tahkete organite siirdamist.

See patsientide rühm reeglina saab pikka aega immunosupressiivset ravi, mis on hädavajalik haiguse remissiooni saavutamiseks või lihtsalt tervislikel põhjustel, et elu pikendada.

Kavandatud immunosupressiivse ravi liik ja kestus on äärmiselt olulised.

On selge, et immunosupressiivse ravi pikaajalised kursused ja immunosupressiivsete ravimite kombinatsiooni abil teostatavad ravi tüübid on kaks sõltumatut kroonilise HBV infektsiooni aktiveerimise riski sõltumatut ennustajat.

Mitmekeskuselises rahvusvahelises uuringus läbiviidud uuringud näitavad märkimisväärset protsenti kroonilise B-hepatiidi taaskäivitamisest patsientidel, kellel on nende markerite praktiliselt kõik immunoloogilised profiilid - alates "lihtsast" HBsAg-kärjest kuni seerumi anti-HBcore eraldiseisva tuvastamiseni. On näidatud, et lümfoproliferatiivsete haigustega patsientidel on hemorraagilise immuunosupressiivravi ajal reageerimise oht ligikaudu 80%, mis oluliselt halvendab kliinilise seisundi edasist arengut hepatotoksilisuse halvenemisega pideva immuunsupressiivse ravi käigus.

Seoses nende eeltingimustega muutub CHB taasaktiviseerimise ennetamine väga oluliseks. On teada, et 5 7 saajate siirdatud Tahkete elundite doonorite seerumi eraldatakse määratakse ainult anti-HBcore, tekkinud äge hepatiit B taustal immuunosupressiivsest ravist.

Seega patsiente, kellel on "kelgu» HBsAg, isoleeritud määratluse antiHBcore eriti patsientidel markerid krooniline hepatiit, mis sõltumata astmest vireemia olevat immunosupressiooniravi tuleks kaaluda viirusevastase ravi vältimiseks reaktiveerimisega krooniline hepatiit B ja vähendada võimalike hepatotoksilisusega ise immunosupressiivne teraapia.

CHB viirusevastase ravi eraldi küsimus on α-interferoonide, nii lühike kui ka pegüleeritud, retseptiravim. Inimeste arutatavast elanikkonnast saab nende kasutamine väga problemaatiline: somaatilise haiguse taust, millist immunosupressiivset ravi planeeritakse, on, kui mitte absoluutne vastunäidustus, siis vähemalt oluliselt sellist ravi näitavad.

Näiteks on võimatu interferooni kasutada Crohni tõve, haavandilise koliidi ja reumatoidartriidiga patsientidel. Siiski esineb olukordi, kus α-interferoon (tavaliselt standardne) sisaldub otseselt immunosupressiivse ravi koostises (melanoom, hüperfunktsionaalne neeruvähk, müeloproliferatiivsete haiguste mõned variandid).

Sellistel juhtudel on soovitav, et alates hetkest, kui ta hakkas jälgima viiruse koormust ja biokeemilisi katseandmeid, ning kui tsütolüütiline sündroom halveneb ja hepatiit suureneb biopsia abil, mis on teadlaste seas HBV reaktivatsiooniga seotud, siis tuleks kaaluda nukleosiidi / nukleotiidi analoogide seostamist. On rõhutatud, et α-interferooni kasutamisel määratud nukleosiidi analoogide kasutamine seostub viiruse spetsiifiliste mutatsioonide tekke riskiga.

HBsAg inaktiivsed kandjad

Patsientidel, kes peaksid läbima immunosupressiivse ravi kursustega ja spetsiaalselt kindlaksmääratud ajavahemiku jooksul, on eelistatav kasutada lamivudiini standardannusena 100 mg / päevas, tavaliselt veel 6 kuud pärast immunosupressiivse ravi lõppu, olenemata vireemia tasemest nii immunosupressiivse ravi alguses kui ka täites oma kursuse.

Kui planeeritakse määramatuks pikaajaliseks immunosupressiivseks raviks, on soovitatav lamivudiin välja kirjutada, jälgides hoolikalt selle efektiivsust ja võimalikku spetsiifiliste mutatsioonide ja resistentsuse riski. Seoses sellega on kehtestatud selliste patsientide jälgimise ranget korda:

  • kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid - vähemalt üks kord kuus.
  • HBV DNA taseme määramine - üks kord kuus ja lisaks ALT väärtuste suurenemise korral, mis on avastatud tavapäraste uuringute käigus (spetsiifiliste mutatsioonide määramine HBV DNA taseme tõusuga 1 log10, koos ALAT aktiivsuse suurenemisega).

Kui avastatakse resistentsus lamivudiini suhtes, tuleb see entekaviiri asendada päevaannusega 1 mg või tenofoviiriga 300 mg päevas.

Isased seerumi anti-HBcore'iga patsiendid

Immunosupressiivse ravikuuri kindel suund on soovitav lamivudiini välja kirjutada standardannusena 100 mg / päevas. Nad jätkavad ravi veel 6 kuud pärast immunosupressiivse ravi lõppu. Kui viimane on kavandatud määramata ajaks, soovitatakse lamivudiini retsepti, jälgides hoolikalt kõiki hepatiidi, peamiselt HBV DNA iseloomustavaid markereid.

  • kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid - vähemalt üks kord kuus.
  • HBV DNA taseme määramine - üks kord iga 2 kuu järel, samuti kõigis ALAT aktiivsuse suurenemise olukordades, kroonilise B-hepatiidi - HBsAg, HBeAg / anti-HBe markerite tuvastamine.

Väljaselgitamisel reaktiveerimisega HBV-infektsiooni ravi viiakse läbi vastavalt ravipõhimõtete hepatiit B Võttes arvesse juhtumid Taasaktiveerimise toimus veel kasutamise vastu lamivudiin, siis on soovitav kaaluda "backup" analoogid nukleosiidide / nukleotiidi, nagu entekaviiri 1 mg / päevas või tenofoviirresistentsuse annuses 300 mg / päevas.

Kroonilise B-hepatiidi põdevad patsiendid

Krooniline hepatiit B iseloomustab erinevaid profiile kliiniliste ja laboratoorsete ilmingute aktiivsus - minimaalsest kuni raske, valdavalt kujul tsütolüüsida sündroom, avastamis- seerumi HBsAg, HBeAg / anti-HBe ja HBV DNA taseme eespool läve.

Pikaajalise immuunpuudulikkusega ravi puhul on soovitatav manustada lamivudiini, jälgides hoolikalt selle efektiivsust, võimalikku spetsiifiliste mutatsioonide riski ja resistentsuse tekkimist. Selliste patsientide jälgimise menetlus hõlmab järgmist:

  • kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid - vähemalt üks kord kuus.
  • taseme määramisel DNA HBV - aasta 12. ja 24. nädalat kestnud ravi, ja siis vähemalt üks kord iga 3 kuu tagant ning veelgi tõusu korral ALT tuvastatav rutiinse uuringus (määramiseks spetsiifiliste mutatsioonide kui tase DNA HBV 1 log10, liitke ALT suurenevate väärtustega).
  • alfa-fetoproteiini ja kõhuõõne organite ultraheliuuringu uurimine.

Kui avastatakse resistentsus lamivudiini suhtes, asendatakse see entekaviiriga annuses 1 mg / päevas või tenofoviiriga annuses 300 mg / päevas.

Patsiendid, kellel esineb maksa tsirroos CHB tulemustes

CP-i viirusevastase ravi eripära B-hepatiidi tulemusel iseloomustab vähemalt kahte asjaolu.

Esiteks on tsirroos haiguse morfoloogiliselt arenenud staadium, kus reeglina ei ole α-interferooni täielik kasutamine võimalik, eriti eelmise või käimasoleva viirusevastase ravi taustal.

Teiseks tuleb nukleosiidi analoogide määramine seostada viiremia kiire ja efektiivse supresseerimisega ja resistentsuse ennustamise väikseima võimaliku sagedusega, kuna iga nakkuse taasaktiivimise variant selles protsessi etapis on seotud haiguse dekompensatsiooni kõrge riskiga.

  • kliinilised ja biokeemilised vereanalüüsid - vähemalt üks kord kuus; tsütopeenia esinemise korral viirusevastase ravi alguses - vähemalt üks kord iga 2 nädala järel.
  • HBV DNA taseme uuring - 12. ja 24. ravinädalal, siis vähemalt üks kord iga kolme kuu tagant ja lisaks ka AlAT aktiivsuse suurenemise korral, mis avastati rutiinsete uuringute käigus (spetsiifiliste mutatsioonide määramine, kui HBV DNA tase tõuseb 1 log10, kombineeritud AlAT aktiivsuse suurenemine).

Ravimitena "esimene" line laval tsirroos tulemusi CHB on soovitav määrata nukleosiidianaloogide algse madala potentsiaaliga arengu spetsiifiliste mutatsioonide - entekaviiri 0,5-1,0 mg / päevas oon (sõltuvalt eelnev ravi), 300 mg tenofoviir / päev üks kord.

Patsiendid, kes saavad HBV-nakkuse uuesti ravida

Sellesse rühma kuuluvad:

  • hematoloogiliste haigustega patsiendid,
  • HIV-nakkusega
  • (maksa, neeru, luuüdi siirdamine),
  • ravimite võtmine (keemiaravi, immunosupressiivne ravi),
  • HCV nakkusega patsiendid (latentse HBV infektsiooni taasaktiveerimine on võimalik pärast viirusevastast ravi).

Narkootikumide loendis, mille taustal saate HBV infektsiooni uuesti aktiveerida, on järgmised:

  • alküülivad tsütostaatikumid - tsüklofosfamiid, ifosfamiid, kloorambutsiil, karboplatiin;
  • antimetaboliidid - tsütarabiin, fluorouratsiil, gemtsitabiin, merkaptopuriin, metotreksaat, tioguaniin;
  • kortikosteroidid - prednisoon / deksametasoon ja teised.
  • kasvajavastased antibiootikumid - bleomütsiin, mitomütsiin, aktinomütsiin;
  • immunosupressiivsed ravimid - rituksimab (anti-CD20), alemtuzumab (anti-CD52), infliksimab (anti-TNF), taimsed saadused - vinkristiin, vinblastiin.

Immunosupressiivse ravi käigus ja 6-kuulise perioodi jooksul pärast selle lõpetamist on kõikidele HBsAg-positiivsetele patsientidele näidustatud profülaktiline ravi lamivudiini, telivivudiini või entekaviiriga. Enam kui 6-kuulise raviperioodi puhul on entekaviir eelistatud.


Seotud Artiklid Hepatiit