Maksa siirdamine

Kahjuks ei ole mõnikord maksahaigused ravitavad: tsirroos, viirushepatiit, vähk jne. Seejärel muutuvad näärme raku struktuuris pöördumatud muutused ja see enam ei täida oma funktsioone. Patoloogiliste muutuste tagajärjel sureb patsient kehapoolse raske mürgistuse tõttu järk-järgult.

Kuid ärge heitke meelt, on lahendus - maksa siirdamine. See on kirurgiline operatsioon, mille käigus patsient asendatakse doonoriga võetud terve näärmega. Maksa siirdamine ei taga edukat tulemust, kuid see annab inimesele võimaluse täisväärtuslikuks eluks. Selle kohta, kellele operatsioon on näidatud, kuidas see juhtub ja kui palju see maksab, arutatakse edasi.

Ajalugu ja statistika

Esimest korda viidi suurima näärme siirdamine USAsse 1963. aastal (Denver, Colorado). Surnud isikult võeti doonororgan. See on väga keeruline protseduur, kuna maksakude on kergesti kahjustatud. Sel põhjusel on väga raske säilitada nääre terviklikkust ja siirdada seda. Veel üheks tõsiseks probleemiks eduka siirdamise teel on immuunvastus välismaistele kudedele. Selle probleemi lahendamiseks kasutati ravimeid, mis takistavad vastuvõtja immuunsüsteemi siirdatud organi kahjustamist.

Maksa siirdamise juhid on USA, Jaapan ja Euroopa. Kaasaegsed arstid siirdasid mitu tuhat organit aastas. Kuid hoolimata sellest saavutusest ei näe seda kõiki patsiente, kes ootavad operatsiooni.

80ndate aastate teisel poolel arstid said, et maks on võimeline taastuma iseendale. Siis otsustasid arstid proovida osa näärest siirdada. Patsienti siirdati vere sugulase organi vasakule poolele.

Maksa siirdamine Venemaal toimub Moskva, Peterburi ja teiste linnade erikeskustes.

Paljud inimesed on huvitatud sellest, kui kaua nad elavad pärast näärmete siirdamist. Meditsiinistatistika kohaselt püsib 60% patsientidest keskmiselt 5 aastat pärast protseduuri. Umbes 40% siirdatud maksaga inimestest võivad elada umbes 20 aastat.

Võtke see test ja teada, kas teil on probleeme maksaga.

Annuste tüübid ja patsientide valik

Ortopaalne maksa siirdamine on keeruline ja kulukas protseduur. Arstid sooritavad maksa siirdamist elusdoonorilt või surnud terve maksaga patsiendilt. Kui patsient ei ole allkirjastanud oma organite annetamisest keeldumist, siis pärast tema surma võib tema maksa eemaldada, et päästa teise inimese elu.

Elundi doonor võib olla seotud patsiendiga. Samuti on õigus saada doonoriks isik, kellel on sama veregrupp või kes vastab saajale (maksa saanud patsient).

Arstide sõnul on sellega seotud maksa siirdamine probleemile väga kasulik lahendus. Reeglina juurutatakse hea kvaliteediga rauas, lisaks on arstidel võimalus menetlusele paremini ette valmistuda.

Enne elundi siirdamist peab doonor läbi põhjalikult uurima, mille järel arst otsustab operatsiooni võimaluse. Diagnoosi ajal tuvastatakse veregrupp, doonori koe sobivus patsiendiga jne. Samuti on oluline terve inimese kõrgus ja kaal. Peale selle kontrollivad arstid enne oma annuse andmise nõusolekut oma psühholoogilist seisundit.

Kaasaegsed arstid soovitavad elusdoonorit leida, sest sellel meetodil on palju eeliseid:

• Siirdamine harjub kiiremini. Enam kui 89% noortest patsientidest on elund edukalt juurdunud.
• Nääri valmistamiseks kulub vähem aega.
• Spetsiifilise ettevalmistusperioodi lühendatakse - külm isheemia.
• Elusdoonorit on lihtsam leida.

Kuid selle meetodi puudused on ka. Pärast operatsiooni võivad doonorile olla ohtlikud tagajärjed. Seejärel häiritakse elundi funktsionaalsust, ilmnevad tõsised komplikatsioonid.

See on tegelikult ehete töö, kui kirurg eemaldab väikese osa maksast, mis peaks patsiendile sobima. Sellisel juhul riskib arst doonorit, kelle seisund võib halveneda. Lisaks sellele on pärast siirdamist olemas taudi kordumise oht, mille tõttu teda oli vaja siirdada.

Maksa saab siirdatud surnud isikust, kelle aju on surnud ja süda ja muud elundid toimivad. Seejärel võib see siirdada tingimusel, et surnud maks on abistajale sobiv kõigis suhetes.

Temaatilistes foorumites on sageli reklaame näinud: "Ma hakkan maksaanduriks!" Kuid mitte igaüks ei saa sellest üheks. Arstid rõhutavad potentsiaalsete doonorite põhinõudeid:

• Isik peab olema üle 18-aastane.
• Doonori ja retsipiendi veretüüp peab vastama.
• Isik, kes soovib saada doonoriks, peab olema tervislik, nagu seda kinnitab analüüs. Ei ole HIVi viiruslikku hepatiiti.
• Doonori näärme suurus peab vastama patsiendi keha suurusele.

Arstid ei kiida heaks isiku kandidatuuri, kui tema maks on kahjustatud mis tahes haiguse, alkoholi kuritarvitamise, tugevate ravimite pikaajalise kasutamise tõttu jne.

Siirdamist eeldavad patsiendid jagunevad madala ja kõrge riskiga rühmadele. Esiteks viiakse operatsioon läbi kõrge riskigrupi patsientidel. Elundi ootamise ajal areneb haigus ja patsient võib muutuda kõrge riskiga rühmaks.

Glandi siirdamise indikaatorid

Arstid eristavad doonororgani siirdamiseks järgmisi näidustusi:

• Tsirroos. Maksa siirdamine tsirroosiks on kõige tavalisem. Haiguse järgnevatel etappidel suureneb maksapuudulikkuse tõenäosus, mis ähvardab elundi funktsioone alandada. Seejärel kaotab patsient teadvuse, hingamine ja vereringe häirimine.
• Viirushepatiit. Hepatiit C ja muude haigusseisundite korral võib lisaks hepatiit A-le olla vajalik ka näärme siirdamine.
• Äge maksapuudulikkus. Maksa koe kahjustuse tõttu pärast keha tugevat mürgistust on kahjustatud üks või mitu organi funktsiooni.
• Sapiteede arengu patoloogiad.
• Neoplasmid maksas. Siirdamine toimub vähktõbe ainult siis, kui kasvaja asub näärmes. Mitmete metastaaside korral (patoloogilise protsessi keskne keskpunkt), mis levib teistesse elunditesse, ei teostata operatsiooni. Lisaks on siirdamine vajalik, kui moodustatakse suur hulk tsüstid maksakudedes.
• Hemokromatoos on pärilik patoloogia, mille puhul raua metabolism on häiritud, selle tulemusena koguneb see elundisse.
• Tsüstiline fibroos on geneetiline haigus, mis põhjustab maksa ja teiste näärmete süsteemset kahjustust.
• Hepatotserebraalne düstroofia on vase ainevahetuse kaasasündinud häire, mis mõjutab kesknärvisüsteemi ja teisi organeid (sealhulgas maksa).

Eespool nimetatud haigused on üsna ohtlikud, kuna need põhjustavad maksarakkude armide ilmnemist. Pöördumatute muutuste tõttu on keha funktsioonid alla surutud.

