C-hepatiit (diagnoos, epidemioloogia, ravi, ennetamine)

Share Tweet Pin it

See dokument on ekspertide üldine arvamus
tegeleb diagnostika, epidemioloogia, kliiniku, ravi
ja hepatiit C ennetamine, kes osalesid
teadus-praktiline konverents "Hepatiit C (vene konsensus)"
26.-27. September 2000 Moskvas. Seda arvamust soovitatakse kaaluda
regulatiivsete materjalide ettevalmistamisel ja praktilistes töös.


C-hepatiit
(DIAGNOSTIKA, EPIDEMIOLOOGIA, KÄSITSEMINE, VÄLTIMINE)

Tänapäeva perioodi Venemaal on teravad intensiivistamine epideemia protsessi C-hepatiidiga olulist kasvu haigestumuse ägeda C-hepatiidi (3, 2 per 100,000 elanikkonnast 1994 ja 19, 3, 1999), sagedast kaotus noortel täiskasvanutel kõrgetasemeline sünkroonimismeetodi võimalikke tulemusi tsirroosi ja primaarse maksavähi korral, suurendab tähelepanu sellele haigusele, selle edasise uuringu olulisusele ja olulisusele.

1. HEPATIITI VIRUS

C-hepatiidi viirus (HCV) on flaviviiruse perekonna liige. HCV genoomi esindab üheahelaline RNA, mille pikkus on umbes 10 000 nukleotiidi. HCV põhjustab haigust ainult inimestel. Katsetingimustes võib infektsiooni reprodutseerida kõrgemate ahvidega (šimpansid jne).
Patsiendi vereseerumis ja HCV viiruse kandja kontsentratsiooni tavaliselt ei ületa 104 ml., Mis on oluliselt väiksem kui vastavad näitajad hepatiit B (107 -1010 ml) ja määratletakse suuremat annust HCV nakkuslikkuse võrreldes B-hepatiidi viiruse (HBV).
HCV populatsioon on äärmiselt heterogeenne. Identifitseeriti 6 genotüüpi (Simmondsi klassifikatsioon), enam kui 90 alatüüpi ja viiruse mitu varianti, mida nimetatakse kvaasiliikideks. HCV genotüüpide territoriaalne ebaühtlane ringlus on registreeritud. Vene Föderatsioonis tuvastatakse kõige sagedamini selle viiruse genotüübid 1b ja 3a. HCV suur varieeruvus määrab raskeks C-hepatiidi vaktsiini loomise, mis pole veel kättesaadav.

2. HEPATIITI LABORATÖÖDIAGNOSTIKA C

Laboratoorne diagnoosimine hepatiit C (HS) põhineb Konkreetsete nakkusmarkerite HCV (anti-HCV-IgM / G, HCV RNA) ja tuleks läbi diagnostiliste preparaatide ja välismaised tootjad, lubatud tervishoiuministeeriumi Vene Föderatsiooni juhtnööride kohaselt komplektis laboratooriumides litsentseeritud seda tüüpi laboriuuringuid läbi viima.
HCV esinemise korral patsientide laboratoorset analüüsi on näidatud joonisel nr 1.

ALGORITEMID PATSIENTIDE KONTROLLIMISEKS, KUI NEID ON LIIGI KAHJU HINDAMISEKS HCV INFEKTSIOONI AVALIKUSTAMISEKS

ELISA-positiivse tulemuse saamisel on vaja kasutada kodumaise või välismaise tootmise täiendavaid kinnitavaid diagnostilisi preparaate ja keskenduda nende arvamusele seerumite uuringu tulemuste kohta näidatud testides. Uurimistulemusi võib tõlgendada järgmiselt: "positiivne", "negatiivne" ja "määramatu". "Täpsustamata" tulemusega peaks kahe kuu või pikema järel täiendavalt uurima HCV infektsioonimarkerite esinemist.