Kirurgiline sekkumine on vajalik raske hepatiidi või tsirroosi korral, kui tõenäosus, et patsient ei ela kauem kui aasta, suureneb. Seejärel halveneb nääre seisund kiiresti, ja arstid ei saa seda protsessi peatada. Siirdamine on ette nähtud, kui patsiendi elukvaliteet on vähenenud ja ta ei saa ennast ise teenindada.

Millal on siirdamine vastunäidustatud?

Maksa siirdamine on keelatud järgmiste haiguste ja seisundite puhul:

• Nakkushaigused (tuberkuloos, luupõletik jne), mis aktiivselt arenevad.
• Rasked haigused südame, kopsude ja muude organite puhul.
• Pahaloomuliste kasvajate metastaasid.
• Aju vigastused või haigused.
• Patsient, kes ühel või teisel põhjusel ei saa ravimit eluks võtta.
• Isikud, kes regulaarselt kuritarvitavad alkoholi, suitsetavad või võtavad narkootikume.

Küsitav operatsioon toimub järgmises patsiendirühmas:

• Alla 2-aastased lapsed.
• Üle 60-aastased patsiendid.
• Rasvumine
• On küsimus mitme siseorgani siirdamise kohta.
• Budd-Chiari sündroomiga patsiendid on verevoolu kahjustus, mis on tingitud verehüüvete porrutiini blokeerimisest.
• Maksa ja teiste kõhupiirkonna organite siirdamine viidi läbi varem.

Et teada saada, kas teil on vastunäidustusi, peate diagnoosima.

Ettevalmistus kirurgiale

Enne maksa siirdamist peab patsient läbima palju uuringuid. On vajalik, et arst on veendunud, et patsient võtab siirdamise vastu.

Sel eesmärgil määratakse patsiendile järgmised testid:

• CBC hemoglobiini, punaste vereliblede, valgete vereliblede, trombotsüütide arvu suhtes.
• Vere ja uriini biokeemiline uurimine, et määrata kindlaks bioloogiliselt oluliste kemikaalide, erinevate ainevahetusproduktide ja nende muundamise tasemed inimeste bioloogilistes vedelikes.
• Uriini kliiniline analüüs selle füüsikalis-keemiliste omaduste hindamiseks, setete mikroskoopia.
• Vereanalüüs ammoniaagi, alkaalse fosfataasi, koguvalgu, samuti selle fraktsioonide jne kontsentratsiooni kindlakstegemiseks
• Kolesterooli vereanalüüs.
• Koagulogram on uuring, mis näitab vere hüübimist.
• AFP (α-fetoproteiini) analüüs.
• Diagnoos veregruppide ja Rh lisaseadmete kindlakstegemiseks.
• Kilpnäärmehormooni analüüs.
• AIDS-viiruse antikehade, hepatiidi, tsütomegaloviiruse, herpese jne kindlakstegemise seroloogiline vereanalüüs.
• Tuberkuliini test (Mantouxi test).
• Bakterioloogiline uuring uriini, roojaga.
• Kasvaja markerite vereanalüüs on uuring spetsiifiliste valkude tuvastamiseks, mida tekitavad pahaloomulised rakud.

Lisaks sellele viiakse enne operatsiooni läbi instrumendi diagnostika: maksa, kõhu organite, sapiteede ultraheliuuring. Doppleri ultraheli aitab määrata maksaanide seisundit. Samuti määratakse patsiendile maksa ja kõhukinnisuse CT-skaneering.

Vajadusel määrab arst arteriograafia, näärme aortograafia, sapijuha röntgenuuring. Mõnikord näidatakse patsiendile maksa, rindkere ja luu röntgenkiirte biopsia (koefragmentide intravitaalne proovide võtmine). Mõnel juhul ärge tehke südame elektrokardiogrammi ega ultraheli.

Enne operatsiooni võib endoskoopilise uurimise meetodid selgitada: endoskoopiline endoskoopia (esophagogastroduodenoscopy), soole kolonoskoopia.

Pärast diagnoosi määravad arstid, kas patsiendil on võimalik maksa siirdada. Kui vastus on "jah", peab patsient järgima toitumist, enne operatsiooni teostama spetsiaalseid harjutusi. Lisaks on vajalik alkohol ja sigaretid elust välja jätta. Enne protseduuri peaks patsient võtma arsti ettekirjutatud ravimeid. Samal ajal peate olema oma seisundi suhtes tähelepanelik ja kui ilmnevad kahtlased sümptomid, konsulteerige viivitamatult arstiga.

Tööetapid

Näärmete transplantatsioon on keerukas protseduur, mis nõuab kirurgi, hepatoloogi ja koordinaatori olemasolu. Kui operatsiooniruumis ilmnevad muud sümptomid, võivad nad kutsuda kardioloogi või pulmonoloogi. Tehke siirdamine 4 kuni 12 tunnini.

Arstite tegevus maksa siirdamisel:

1. Esiteks, erivahendi abil on orel vangist vabastatud.
2. Siis tehakse drenaaž kõhupiirkonnas, samuti viiakse läbi sapipõie ja selle kanalite tühjendamine.
3. Arstid lõigasid veresoone, mis transpordivad vere maksa, ja eemalda haige nääre.
4. Sel hetkel pumpavad spetsiaalsed pumpad vere jalad ja tagastavad selle tagasi peavoolu.
5. Siis kantakse doonori maks või selle osa ja sellele kinnitatakse veenid ja sapiteed.
6. Sapiga põletik eemaldatakse koos haige maksaga, siirdamisega ei ole kaetud.

Pärast operatsiooni patsient on haiglas 20-25 päeva. Selle aja jooksul ei ole siirdatud nääre veel toimiv, keha toetamiseks kasutatakse spetsiaalset seadet.

Seejärel viiakse immuunsüsteemi jaoks läbi ennetav (pärssiv) ravi. Seega püüavad arstid takistada transplantaadi hülgamist. Ravi kestab kuus kuud pärast operatsiooni. Lisaks sellele on patsiendile ette nähtud ravimeetodid vereringe parandamiseks, mis takistavad vere hüübimist.

Tüsistused ja prognoos pärast maksa siirdamist

Kohe pärast operatsiooni suureneb järgnevate komplikatsioonide tõenäosus:

• Siirdamine on passiivne. Pärast siirdamist surnud doonorilt tihtipeale nääre ei toimi. Kui saajat siirdati elus doonorliigesega, siis on see tüsistus vähem levinud. Siis arst tõstatab küsimuse ümberkorraldamise kohta.
• Immuunsuse reaktsioonid. Pärast operatsiooniperioodi sageli esineb transplantaadi hülgamine. Ägeda tagasilükkamise saab kontrollida, kuid krooniline - ei. Kui elundi siirdatakse elusdoonorilt, kes on ka sugulane, on tagasilükkamine haruldane.
• Hemorraagia esineb 7,5% -l patsientidest.
• Vaskulaarsed patoloogiad: maksaarteri valendiku vähenemine, verehüüvete veresoonte blokeerimine, varastamise sündroom. Need on haruldased ja ohtlikud komplikatsioonid, mille väljatöötamisel võib osutuda vajalikuks teine ​​operatsioon.
• Näärmete porriveeni blokeerimine või kitsendamine. Ultraheli uurimine aitab selle tüsistuse ilmneda.
• Maksa luumenuse sulgemine. See tüsistus on meditsiinilise vea tagajärg. Tavaliselt ilmneb kehaosade siirdamise ajal.
• Sapiteede luumenuse ja sapi voolu vähenemine. Seda patoloogiat täheldatakse 25% patsientidest.
• Siirdatud maksa väikese suuruse sündroom. Tüsistus avaldub elava inimese elundi siirdamisel, kui arstid teevad selle suuruse arvutamisel vea. Kui sümptomid ilmnevad kauem kui 2 päeva, siis on ette nähtud kordusoperatsioon.
• Ühinemise nakkus. Tavaliselt ei esine komplikatsioone sümptomeid ning patsiendi kopsupõletiku või isegi surma oht on suur. Nakkuse vältimiseks on patsiendil ette nähtud antibakteriaalsed ravimid, mida ta võtab kuni arstide eemaldamiseni kanalisatsioonisüsteemidest ja kateetritest.