Kinnitava meetodina võib PCR-i kasutada HCV RNA tuvastamiseks, sõltuvalt Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi poolt heakskiidetud diagnostiliste toodete kasutamisest. HCV-RNA tuvastamine seerumis anti-HCV-ga viitab praegusele infektsioonile. HCV-positiivsete vereproovide HCV RNA puudumist ei saa kasutada varasema HS-i ja "valepositiivse" laboratoorse testi tulemuse eristamiseks. Mõnedel patsientidel tuvastatakse ka ebastabiilne vireemia, mis võib määrata HCV RNA tuvastamise negatiivse tulemuse.

Vajadus parandada laboratoorsete testide kvaliteeti HCV infektsiooni markerite tuvastamisel määrab laborite kohustusliku osalemise välise kvaliteedikontrolli rakendusmeetmete süsteemis. Selle töö jaoks on vajalik teaduslikult välja töötatud juhtpaneelid anti-HCV ja HCV RNA testimiseks.

3. HEPATIISI C JA PREVENTIVATE MEETMETE EPIDEMIOLOOGIA

HCV-infektsiooni allikad on HS-viirusinfektsiooni ägedate ja krooniliste vormidega patsiendid ning nende seas on kõige olulisemad asümptomaatilised või asümptomaatilised muutused kollatõvest.

C-hepatiit on patogeeni parenteraalse edasikandumisega nakatumine, mis avaldub kõigi tuntud infektsioonide vormis - äge ja krooniline, manifesteeriv või asümptomaatiline kurss. Protsess areneb enamasti latentult.

Praegu on enamus äge HS-i ilmingutest tingitud nakkuste tekitamisest erinevate meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste (enamasti intravenoossete psühhotroopsete ravimite) parenteraalsete manipulatsioonide kaudu. Hepatiidi C nakkamine uimastite ajal mängib juhtivat rolli ja määrab epideemiaprotsessi ebavõrdse intensiivsuse erinevates vanuse- ja sugupoegades. Kõige intensiivsemalt epideemiaprotsessis osalevad 15-17-aastased noorukid ja 18-29-aastased noored täiskasvanud, enamasti mehed. Neist moodustatud konkreetse nakkusoht GS viiruse taaskasutuselevõtul saastunud viirust sisaldava vere nõelad ja süstlad eesmärgil intravenoosset manustamist psühhotroopseid ravimeid - õpilast teisese (peamiselt kutsealane) ja kõrgkoolid, väikeettevõtjate, vahistatu, töötud ja teised. Riskirühmad moodustatakse ka inimeste hulgast, kes said verd ja selle ravimeid hemofiiliaga patsientidele, kroonilise neerupuudulikkusega ja Sobivad hemodialüüsi, hematoloogiliste pahaloomuliste kasvajate tekkeks. Kõrge riskiga rühmad hõlmavad inimesi, kes kannatavad erinevate krooniliste haiguste (tuberkuloos jne) all ning saavad pikaajalist ja mitut statsionaarset ravi, vereteenistuste töötajaid, haiglaid (peamiselt kirurgiliste ja intensiivravi osakondade, kliiniliste diagnostikalaborite töötajad), kellel on otsene kokkupuude vere ja vere sisaldavate sekreteerivate ainete, samuti doonorite, eriti plasmakontsentratsioonide, all kannatati korduva mitte-instrumentaalse plasmapereesiga. Epideemiaprotsess võib avalduda HS-i kohalike haiguspuhangute korral, kui sellega kaasneb märkimisväärne hulk ohustatud inimesi (haiglates esinevad haiguspuhangud, plasmapheisi keskused jne).

Epideemiaprotsessi loomulik komponent ei ole hästi mõistetav. Ägeda ja kroonilise HS-ga patsientide perekondade epidemioloogilise uuringu materjalid kinnitavad patogeeni seksuaalse ülekandetee haruldast võimalust. Selle tee realiseerimine toimub sagedamini seksitöötajate, seksitöötajate raha, seksuaalse kuritarvitamise jne vahel. HCV nakatumise ägeda või kroonilise kujuga emade emakasti edasikandumine on haruldane nähtus, mis esineb sagedamini kui 5-6% juhtudel. Nendel looduslikel viisidel nakatumise risk on madalam kui B-hepatiidi (HB) korral.