Patsiendid on huvitatud sellest, kui palju elus pärast elundite siirdamist. Kui isiku seisund enne operatsiooni on tõsine, siis täheldatakse surma 50% juhtudest. Kui adjuvant tundis end enne siirdamist hästi, siis elab umbes 85% patsientidest.

Suure surmajuhtumite tõenäosus patsientidel, kellel on järgmised diagnoosid:

• Onkoloogilised vormid näärmes.
• B-tüüpi hepatiit või raske hepatiit A vorm, millega kaasneb äge maksapuudulikkus.
• Portaali veeni oklusioon.
• 65-aastased patsiendid.
• Patsiendid, kes varem operatsiooni läbi viisid.

Aasta pärast siirdamist sureb 40% kõrge riskigrupi patsientidest ja 5 aasta pärast rohkem kui 68%. Parimal juhul elavad inimesed pärast operatsiooni 10 aastat või kauem.

Siirdamisjärgne ravi

Maksa siirdamise järel tuleb ravi jätkata, et vältida tüsistusi. Sel eesmärgil peab patsient järgima järgmisi reegleid:

• Regulaarne ravimite tarbimine tagasilükkamise vältimiseks.
• Perioodiline diagnostika kehalise seisundi jälgimiseks.
• Rangelt toitumine
• Soovitatav on puhata rohkem, et keha taastuks kiiremini.
• Täielikult loobuge alkoholist ja suitsetamisest.

Pärast operatsiooni on oluline hoida toidust, et mitte maksa üle koormata. Menüüst tuleb välja jätta praetud, rasvased toidud, suitsutatud tooted. Sööge väikestes portsjonides 4 korda päevas. Saate süüa köögivilju ja puuvilju.

Nende reeglite kohaselt elavad patsiendid 10 või enama aasta jooksul.

Menetluse maksumus

Maksa siirdamist tsirroosi ja teiste haiguste korral Venemaal teostavad tuntud transplantaadi instituudid. Kõige populaarsemad on Moskvas ja Peterburis asuvad keskused: Kirurgia teaduskeskus nimega. Akadeemik Petrovsky, Transplantoloogia Instituut. Sklifasovskogo, NTSH RAMS jne. Kvalifitseeritud spetsialistid, kes seal regulaarselt töötavad, teostavad sarnaseid toiminguid kaasaegsete seadmete kasutamisega.

Patsiendid on huvitatud operatsioonikuludest Venemaal. Riiklikud kliinikud pakuvad seda teenust täiesti tasuta vastavalt föderaalse eelarvekvoodile. Lisaks sellele viiakse läbi paljud uuringud (ultraheli, magnetresonantstomograafia jne) kohustusliku kindlustusfondi arvelt. Operatsioonide hind riigi standarditele on vahemikus 80 000 kuni 90 000 rubla.

Võrdluseks: kõikehõlmav diagnoos Saksamaal maksab umbes 6000 eurot ja siirdamise kulud ise maksavad 200 000 eurot. Iisraelis võib operatsiooni teostada 160 000 - 180 000 euro ulatuses. Maksa siirdamise kulud Türgis on umbes 100 000 eurot ja Ameerikas - kuni 500 000 dollarit.

Patsientide ülevaated maksa siirdamise kohta

Arstide sõnul on maksa siirdamine keeruline operatsioon, millel on erinev tulemus. Noored patsiendid elavad kiiremini ja kergemini kui vanemad inimesed. Üle 50-aastased inimesed, kellel on palju seotud diagnoose, surevad enamasti.

Patsientide ülevaated lõualuu siirdamisest:

Eeltoodu põhjal võib järeldada, et maksa siirdamine on keeruline operatsioon, mis toimub elundi düsfunktsiooniga. Protseduur ei lõpe alati edukalt. Kuid see on inimese võimalus elada. Parem siirdamise transplantatsioon vere suhtelisest. Ja selleks, et vältida postoperatiivse perioodi jooksul ohtlikke komplikatsioone, peab patsient elama tervislikult (alkoholi, suitsetamise, korraliku toitumise jms vältimine) ja arsti ettekirjutusi võtma. Lisaks sellele on arsti poolt regulaarselt vaja kontrollida transplantaadi seisundit ja vajadusel võtta ravimeetmeid.

Ortoopiline maksa siirdamine

See operatsioon töötati välja ja esmakordselt tehti Denveris (Ameerika Ühendriikides) grupp American chirurgi juhitud Starzl, kes on kõige kliinikus maksa siirdamise kogemus.

Tööetapid

Doonor

Esimene etapp on rindkere ja kõhuõõne avamine.

Teine etapp on hepatooduodenaalsete sidemete, vena cava madalamate ja maksa mobiliseerimise elementide valik.

Kolmas etapp on portaalveeni lõikamine, vähenev vena cava ja maksaarter, maksa eemaldamine samaaegse perfusiooniga.

Saaja

Esimene etapp on kõhuõõne avamine.

Teine etapp - maksa mobiliseerimine, madalama vena-cava valimine, maksaarter ja portaalveen.

Kolmas etapp - portocavali anastomoosi ja möödaviikhaanda paigaldamine.

Neljas etapp on saaja enda maksa eemaldamine.

Viies etapp on doonori maksa siirdamine, retsipiendi isoleeritud veresoonte ühendamine madalama vena-kaava, portivoina ja transplantaadi maksaarteriga.

Kuues etapp - sapipõie anastomoosi sissetoomine huuleuskuga.

Seitsmes etapp on haava kihi kihiline õmblus.

Doonori operatsiooni kirjeldus

Inimeste kehasid kasutatakse doonorina. Polüetüleen-kateetrid viiakse keha reiearterisse ja veeni ning organismi ekstrakorporaalne perfusioon määratakse 5-protsendilise dekstroosi vesilahusega, mis on jahutatud temperatuurini 15 °. Pentsilliini ja hepariini lisatakse dekstroosi lahusele kiirusega 1,5 mg 1 kg doonori massi kohta.

Esimene etapp, rindkere ja kõhuõõne avamine toimub samaaegselt keskjoone paremal poolel lõiguga. Avatud kõhuõõnes sapipõie põhjas, tehakse tulevane koletsüstoenteroanastoomise kohale sisselõige ja kogu sapi eemaldatakse, et vältida intrahepaatiliste sapijuhade autolüüsi. Diafragma on lõigatud selgroo paremalt. Rindade aordi suhtes rakendatakse klambrit, et tagada ainult keha subfrenia osa perfusioon.

Teine etapp on hepatooduodenaalsete sidemete, vena cava madalamate ja maksa mobiliseerimise elementide valik. Erinevad maksa-kaksteistsõrmiku sideme elemendid: portaalvein, maksararter ja üldine sapijuha.

Samal ajal peaks püüdma saavutada veresoonte pikkust, mis on vajalikud adressaadi veresoonte edasiseks sidumiseks. Kõik ümbritsevad kuded ligeeritakse ja läbivad, sealhulgas väike omentum. Siis risti kõik maksa sidemed. Kõigi neerude veenide liitumiskoha jaotamiseks eraldage subhepaatiline osakond madalama veeniavana.

Maks asetatakse vasakule ja õige neerupealised on hoolikalt oma parempoolsest osast lahutatud. Ühendage neerupealiste veenid, mis voolavad alasesse vena-kaavasse. Seejärel on alumine vena cava isoleeritud mööda kogu pikkust diafragmast neerude veeni ja saate sõrme taha vabalt edasi lükata.

Jaotage lühike segment suprahepaatilisest alaväärsest vena-kaavast. Samal ajal on ristlõikevahelise seina membraaniga ühendatud side. Vali koht verejooksu piiri ületamiseks maksa veenide liitumisest.

Kolmas etapp on portaalveeni, vähene vena-cava ja maksaarteri ristumiskoht ning samaaegse perfusiooniga maksa eemaldamine. Pärast kõigi transplantaatide moodustumiste ettevalmistamist peatatakse ekstrakorporaalne perfusioon. Portivoole sisestatakse kanüüli nii palju kui võimalik maksast, ja alustatakse maksa perfusiooni Ringeri lahusega, mis on jahutatud temperatuurini 15 ° C.

Maksa eemaldamine toimub ainult siis, kui vastuvõtja veresooned on ette nähtud transplantaadi veresoonte ühendamiseks. Kõigile eelnevalt valitud vormidele ristumiseks ja maksa eemaldamiseks doonori kehast selle jätkuv perfusioon.

Saajale toimingute kirjeldus

Patsiendi asend seljas.

Esimene etapp - kõhuõõne avatakse kas sisselõigete kaudu kõhu keskjoone paremale või keskosa tora-kõhu sisselõikele.

Teine etapp - maksa mobiliseerimine, madalama vena-kaava, portaalveeni ja maksararteri valik.

Selles etapis tehakse ettevalmistusi, et eemaldada patsiendi enda maks, mis viiakse läbi sarnaselt doonori operatsiooni käesolevale etapile. Erinevalt viimast, eraldab adressaat hoolikamalt ja ettevaatlikult formuleeringuid, mis tuleb siirdada (viletsus vena kaave maksa-, portaalveeni, maksararteri ja levinud sapipõie kaudu).

Selle etapi lõpus on maks endiselt abisaajaga seotud ainult loetletud üksuste kaudu.

Kolmas etapp - portokavali anastomoosi ja väline šundi ümbersõitmine. Portaalveen ja alumine vena-cava ühendatakse külg-küljega anastomoosiga 1 cm pikkuses portaali süsteemi mahalaadimiseks, samal ajal kui doonori enda maks on eemaldatud ja doonori maks on siirdatud.

Retsipiendi maksa eemaldamise perioodil veenisüsteemi tühjendamiseks kasutatava ekstrakorporaalse möödaviigu šundi loomiseks sisestatakse reieluukude kaudu üks madalama veenikaavaga polüetüleenketter. Kateetri teine ​​ots sisestatakse välis- või sisesesse kõhuõõnde.

Neljas etapp on väiksema vena-kaava, portaalveeni ja maksararteri ristumiskoht ja oma maksa eemaldamine. Pange klambrid madalama vena-kaavega üle maksa ja selle all, portaalveenil ja maksaarteril. Lahtrid, mis ristuvad klambrite ja maksa vahel, eemaldatakse vastuvõtja kehast.

Viies etapp on maksa siirdamine ja retsipiendi isoleeritud veresoonte ühendamine transplantaadi madalama vena-cava, porturaalveeni ja maksaarteriga. Doonori maks asetatakse retsipiendi kaugmaksa asemele.

Vaskulaarsed transplantaadid rekonstrueeritakse algselt doonori ja retsipiendi madalama vena-cava ühendamisega maksa otsa lõpuni. Rakendatakse pidevat marginaalset õmblust ja nende anumate ristmik algab tagumise seina paagi luumenist.

Ortopaalne maksa siirdamine inimestel (Starzl jt, 1964)

1 - kaksteistsõrmiksool;
2 - pankreas;
3 - vormitud toru ühises sapijuhikus;
4, 6 - madalam vena cava;
5 - avaus;
7 - aordi;
8 - tsöliaakia pagasiruumi;
9 - maksararter:
10 - portaalveen.

Siis pannakse anastomoos retsipiendi madalama vena-cava ja maksa all oleva transplantaadi vahel. Seejärel eemaldage klambrid alasest vena-kaavast ja taastage selle kaudu normaalne verevool. See võimaldab eemaldada välist möödaviiklülitit, kuna see pole enam vajalik.

Portivoen ja transplantaadi ja retsipiendi maksaarterid on ühendatud otsakutega õmblusniidiga.

Klambrite eemaldamine nendest, taastada kõigepealt verevarustus maksaarteris ja seejärel portaalveeni. Eemaldage portocavali anastomoos, ühendades portaal seinad ja halvem vena cava.

Kuues etapp - sapipõie anastomoosi sissetoomine rütmihooguga, anastomoos moodustub doonorse sapipõie vahel eelnevalt tehtud sisselõigete (põie tühjendamiseks) ja retsipiendi jejunum-silmuse vahel tavapärase meetodi abil. Mõnedel juhtudel rakendatakse anastomoosi kahe doonori ja retsipiendi tavalise sapiteede kanali vahel topeltrida õmblusniidi otsa lõpu tüübiga, kusjuures T-kujuline toru sisestatakse retsipiendi tavalisse sapijuha, nii et üks põlve läbib anastomoosi saiti.

Seitsmes etapp on haava kihi kihiline õmblus. Eemaldage subfeniline ruum. Eesmise kõhuseina haav on õmmeldud kihtidena tavalisel viisil.

Heterotoopiline maksa siirdamine

Seda operatsiooni rakendatakse kliinikus mitmel viisil. Starzl jt (1967) pakkus kõhuõõne alumisel korrusel maksa siirdamise tehnikat.

Hagihara, Absolon (1964) siirdas maksa kauget põrna asemel maksa vasakusse subdiafragmaatilisse ruumi meetodi abil, mida nad kasutasid koertel läbi viidud katsetes, mida on kirjeldatud eespool.

Maksa siirdamine kõhuõõne alumisse põrandasse (vastavalt Starzlile)

Doonori toimemehhanism sarnaneb ortotoopsele maksa siirdamisele.

Retsipiendi operatsioon erineb ortotoopse maksa siirdamisest, peamiselt seetõttu, et see ei nõua välise möödaviigu šundi sissetoomist, kuna portaalveen ei ole operatsiooni ajal blokeeritud. Transplantaadi veresoonte ühendamiseks kasutatakse abistaja terminaalset aortit ja madalamat vena-cava.

Transplantaadi ühendusskeem.

1, 5 -
saaja vena cava;

2 - portaalveen;

3 - madalam vena cava
doonor;

4 - sapipõie;

7 - levinud maksararter;

8 -
tsöliaakia pagasiruumi.

Transplantaadi tsöliakia arter õmmeldakse retsipiendi kõhu aordi külje poole.

Väärika vena cava ristub, transplantaadi portivõi on seotud selle distaalse otsaga ja siirdatud maksa alaserva venakaava suprahepaatiline segment on ühendatud proksimaalse otsaga. Transplantaadi alaserva vena cava subhepaatiline osakond ligeeritakse.

Verevoolu maksa transplantaadist annab anastomoosi sisestamine retsipiendi sapipõie ja reieluu vahel.