HS viiruse (sealhulgas krooniliste HCV-nakkuste vormide fookuses) vastu suunatud haiguste ennetusmeetmed viiakse läbi sarnaselt HB-ga. Suur tähtsus on elanikkonna meditsiiniline haridus, kusjuures rõhuasetus on HS-i nakkusetekitajate levimise viisidel ja nakkuse vältimiseks. HS-is on tõhusad ka universaalsed meetmed, et vältida nakkust haigusetekitajate kaudu, mis on läbi viidud veres ja seksuaalsel teel (HBV, HIV-nakkus, suguhaigused).

Selleks, et kaitsta kroonilise C-hepatiidi põdevaid isikuid HAV-i ja HBV-nakkusega, on soovitatav vaktsineerida A- ja B-hepatiidi vastu.

4. POSTTRANSFUSIOONI HEPATIITI JA VETERENEVAHETUS

Transfusiooni järgse hepatiidi C ennetamine on üks vereteenistuse (SC) kõige pakilisemaid ülesandeid. Seda ülesannet määravad kolm probleemide rühma, millega riigi sisejulgeolekukeskus täna seisab silmitsi.

4. 1. Koostöö doonorriikidega
Olulist vähenemist elukvaliteeti uue Venemaa nõrgenemine riigi toetust annetuse ja teavitustegevuse viinud vähendamine doonorite arvu ja püsiv suundumus osakaalu suurendamine makstud vabatahtlikud, samuti üldine kasv vanusest doonor ja doonorite leidmise praktikas välja nende sugulased. Sellest olukorrast väljapääs on ainult IC-i tõhusa propagandatöö jätkamine (mis NSV Liidus oli peamiselt Punase Risti organiseerimine). Praegu tuleks meedias ja telekommunikatsioonis (näiteks Internetis) demonstreerida doonorvere pidevat puudujääki, et demonstreerida mis tahes võimalust (nt loodusõnnetuste, sõjaliste kokkupõrgete jne puhul).

4. 2. Laboratoorsed diagnoosid
Hepatiit C markerite tuvastamine on üheks SC-le oluliste viiruste laboratoorse tuvastamise nõrk koht. Ühelt poolt põhjustab usaldusväärsete süsteemide puudumine viiruslike valkude otseseks avastamiseks turul, mistõttu on C-hepatiidi viiruse (HCV) antikehade ELISA-testide tulemused seni alustanud doonorvere potentsiaalselt ohtliku HCV nakkuse ärajätmist SC-s. Teisest küljest ei ole enam võimalik kasutada rutiinset NAT-i diagnostikat (st nukleiinhapete, sh PCR-i testimise meetodeid). Kindlustusseltsi tõsised kahjud ja rahastajate tsentraliseeritud arvutiandmebaasi puudumine, mille loomine on kiireloomuline ülesanne.
Tundub otstarbekas rakendada PCR-i meetodeid niipea kui võimalik. Selle töö finantstoetus võib pakkuda veretoodete tootmist. Lisaks on see tootmine võimalik majanduslikult tasuvam kui individuaalne, PCR analüüs ühendatud tooraine. PCR-laboratooriumide loomine ja toimimine peaks toimuma sõltumatu kontrolli all ning nende töötajad peavad läbima kvalifikatsioonitreeningu ja sõltumatu hindamise. Tsentraliseeritud arvutiandmebaaside korraldamine on IC-is hädavajalik.

4. 3. Viirusetõrjevahendite tootmine
Praegu sisaldab veretoodete tootmine kahte viirusevastase kaitse ehheli: sisendkäsitlus ja inaktiveerimine fraktsioneerimisetapil. Sisendjuhtimine vastab jaamades ja vereülekandeüksustes tehtud töödele (punkt 4. 2); inaktiveerimine toimub vaheainete kütmisel ja nende töötlemisel detergentidega ja madala pH-ga; nanofiltreerimist kasutatakse ka võimaliku viiruse kontsentratsiooni vähendamiseks enne inaktiveerimist. Tänase väljundi kontroll ei ole reguleeritud, kuna selle usaldusväärsust piiravad ELISA ja PCR poolkvantitatiivsed omadused ning otseste viroloogiliste uuringute jaoks piisavate ja odavate laborisüsteemide puudumine. On soovitatav kasutada eksperimentaalseid NAT-i meetodeid, et hinnata nende võimet korraldada veretoodete tootmise väljundkontrolli.