"Operatiivsete elundite siirdamise tehnoloogia alused",
I.D. Kirpatovsky, E.D. Smirnova

Peatükk 15. Ortopaalne maksa siirdamine

Hulgas arvukate haigete ja paljude fokaalsete maksahaiguste ravimeetodite hulgas on erütoloogiline maksa siirdamine ortotoopiline * (PRP). OLT-i võimaluse tekkimine aitas kaasa nii üldarstide kui ka kirurgide radikaalsele muutumisele paljude vähivastaste maksahaiguste all kannatavate patsientide prognoosimisel.

Esimest OLT-i kliinikus tegi 1963. aastal väljapaistev Ameerika kirurg T. Starzl. Sellest ajast alates on operatsiooni, anesteetioloogia ja farmakoloogia alal OLT muutunud eksperimentaalseks operatsiooniks ühiseks ravimeetodiks, mille maksakahjustuse ebasoodne prognoos on.

Tsüklosporiini A kasutamine immunosupressandina on OLT-i edukusel olulist rolli mänginud. Selle ravimi laialdane kliiniline kasutamine ravimina Sandimmun alates 80. aastate algusest on võimaldanud retsipientidele (kuni 20 aastat) saavutada väga pika eluea. Viimase 30 aasta jooksul on maailm kogenud mitmete kümnete tuhandete TNA-de kogemusi, millel on soodsad tulemused. ULP oli kõige rohkem arenenud USAs, kus Austraalias on Euroopas (Suurbritannias, Saksamaal, Prantsusmaal, Hispaanias, Belgias, Austrias jne) rohkem kui 80 maksatransplantatsioonikeskust, mida enamasti soodustavad doonororganite vastuvõtmist reguleerivad õigusaktid tingimustel aju surm. Selliste õigusaktide puudumine teistes riikides seni selgitab ULP väheseid kogemusi mitte ainult Venemaal, vaid ka niisuguses kõrgelt arenenud riigis nagu Jaapan.

Sõltuvalt spetsiifilise siirdamiskeskuse akumuleerunud ULP kogemusest on abisaajate ellujäämine 1 aasta pärast operatsiooni keskmiselt 70-80%.

Oluliseks teguriks, mis aitab kaasa PRP edukusele, on kahtlemata doonorimaksu valimise suhteline lihtsus, mille peamised ja piisavad kriteeriumid on veregruppide ja antropomeetriliste andmete kokkulangevus. Mitte-rühma maksu kasutamine on võimalik ja põhjendatud ka hädavajalike näidustuste korral. Vaatamata doonororgani valimise suhtelisusele on 10-12% retsipientidest korduvtransplantatsiooni näitajaid. On olemas kaks-, kolmekordse ja isegi üheksa nädala maksa siirdamise juhtumeid, mis on peamiselt tingitud tagasilükkamisreaktsiooni supresseerimise võimatusest.

Näidud maksa siirdamiseks. On olemas laialdane loetelu haigustest ja olukordadest, kus maksa siirdamine on ainus võimalus inimeste päästmiseks.

kindel. Nende hulgas on kõige rohkem arvukalt kroonilisi difusioonseid maksahaigusi, mille tulemusena esineb tsirroos.

Tsirroosi lõppfaasi (CP), olenemata etioloogiast, tuleks kaaluda PRP-i näitajate osas. Samal ajal suureneb näidustuste kipitavus märkimisväärselt, kui tekib vähemalt üks peamistest tüsistustest (söögitoru varroksid ja kardiatroos, astsiidi ilmumine, vähkkasvaja muutus, maksapuudulikkuse suurenemine). On kindlaks tehtud, et kui kompenseeritud CP-ga patsientide keskmine eeldatav eluiga on 5-10 aastat, siis koos ühe loetletud tüsistuste tekkimisega ei ületa tavaliselt 1 aasta. Välissiirdamissüsteemide keskuste kogemus näitab, et OLT-i rakendamine tüsistuste tekkimise etapis suurendab oluliselt postoperatiivset suremust. Kasutades kõige tuntumat Child-Turcotte klassifikatsiooni, tuleb rõhutada, et haiguse arengu C-etapi OLT-i tulemus on palju halvem kui B-etapi puhul.

OLT-i eripära viirusliku etioloogiaga CP-ga patsientidel on transplantaadi nakatumise oht hepatiidi viirusega, mis harilikult põhjustab ravimi immunosupressiooni tõttu haiguse taandumist. Sellega seoses pööratakse OLT-i näidete määramisel suurt tähelepanu võimaliku retsipiendi viroloogilisele uurimisele. B-ja C-hepatiidi viiruste replikatsiooniks retsipientide üheaastane elulemus ei ületa 55%. PRP halvimaid tulemusi täheldatakse delta-hepatiidi viiruse (HDV) replikatsiooni juuresolekul. Siiski usutakse, et transplantaadi nakatumise oht hepatiidi viiruste aktiivse replikatsiooni puudumisel on minimaalne.

Vastuolu on PRP-i teostatavus CP-i alkohoolses etioloogias, kuna ainult 20% patsientidest elab rohkem kui ühe aasta jooksul pärast operatsiooni, mis on peamiselt tingitud ravimite ja teiste meditsiiniliste nõuete kontrollimatuse puudumisest isikuomaduste alkohoolse deformatsiooni taustal ning teistele organitele esineva alkoholikahjustuse esialgse. Samal ajal, kui täielik keeldumine võtta alkoholi vähemalt 6 kuud enne vananemist, on vastuvõtja psühholoogiline valmisolek selliseks keeldumiseks pärast transplantatsiooni ja alkoholikahjustuste puudumine muudele elunditele, on ühe- ja viieaastane elulemus pärast OLD-d vastavalt 83 ja 71%.

OLT-i kõige populaarsem näide on muidugi esmane biliaarne tsirroos (PBC). Viieaastane elulemus pärast OLD-d PBB-s on umbes 70% või enam elanikkonnast ja eeldatav eluiga on 10 aastat või rohkem. Paljudel lastel on võimalus jätkata tööd ja viia normaalse elu, sealhulgas lapseootel. Allpool on toodud kaks näidet.

Patsiendi K., 38-aastane, meie poolt PBC-le manustanud, enne operatsiooni ja osteoporoosi tõttu täheldati patoloogilisi lülisid; ta võiks liikuda ainult raskustes. Bilirubiini tase tõusis 800 mmol / l, leelisfosfataasi ja GGTP aktiivsus oli 10-20 korda kõrgem kui tavaline. Praegu

aeg, madalam 1 1 /₂ aastat pärast OT1I tunneb ta hästi, liigub vabalt, töötab maja ümber ja läheb ühistranspordiga, st on ta täielikult sotsiaalselt kohandatud.

Patsiendi P., mida meie poolt 18-aastaselt kasutasime PSC-iga. Läbi 2 1 /₂ aasta pärast. OTP tunneb head. Selle aja vältel lõpetas ta keskkooli, viib normaalse eluviisi vastavalt vanusele. Siirdatud maksu funktsiooni laboratoorsed näitajad ja biopsiaproovide morfoloogiliste uuringute andmed normaalse vahemiku piires. Samaaegne Crohni tõbi on stabiilse remissiooni staadiumis.

OTP on primaarse skleroseeriva kolaginiidi (PSC) ainus efektiivne ravi. Samal ajal, mis on tihti seotud PSC-ga, haavandilise koliidi, Crohni tõvega uimastiimmunosupressiooni taustal transplantaadi järgsel perioodil, allutatakse stabiilne remissioon, mis suuresti parandab retsipiendi elukvaliteeti. Traditsioonilised katsed kõrvaldada pillide väljavool PSC-ga on ebaefektiivsed ja loovad järgnevas PRP-s suuri raskusi.

Samuti on põhjendatud OLT-i näidustuste avaldamise põhjused maksa venoosse väljavoolu korral, mis põhjustab Budd-Chiari sündroomi arengut. G. Halffi jt andmetel sureb 89% Budd-Chiari sündroomiga patsientidest 3 1 aasta jooksul, samal ajal kui OLT-i ainult ühe aasta elulemus ulatub 68,8-83% -ni. Kui sõlme maksa veenide kokkusurumine toimub mi-regenereerub CP-ga, siis OLT-i näidustusi määravad peamiselt tsirroosi tekkimise staadiumid. Pealegi mõjutab Budd-Chiari sündroom tavaliselt imperatiivseid näitajaid. Maksa veenide tromboos, mis tavaliselt esineb hemostaatilise süsteemi või müeloproliferatiivse haiguse kaasasündinud defekti taustal, põhjustab Budd-Chiari sündroomi lõpuks CP arengut, muutes OLT-i näidustused ilmsiks.

OLT-i kandidaatideks peetakse ka Caroli tõvega patsiente - ebasoodsate prognoosidega intrahepaatiliste sapiteede kaasasündinud tsüstiline kahjustus. Selle haiguse äärmise harulduse tõttu on PRP-i juhud haruldased, kuid tulemused on üsna julgustavad.

Hepatotsüütide defekti primaarse lokaliseerimisega kaasneb mitmeid kaasasündinud ainevahetushäireid. Kõige sagedasem Wilson-Konovalov tõbi, kliiniliselt väljendunud raske maksakahjustus. Haiguse kroonilises arengus ja CP moodustumisel tekib PRP küsimus hepatotsellulaarse puudulikkusega ja portaal-hüpertensiooni sündroomiga patsientidel, kellel on D-penitsillamiini ebaefektiivsus või talumatus. Vase metabolismi normaliseerimine pärast OLT toob kaasa nii maksahaiguse sümptomite kui neuroloogiliste sümptomite kadumise, samuti Kaiseri-Fleischeri ringi kadumise.

OTP on näidustatud ka hemochromatoosi, alfa-1-antitrüpsiini, galaktoosemiast, I ja IV tüübi glükogeense, I tüüpi Gaucheri tõve ja erütropoeetilise protoporforiini raskekujuliseks konservatiivseks raviks. Nendel juhtudel tuleb OLT-i näidustused määrata nii vara kui võimalik, enne muude elundite või hepatotsellulaarsete kartsinoomide (HCC) pöördumatute muutuste tekkimist. Vaatamata sellele

et esmasel hüperoxalaturia tüüpil I, C-valgu defitsiidi, perekondliku hüperkolesteroleemia, hemofiilia A ja B puhul ei kannata maksa ise, metaboolne defekt on seotud hepatotsüütide düsfunktsiooniga. Seetõttu on ULP sellistel juhtudel täielikult taastunud ja viieaastane ellujäämine ulatub 75% ni.

Loetletud fermentopaatiad ja biliaarne atresia moodustavad enamuse juhtudest OLT-i näidustustest lastel. Arvestades biliaarse atresia hädavajalikke näitajaid, viiakse OLT läbi mitme nädala või kuu jooksul. Sellistel juhtudel tehakse mõnikord sobiva doonororgani puudumisel mõne maksa osa (vasak ava) siirdamine elusalt seotud doonorilt. Ema, isa, vanaema siirdamine on olemas.

Mõnedel juhtudel võivad maksa primaarsed fookuskahjustused olla vananemisega seotud nähtudeks, kus metastaaside esinemise andmete puudumise tõttu ei ole radikaalse * maksa resektsiooni rakendamine võimalik. OLT-i prognoos sõltub kasvaja olemusest ja selle pahaloomulisusest. Pikaajalisel ellujäämisel saavutati positiivsed tulemused OLT-is retseptoritena represseerimata adenoomide, kartsinoide. Siiski on HCL patsientidel saadud suurim ULP kogemus. Erinevalt kolangzhzhartsinoomist, millel on kiire, tavaliselt multifokaalne kasv ja varajane metastaas, on HCC vähem agressiivne ja võib olla OLT-i suhteliselt soodne näide. Isegi remissioonimata kasvajaga jääb patsientide üldine seisund pikaks ajaks piisavaks PRP-i ja siirdamisjärgse perioodi ellujäämiseks. Sellepärast oli paljude siirdamissüsteemide tegevuse alguses HCC väga populaarne näidustus OLT * jaoks.

Mitmesuguste statistiliste andmete kohaselt on PRT-le tsirroosiga toimetulemisel kõige soodsamad tulemused, kui HCC-d esindab väike (kuni 5 cm läbimõõduga) kasvaja, mis on sageli juhuslikult tuvastatud kaugekrükoosisisaldusega maksa morfoloogilises uuringus. Sellistel juhtudel on adressaatide ellujäämise aeg tsirroosiga inimestele ligilähedane, ulatudes 10 aastani või kauem. Lisaks sellele püsivad ainult 20% retsipientidest 2-2 aastat pärast OLT ulatuslike remissioonimata kasvajate korral nähtavate metastaaside puudumisel. Nende retsipientide surm enamikul juhtudel tuleneb korduvast haigusest transplantaadi või metastaaside korral.

4-st maksaensüümilt, mida me kasutasime RAMS-i NTSH-ga seoses HCC-ga, elas 2 meest vanuses 33 ja 29 aastat vastavalt 2 ja 1/2 aastat. Esimesel juhul oli surma põhjus üldise kasvaja olemasolu. Teisel juhul täheldati kroonilist transplantaadi hülgamisreaktsiooni ilma HCC-i korduvuse tunnusteta.

Äge maksapuudulikkus (ARF) mõnel juhul on OLT-i näide, sageli hädaolukord. PRP-i vajadus ägeda neerupuuduse kiire arengu korral, sõltumata selle etioloogiast, ilmneb siis, kui entsefalopaatia ja hemorraagiline sündroom suureneb konservatiivse ravi, sh ekstrakorporaalse detoksifikatsiooni meetodite kontekstis. Kõige sagedasemad ägeda neerupuudulikkuse põhjused on viiruslik ja toksiline hepatiit, Wilsoni tõbi - Konovalov, rasedate naiste maksa ägeda rasvkoe degeneratsioon. Ägeda neerupuudulikkuse suremus esineb 60-90% -l juhtudest. Ensefalopaatia progresseerumine III faasi 3 päeva jooksul tähendab enamasti surma. OLT-i tulemused ARFi kohta sõltuvad peamiselt kesknärvisüsteemi kahjustuse pöörduvusest, st kooma staadiumist. 33-74% abisaajatest elab ühe aasta jooksul, mis sõltub peamiselt tunnistuste õigeaegsusest. Kooma II-III staadiumi PRP-i täitmisel on prognoos soodsam, samas kui kooma III-IV staadiumis on PRP tavaliselt ebaefektiivne.

Maksa siirdamise vastunäidustused. Absoluutsed vastunäidustused OTP-le on praegu vastuvõetavad ja väga piiratud. Absoluutsete vastunäidustuste näideteks on: aktiivne nakkushaigus väljaspool maksa, samaaegne onkoloogiline haigus või maksatoode metastaas, südame-veresoonkonna ja kopsude raske kahjustus ja omandatud immuunpuudulikkuse sündroom (AIDS). Sellistel juhtudel on OTP rakendamine moonutav.