5. HEPATIITI LOODUSKURSIOON C.

HCV-nakkusega kaasneb ägedas C-hepatiidi (OGS) tekkimine, mis esineb manifestis (ikteriline) või sagedamini latentses (anterteriaalses) vormis ning areneb suhtega mitte vähem kui 1: 6. Umbes 17-25% OGS-ga patsientidest elimineerib spontaanselt ülejäänud 75 -83% tekitab kroonilise C-hepatiidi. Enamikul patsientidest, kellel on kroonilise hepatiidi biokeemilised tunnused, on kerge või mõõdukas nekroos ja põletikuline maksakahjustus ning minimaalne fibroos. Pikaajaline tulemus on teadmata. Umbes 26-35% kroonilise C-hepatiidiga patsientidest tekib maksafibroos 10... 40 aasta jooksul ja see võib põhjustada tsirroosist tingitud surma ja selle tüsistused. 30-40% maksatsirroosi põdevatel patsientidel on maksavähki tekkimine võimalik. Hepatiit C kliiniliste tulemuste ulatus on esitatud joonisel 2.

HEPATIITI KLIINILISTE TULEMUSTE SPEKT. C

GS-infektsioon võib tuleneda mitmetest maksahaigustest, sealhulgas tsirroosist, maksavähist ja subkliinilisest, mitteprogressivastast kroonilise hepatiidiga. Tänapäeval võib C-hepatiidi spontaanset taastumist öelda juhtudel, kui patsient, kes ei saa spetsiifilist ravi, tunneb ennast hästi, millega kaasnevad normaalsed vere biokeemilised parameetrid, põrna ja maksa suuruse suurenemise puudumine ning HCV RNA puudumine veres vähemalt 2 aastat pärast ägeda hepatiidi C. Sissenõudmise lõplikud kriteeriumid ei ole siiski veel kindlaks tehtud.

6. HOOGA HEPATIIS C.

Äge hepatiit C on HCV poolt põhjustatud infektsioon; kliiniliselt olulistes olukordades iseloomustab seda ägedate maksakahjustuste sümptomid, mis esinevad kõige sagedamini mõõduka toksilisuse korral ja enamikul juhtudest lõpevad kroonilise hepatiidi tekkega.

6. 1. Kliiniline diagnoos
OGS diagnoos põhineb kliinilise kompleksi (maksa ja põrna laienemine), biokeemilise (aminotransferaaside-AST, ALT) aktiivsuse suurenemine, viroloogiline (HCV RNA ja / või HCV-vastase antikeha olemasolu veres) andmed, millel on selge seos parenteraalsete manipulatsioonidega pärast 1 -4 kuud enne selle väljatöötamist: vereülekanne, kirurgia, ravimite esimene süst jne. HCV NS3 ja NS5 RNA poolt kodeeritud valkude antikehad ei ole nii ägeda kui ka kroonilise C-hepatiidi absoluutsed markerid.
Enamikul patsientidel ei esine ägedat hepatiiti. HCV RNA tuvastamine HCV-vastase antikeha suhtes ei erista ägeda hepatiidi C ägedat ägenemist kroonilise hepatiit C puhul. Ägeda hepatiidi C diagnoosimine peaks enamikul neist juhtudest põhinema asjakohaste andmete olemasolul epidamitel 1-4 kuud enne uute hepatiit C märkide tuvastamist - HCV-vastane ja fermenteemia.

Pärast OGS-i allub patsient territoriaalse polikliiniku nakkushaiguste büroos korrapärase arstliku läbivaatuse.

6. 2. Ravi
6. 2. 1. Interferoonravi
Praegu on interferoonravi (IFN-ravi) peamine koht nii ägeda kui ka kroonilise C-hepatiidi ravis. Akuutse hepatiidi C diagnoosimisel võib alfa-interferooni ravi kohe pärast diagnoosimist soovitatavalt 3 miljonit RÜ kolme korda nädalas 6 kuud.