OLT-le suhtelised vastunäidustused on väga vastuolulised ja nende vahemik on pidevalt vähenenud, kuna paranenud on kirurgiline tehnika, anesteesia ja resusitsiooni vahendid, immunosupressiooni meetodid jne. Suunavate vastunäidustuste loetelu on iga siirdamistsenteri jaoks individuaalne ja sõltub OTP spetsiifilisest kogemusest. Näiteks on operatsiooni ajalugu hepatobiliaarsete tsoonide või tromboosi korral portaalveeni süsteemis, mida varem peeti ületamatuks takistuseks, on nüüd puhtalt kirurgilised probleemid ja neid saab edukalt lahendada sobiva kirurgilise tehnika abil.

Vanusepiirangud on väga ulatuslikud. Vanemate vanurite puhul on teada mitmeid nädala ja 70 aasta vanuseid juhtumeid.

Samaaegne neerupuudulikkus võib olla tõsine PRP-i takistus, mis on tingitud transplantaadi järgselt vältimatust intraoperatiivse vereülekannetest ja tsüklosporiin A nefrotoksilisusest. Samal ajal peetakse neerutalitluse funktsionaalset halvenemist hepatorenaalse sündroomi tüübi tõttu pöörduvana pärast OLT-d ja raskendab selle näidustusi. Arvatakse, et mis tahes päritoluga neerupuudulikkus hõlmab OTP samaaegset siirdamist neerudega.

OLT-i näidustuste ja vastunäidustuste arutamisel tabelis olev ketas on operatsiooni otstarbekus HIV-nakkusega patsientidel ilma kliiniliste ilminguteta.

OTP-d krooniliste difuusiumiga maksahaiguste kohta alkoholikahjustuse ees on arutanud paljud autorid. Enamik neist peab aktiivset alkoholismi suhteliseks vastunäidustuseks OLT-le.

Näidud PRP-le koos hepatiidi viiruste aktiivse replikatsiooniga on arvukate autorite hinnangul sõltuvalt viirusevastase ravi võimalustest. Delta-hepatiidi viiruse aktiivse replikatsiooni esinemine ähvardab 100% juhtudest nakatada transplantaati, mis muudab OTP ebatäpsemaks.

Kirurgilise sekkumise omadused. OTP on üks kõige kitsasemaid kirurgiliste sekkumiste mahu ja täpsuse poolest kõhuõõnde, mis kestab keskmiselt 8-12 tundi või rohkem. Maksa siirdamise operatsioon võib jagada kolmeks peamiseks perioodiks või etapiks: 1) hepatektoomia - saaja enda (kahjustatud) maksa eemaldamine; 2) vaba periood (BP); 3) doonori maksa implantatsioon.

See eraldamine on tingimuslik, kuna niinimetatud mittehepaatiline periood algab isegi hepatektoomia ajal pärast verevoolu peatumist maksas ja lõpeb doonori maksa siirdamise lõppedes pärast transplantaadi revaskularisatsiooni.

Hepatoktoomia on reeglina operatsiooni kõige aeganõudevam etapp. See on eriti raske hiiglaslike maksa kasvajate, väljendunud perihepatiidi, portaal-hüpertensioonide sündroomi puhul, kui mitmete adhesioonide eraldamisega kaasneb märkimisväärne verekaotus. Hepatektoomia käigus eraldatakse maksa sidumatu aparaat, see tähendab, et elund mobiliseeritakse ja maksa vereringe läbi viivad anumad valmistatakse. Hepatektoomiat lõpptulemus ristumiskohas parempoolse ja vasakpoolse maksaarterisse, sapijuha, värativeeni ja õõnesveeni (IVC) vahelihase alla (ülal neerude veenid) ja all maksa, misjärel maksa eemaldatakse kõhuõõnde.

Täiskasvanu ** retsipientide jaoks piisava verevoolu säilitamiseks südame paremasse ossa kogu mitte-hematogeense perioodi vältel viiakse veno-venoosne manustamine läbi parempoolse iluuveeni ja portaalveeni paremasse aksillaari. Manustamisliinide kaudu verevoolu teostatakse spetsiaalse elektromagnetilise tsentrifugaalpumbaga. Kestus PD sõltub keerukusest kirurgia, tervislikust seisundist verehüübimist, tingimuste ja tehnikate ülekattega veresoonte anastomooside ja keskmised vahemikus 1 kuni 3 tundi. Sel ajal, korrektsioon toimub ja jälgida vere hüübivuse parameetrite, elektrolüütide tasakaalu, eriti kaltsiumi. Pärast hoolikat verejooksu peatumist kaugseerunud maksa vooderdise haava pinnal algab maksa implantatsioon.

doonor retsipiendi kaugetest maksast positsioonile. Samal ajal asendab doonororgani NPS-i intrahepaatiline segment nakatunud NIP defekti hepatektoomia järel. Portaalveeni järjepidevus taastatakse anastoomiseerimise teel lõpuni, pärast mida jätkatakse portaalivoolu, mis vastab BP lõpus.

Maksa siirdamine lõpeb ühe võimalusega arteriaalse verevoolu ja kolorektaasi taastamiseks. Arteriaalse verevoolu taastamisel tekib anastomoos retsipiendi tavaliste maksaarterite vahel seedetrakti ajuarteri piirkonnas ja siiriku levinud maksararteris. Siiriku arteriaalse verevarustuse rekonstrueerimise muude võimaluste valiku määrab võimalikult lai arteriaalne anastomoos. Arvestades OLT väikest läbimõõtu lastel, on soovitav läbi viia siiriku arteriaalne revaskularisatsioon, anatoomseerides doonorarteri retsipiendi aordiga.

Pärast siiriku kogumist ja adekvaatse homöostaasi adekvaatset intraoperatiivset korrektsiooni soodsates tingimustes algab sapi maksa vabanemine operatsioonilaual pärast maksa verevoolu taastumist. Saplipeksiiride rekonstrueerimine on ULP viimane etapp. Enamikul juhtudel rakendatakse chledoch holcholedochoanastomosis, mis lõpeb T-kujulise äravooluga. Kui valitseb kolledoko-kolledokhoanastoomise võimatus, kasutatakse valemiga Roux välja lülitatud peensoole silmaga kolledokoesjunostoomi. Seda sapilite varianti kasutavad lapsed sagedamini retsipiendi tavalise sapiteede väga väikese diameetri ja anastomoosi kitsendamise ohu tõttu siirdamisjärgsel perioodil.

Pochgtransranshtatsionny periood. Hoolimata doonormakna valimise suhtelisest lihtsusest (vt ülalpool), on # päeva tagasilükkamise reaktsioon liimmuunne. Asatiopriini eesmärk ei ole alati vajalik ja seda määravad spetsiifilised näidustused.

Immunosupressiooni piisavust hinnatakse vastavalt laboratoorsetele andmetele ja maksa biopsia proovide morfoloogilisele pildile. Siirdatud maksu mis tahes funktsioonihäireid tuleks hinnata peamiselt tagasilükkamisreaktsiooni võimaliku aktiveerimise seisukohalt ja on maksa biopsia näitajad. Retsipiendi jälgimist ja immunosupressiooni korrigeerimist reeglina teostab siirdamistsenter, kus OLT viidi läbi.

Sile transplantaadi järgselt ja immunosupressantide väikesed annused viitavad retsipiendi normaalsele toimimisele ja hea elukvaliteedi saavutamisele 10-15 aastat või rohkem.