6. 2. 1. 1. IFN-ravi ohutusjärelevalve hõlmab järgmist:
Kõik IFN-ravi ajal osalevad patsiendid peavad läbi viima ALT aktiivsuse uuringu ja vere kliinilise analüüsi iga 2 nädala tagant esimesel ravikuul ja edaspidi igal kuul.
Lisaks sellele on enne ravi vaja uurida kilpnäärme funktsiooni näitajaid ja automarkereid:

  • eespool nimetatud näitude normaalsel tasemel on vaja neid testida - üks kord iga 6 kuu tagant;
  • muutunud tasemel on igakuine kontroll kõigi näitajate osas vajalik.

6. 2. 1. 2. IFN-ravi efektiivsuse jälgimine hõlmab:
ALAT, HCV RNA uuring kohe pärast 6 kuu möödumist. ravi ja edasi
1 kord poole aasta jooksul 2 aastat (püsiva positiivse mõju korral).

7. KROONILINE HEPATIIT C.

Krooniline hepatiit C (CHC) on hepatiit C viiruse põhjustatud difusioonne maksahaigus, mis kestab 6 kuud või rohkem.

7. 1. Kliiniline diagnoos
Diagnoosi kriteeriumid on vastavalt 1994. aasta rahvusvahelisele klassifikatsioonile maksa ja põrna, hüperfermenteemia ja anti-HCV sisalduse suurenemine veres vähemalt 6 kuud, välja arvatud muud kroonilised maksahaigused. Maksa kahjustuse täpne olemus, täpsemalt nekroos-põletikuliste muutuste ja fibroosi staadium, võimaldab teil määrata maksa biopsia. Maksa biopsia uuringu tulemused annavad konkreetsele patsiendile lähtepunkti.

HCV RNA olemasolu või puudumine ei ole tavaliselt kroonilise hepatiit C diagnostiliseks kriteeriumiks ega määra protsessi faasi (aktiivne, mitteaktiivne).

7. 2. Ravi
Kroonilise hepatiit C patsientide ravi tuleb läbi viia keskustes, mis tagavad vastavuse sanepidrezhimima eeskirjadele, spetsialistidele, hepatoloogidele (nakkushaiguste spetsialistid ja gastroenteroloogid).

Kui raskete kaasnevate haigustega patsientidel esineb, peavad patsiendid patsiendile haigusprofiilis (uroloog, onkoloog, kardioloog, endokrinoloog, venereoloog jne) leidma hepatoloogide ja kroonilise hepatiit C ravi patsientidel.

Enamikul juhtudel võib CHC-d ravida ambulatoorse ravi korral.

7. 2. 1. IFN-ravi
IFN-ravi on kindlasti näidustatud:

  • täiskasvanud patsientidel vanuses 18 kuni 60 aastat
  • ALT taseme pidev tõus,
  • HCV RNA kohalolekul veres,
  • maksa biopsia mõõduka põletikulise protsessi või fibroosi esinemisel.

Eespool toodud näidustuste olemasolu korral IFN-i raviks on kliiniku esmane ülesanne hinnata konkreetse patsiendi võimalikku efektiivsust. IFN-i monoteraapia väljakirjutamise põhjuseks võib olla järgmiste tegurite esinemine, mis viitavad suure tõenäosusega ülimale kasulikule terapeutilisele toimele: noorukieas nakatumise ajal (kuni 40-aastased), naissoost, ülekaalulisuse puudumist, rauasisalduse suurenemist ja -GTP-d seerumis, ALT kõrgenenud tase, protsessi mõõduka aktiivsuse olemasolu ja minimaalne fibroos vastavalt maksa biopsiale, HCV RNA madalale tasemele ja HCV-ga mitte-1-le genotüübile. Nende tegurite puudumist võib pidada kombinatsioonravi määramiseks. Alfa-IFN-i standardne monoteraapia on 3 miljonit RÜ uimasti manustamist kolm korda nädalas 12 kuud, eeldusel, et HCV RNA kaob pärast 3 kuud. ravi algusest peale. HCV RNA tuvastamisel 3 kuu järel. ravi, et jätkata ravi vastavalt konkreetsele skeemile, on ebasobiv.

IFN-i ravivastuse puudumise korral on vaja läbi viia dünaamiline vaatlus ja põhiline sümptomaatiline ravi (eriti kaasnevate haiguste korral). Vere biokeemiliste parameetrite kontrolli uuringud on soovitav uurida 1 korda 3 kuu jooksul. : HCV RNA, verevalkude spekter, protrombiin ja albumiin - 1 kord kuue kuu jooksul. ; Ultraheli ja? -Fetoproteiini - 1 kord 12 kuu jooksul. Juhtudel, kui dünaamilise uuringu käigus tehakse ainult põhitooteid, soovitatakse 4-5 aasta järel korrata maksatalitlust.

IFN-i ravi määramise vastunäidustused on esitatud IFN-i kaubanduslike preparaatide kasutamise juhendis.

7. 2. 1. 1. CHC-le IFN-ravi efektiivsuse hindamine (seire)
Lisatud on järgmised näitajad: AST või ALT tase, HCV RNA olemasolu või puudumine, ajategur.
Biokeemiline remissioon ravi lõpus - ASAT ja ALAT taseme normaliseerimine kohe pärast ravi lõppu;
Täielik remissioon ravi lõpus - ASAT ja ALAT taseme normaliseerimine ja HCV RNA kadumine verest kohe pärast ravi lõppu;
Stabiilne biokeemiline remissioon - säilitades normaalse taseme ASAT ja ALAT pärast 6 kuud. ja rohkem pärast ravi katkestamist;
Stabiilne täielik remissioon - säilitades AST ja ALT taseme normaalse taseme ning HCV RNA puudumise pärast 6 kuud. ja rohkem pärast ravi katkestamist;
Kui stabiilne täielik remissioon saavutatakse 6 kuu pärast. pärast ravi lõppu on soovitatav jätkata patsiendi jälgimist vähemalt 2 aastat, sagedusega 1 iga kuue kuu tagant ja järgneva maksa biopsiaga.

Haiguse taandareng - suurenenud ASAT ja ALAT ja / või HCV RNA esinemine veres pärast ravi katkestamist.
Terapeutilise toime puudumine - AST või ALAT normaliseerimise puudumine ja / või HCV RNA säilimine veres 3 kuu jooksul. pärast ravi alustamist ja / või ravi lõppu.
Arst võib kõik IFN monoteraapiaga saavutatud mõjud arvestada, sest edasist ravi taktikat. Ravi ohutuse jälgimine CHC-s toimub sarnaselt ägeda HS-ga.

7. 2. 2. Kombineeritud teraapia
Kombinatsioonravi, mida on soovitatav kasutada, on kombinatsiooniks alfa-interferooni ja ribaviriini kombinatsiooniga järgmiste CHC patsientide rühmade jaoks:

  • patsiendid, kellel on kindlaks tehtud ebasoodsad prognostilised tegurid, mis viitavad IFN-i monoteraapia efektiivsuse vähesele tasemele ja kellele ei ole eelnevalt ravitud interferoonravimitega;
  • patsiendid, kellel oli pärast interferoonravi katkestamist tagasilangus.

Kombineeritud ravi efektiivsuse ja ohutuse jälgimine on sarnane IFN-i monoteraapiaga ja sisaldab lisaks raseduse katsekontrolli eesmärgiga selle välistada kogu raviperioodi jooksul ja 4-6 kuud. pärast selle valmimist.

Kombineeritud ravi efektiivsus patsientidel, kes ei vastanud interferooni monoteraapiale, on praegu uuringus. Patsiendid võivad osaleda erinevate ravirežiimide uuringus kliinilise uuringu protokollis.

7. 3. Ravi ursodeoksükoolhappega (UDCA)
UDCA kasutamine CHC ravis on abiaine. UDCA määramise peamine näide tuleks kaaluda kolestaasi olemasolu. Kombineerimine interferoonidega ei suurenda alfa-interferoonide efektiivsust HCV eliminatsiooni korral, kuid võib vähendada biokeemiliste haiguste kordumise esinemissagedust.