Sõltumata järgnevast immunosupressioonirežiimist transplanteeritava maksa reperfusiooni korral manustatakse igal juhul operatsioonijärgselt retsipiendile intravenoosselt 1000 mg prednisolooni (metüülprednisolooni, solüodrooli). Lapsed, kes kaaluvad kuni 40 kg, süstitakse 500 mg ravimit. Järgmistel päevadel vähendatakse kortikosteroidide annust vastavalt skeemile: 200-180-160-120 mg intravenoosselt. Kui seedetrakti funktsioon taastatakse, mis tavaliselt toimub pärast operatsiooniperioodi 3.-4. Päeval, viiakse kortikosteroidide suukaudne manustamine 20 mg-ni ööpäevas.

Maksa retsipientidel esineb 75% -l juhtudest ägenenud rakulise siirdamise äratõukereaktsiooni varajane kriis, mida tuleks pidada tavapärase siirdamisjärgse perioodi variandiks. Tingimused alates 3. aastast Jusut on selle arendamiseks traditsioonilised. Kohalolekul kliiniliste ja morfoloogilised struktuuris Kriza hülgamise (nõrkus, mahu langusega eraldatud kuivendamiseks sappi, kõrgenenud bilirubiini aktiivsuse aminotransferaas-feraz, lümfotsüütiline infiltratsiooni piki kolmkõlale in punktkeratopaatia maksarakud) viiakse impulsi kortikosteroidravi doosis 1000 mg 3 päeva selle edasine langus vastavalt eespool toodud skeemile.

Tsüklosporiin A on mis tahes immunosupressioonirežiimi vajalik komponent. Seda määratakse koos lihmimooni pideva manustamisega kiirusega 2 mg / (kg * päevas). Võttes arvesse selle nefrotoksilist toimet, algab ravimi manustamine tavaliselt teise päeva lõpus,

mõnikord hiljem, tagades pärast operatsiooni neerufunktsiooni ohutuse. Sandimüüni doosi adekvaatsust kontrollitakse tsüklosporiin A kontsentratsiooni uurimisega veres. Radioimmuunanalüüsi abil määratud 350-400 ng / ml kontsentratsioon loetakse varases staadiumis optimaalseks.

Erinevalt steroididest, kui seedetrakti funktsiooni normaliseeritakse, ei manustata Sandimmune suukaudselt pikka aega. See on tingitud asjaolust, et selle imendumine sooles on ebaefektiivne ilma piisava koguse saponnata, mis tavaliselt võetakse T-kujulise äravoolu vältel läbi esimese 2-3 nädala jooksul dekompressiooni. Pärast seda ajavahemikku blokeeritakse drenaaž ja viiakse üle õlilahuse või kapslitena lihmmoonide suukaudseks manustamiseks. Vältimaks tsüklosporiini A kontsentratsiooni järsust langust veres, kombineeritakse esmakordselt intravenoosset intravenoosset manustamist väiksemates annustes.

Tagasilükkamise kriisi korral ei muutu tavaliselt sandimmiini annus (piisava kontsentratsiooniga tsüklosporiin A veres).

Immuunsupressiivse režiimi kolmanda komponendina asatiopriini määramine on vaieldav ja sõltub konkreetsest olukorrast. Selle ravimi peamine negatiivne mõju on nakkusliku nakkusliku immuunsuse ja tsütopeenia märkimisväärne vähenemine, sealhulgas trombotsütopeenia, mis on varajases operatsiooniperioodis ohtlik nakkushaiguste ja hemorraagiliste komplikatsioonide tekkimise võimaluse tõttu. Seepärast eelistavad enamik USA siirdamiskeskusi kahekomponendilise immunosupressiooniprotokolli (steroidid + sanimüünid).

Samal ajal hõlmab transplantaadi rakulise hülgamise ägeda kriisi ravis asatiopriini kasutamist alates kortikosteroidide annuse langetamise hetkest. Kahekomponendiliste skeemide kasutamise kogemus näitab, et aja jooksul (6 kuud või rohkem) muutub tsüklosporiin A (nefrotoksilisus, arteriaalne hüpertensioon) kõrvaltoime stabiilseks. See määrab vajaduse vähendada Sandimuniini annust, mis võib viia tagasilükkamisreaktsiooni aktiveerimiseni. Immunosupressiivse toime puudulikkus täidetakse, määrates asatiopriini annuses 50-100 mg päevas, viies läbi kolmeosalise immunosupressioonirežiimi.

Kõik immunosupressiivse ravi skeemid viitavad immunosupressantide annuste järkjärgulisele vähendamisele. Kui sujuvuse järgse gransplantatsionnogo perioodi 3-5 kuud pärast operatsiooni saaja saab 5,10 mg prednisolooni ja 4-6 mg / (kg * d) Liiva Iuna millele võib lisada 50-100 mg asatiopriinist eesmärgil vajaduse.

Immunosupressiivne ravi on seotud suurenenud mitmesuguste infektsioonide, erosioon-haavandiliste muutustega seedetraktis ja arteriaalse hüpertensiooniga. Sellega seoses peaks enamus maksa saajaid võimaluse korral kontakteeruma nakkushaigustega patsientidega. Mis tahes invasiivne

manipulatsioonid, nagu suuõõne kanalisatsioon, abrazio jt, tuleb läbi viia antibiootikumravi taustal.

Immunosupressiooni piisavust hinnatakse vastavalt maksa funktsiooni laboratoorsetele uuringutele ja maksa biopsia proovide morfoloogilisele pildile. Iga rikkumisega siiriku funktsiooni tuleks hinnata peamiselt vaatepunktist võimalik aktiveerimise äratõukereaktsiooni ja on soovituslikud maksa biopsia vaatlemine saaja immuunsus korrektsioon rakendatakse üldjuhul siirdamiskeskusele kus TNA tehti.

Abistaja elu kõige olulisem periood on esimene aasta pärast OLT-d, eriti esimestel kuudel, mil immunosupressiooni annused on märkimisväärsed, ja mõnel juhul ei ole transplantaadi funktsioon normaliseerunud. Selle aja jooksul esineb kõige rohkem komplikatsioone, mis on peamiselt seotud immuunsupressantide suurte annuste kasutamisega. Suremus sellel perioodil on tavaliselt tingitud siiriku infektsioonist ja komplikatsioonidest, sealhulgas ägeda äratõukereaktsioonist, mis ei ole vastuvõtlik tavalisele immunosupressiivsele ravile. Mitte-blokeeriv tagasilükkamise kriis on näide erakorralise taudi taastumisest. Keskmiselt kogevad retsipientidel esimesel aastal pärast operatsiooni 70-80%. Tulevikus on suremus palju madalam. Sile transplantaadi järgselt ja immunosupressantide väikesed annused viitavad retsipiendi normaalsele toimimisele ja hea elukvaliteedi saavutamisele 10-15 aastat või rohkem.

Maksa siirdamise ajal immunosupressiooni meetodite edasiarendamine toimub erinevates suundades: tsüklosporiin A vähem toksiliste analoogide sünteesiks on püütud; ravimid, mis võimendavad tsüklosporiin A mõju immuunvastusele, kuid ei paranda kõrvaltoimeid, valitakse välja uusi ravimeetodite tõhususe jälgimiseks kasutatavaid immunoloogilisi meetodeid. Kliiniline praktika hõlmab tõhusamaid ja madala toksilisusega immuunormust vähendavaid aineid - FK506 ja rapamütsiini, mis avab võimaluse ära hoida transplantaadi äratõukereaktsiooni tõsiseid kriise ja nende ravimist ilma maksa taastäitmiseta.