7. 4. Kroonilise hepatiit C ravi autoimmuunhaigusega patsientidel
Viirusvastane ravi on praegu kliinilise kogemuse akumuleerumisel. Ravi, eriti interferoonipreparaatidega, tuleb määrata rangelt ükshaaval, eelistatavalt kliinilise uuringu protokolli raames, mis tagab ravi ohutuse. Autoimmuunhaiguse, eriti autoimmuunse hepatiidi raske kliinilise ja laboratoorsel pildil tuleb ravi alguses eelistada prednisoonravi.

7. 5. Kroonilise hepatiit C ravi lastel
CHC-ga lastel kasutatav raviprogramm peaks sisaldama ainult neid ravimeid, mille ohutus ja efektiivsus on väljaspool kahtlust. Kroonilise hepatiit C loidusuundumise tõttu ja lapse interferooni kasutamise efektiivsuse uurimisest on soovitatav kliinilise testi protokolli raames lastele IFN-ravi ette näha.

7. 6. Kroonilise hepatiit C ravivõimalused väljendatud fibroosiga või kompenseeritud maksatsirroosiga (Childe-Pugh klass A)
Sellise patsientide kohordi ravi on kaasaegsete raviainete vähese efektiivsuse ja nende halva talutavuse tõttu problemaatiline.

Kliiniliste uuringute protokollis on soovitatav manustada alfainterferooni ja ribaviriini kombinatsiooni. Bioaktiivse ravivastuse saamiseks ja säilitamiseks võib IFN-i pikaajalise monoteraapia efekti puudumisel või ribaviriini vastunäidemete esinemisel kasutada. Selline strateegia võib aeglustada haiguse progresseerumist, inhibeerida fibrogeensi ja vähendada maksavähi tekkimise ohtu. On kohustuslik jälgida uuringuid, mis sisaldavad lisaks biokeemiliste ja kliiniliste vereräirete igakuisele seirele ka protrombiini, -fetoproteiini ja ultraheli kontsentratsiooni määramist iga kuue kuu tagant.

7. 7. Kroonilise C-hepatiidi ja samaaegsete haigustega patsientide interferoonravi
Viimastel aastatel on välja töötatud selged kriteeriumid, mis kinnitavad interferoonravi kasutamist kroonilises C-hepatiidis. See on peamiselt maksa ja hepatotsellulaarse kartsinoomi (HCC), nagu kroonilise hepatiidi tagajärgede, vältimine. Kombineerumata patsientidel on välja töötatud IFN-i kasutamine ja ravi lähenemine on ühendatud. Kaasuvate haigustega patsientide raviks on vaja spetsiaalset lähenemist, see tähendab spetsiaalse interferoonravi taktika väljatöötamist. See väga oluline ravi individualiseerimise põhimõte aitab arvutada asjakohasuse ja ohutuse suhet ning vältida põhjendamatut ravi ja selle tüsistusi patsiendil, kellel on krooniline hepatiit C ja samaaegne haigus. Sellega seoses on oluline tagada, et interferoonravi oleks antud patsiendil tõepoolest õigustatud (HCV replikatsiooni esinemine, püsiva või lainelise ALT aktiivsuse tõus koos mõõduka või raske hepatiidi aktiivsusega vastavalt maksa morfoloogilisele uuringule).

Interferoonravi indikaatorite määramisel patsiendil, kellel on hepatiit C ja sellega kaasnevad haigused, on väga oluline hinnata, mis patoloogia esineb. Otsustavaks teguriks võib olla kaasuva haiguse progresseerumine. Kui C-hepatiidi interferoonravi ajal on kaasuva haigusega kaasnev haigus, tuleb enamikel juhtudel hoiduda interferoonravi komplikatsioonide ohu tekkimisest, mis omakorda võib suurendada samaaegse haiguse progresseerumist.

7. 7. 1. Kroonilise hepatiit C interferoonravi HIV-infektsiooniga patsientidel
Interferooni kasutamine sellel patsientide rühmal on aktiivse C-hepatiidi (suurenenud transaminaaside aktiivsus, seerumi HCV RNA, aktiivse kroonilise hepatiidi morfoloogilised andmed) olemasolu.

Selles patsientide kategoorias võib interferoonravi läbi viia kliiniliste uuringute raames HIV-infektsiooni sümptomite puudumise ja raske immunosupressiooni korral (CD4 + rakud üle 500 / μl). Sellisel juhul tuleb kasutada standardseid ravimi annuseid. CD4 + rakkude ja HIV RNA-d tuleb hoolikalt jälgida, on võimalik läbi viia kombineeritud ravi: IFN + ribaviriin.

Paljutõotavad on retroviirusevastase ravi ohutuse ja efektiivsuse uuringud kombinatsioonis interferoonraviga HCV-HIV-ga kaasnevatel patsientidel. Nende eesmärk on välja töötada selgeid näpunäiteid sellisele ravile, tuginedes näitajate komplektile: maksa biopsia tulemused, immuunsussituatsioon, HIV-nakkuse staadium, võttes arvesse viirusliku koormuse ja HCV genotüübi taset.

7. 7. 2. Kroonilise hepatiit C ravi tuberkuloosihaigetel
Kroonilise hepatiit C interferoonravi efektiivsust ja ohutust tuberkuloosihaigetel ei ole uuritud. Kroonilise hepatiit C interferoonravi kandidaadid kliinilistes uuringutes, milles kasutatakse IFN standardannuseid, võivad olla remissiooniga tuberkuloosi põdevatel patsientidel, kellel on kliinilised, laboratoorsed ja morfoloogilised tunnused aktiivse hepatiidi C kohta.

7. 7. 3. Kroonilise hepatiit C ravi alkoholismi ja narkomaaniaga patsientidel
C-hepatiidi interferoonravi määramiseks võib olla täielik alkoholivaba loovutamine.
Interferoonravi inimestele, kes jätkavad intravenoossete ravimite kasutamist, on sobimatud, kuna on suur risk reinvesteerimiseks ja interferoonravi tüsistuste ajal anesteesia ajal. Interferooni määramise tingimus uimastitarbijatele võib olla ainult terviklik keeldumine ravimite võtmisest ja 2-kuuline remissiooni periood alates ravimi viimasest kasutamisest, vaimse ja füüsilise sõltuvuse puudumine, mis vajab ravimist, depressiooni puudumine.
Nende patsientide kategooriate ravi tuleb läbi viia IFN standardannuste abil.

7. 7. 4. Kroonilise hepatiit C ravi neeruhaigusega patsientidel
Põhimõtteliselt erinevad lähenemisviisid IFN-ravi määramiseks kroonilise neerupuudulikkusega (CRF) patsientidel, kes on programmeeritud hemodialüüsi, sõltuvalt planeeritud neerutransplantatsioonist. Patsientidel, kellel ei planeerita neeru siirdamist, tuleb IFN-i ravi määrata maksakudede morfoloogiliselt märgatavate muutuste juures, kuna ALAT-aktiivsus ei kajasta enamikul juhtudel CHC aktiivsust. Nendes toimub maksaproovide biopsia, võttes arvesse üldtunnustatud vastunäidustusi. Kroonilise C-hepatiidi patsientidel, kellel on neeru siirdamise ettevalmistamise protsess, võib anda IFNi, võtmata arvesse maksa morfoloogilist uuringut standardannusena pärast iga hemodialüüsi seanssi kliinilise uuringu protokolli raames. Ribaviriini kasutamine selles patsiendikategoorias on vastunäidustatud ribaviriini metaboliitide kogunemise ohu tõttu erütrotsüütides.

Patsientidel, kes läbivad neerude allotransplantatsiooni, ei ole soovitatav määrata IFN-i kroonilise hepatiit C raviks, sest see võib suurendada transplantaadi hülgamisriski. Selles patsiendikategoorias näib olevat paljutõotav uuring ribaviriini monoteraapia efektiivsuse kohta.

7. 7. 5. Kroonilise hepatiit C interferoonravi diabeedihaigetel
IFN preparaatide efektiivsust ja ohutust hepatiit C raviks insuliini saavatel diabeetikutel ei ole uuritud. Diabeediga patsientidel tuleb interferoonravi teha kliiniliste uuringute osana standardsetes annustes. Interferooniga ravimise vastunäidustused on dekompenseeritud suhkurtõbi.

7. 7. 6. Kroonilise hepatiit C ja hemofiiliaga patsientide interferoonravi
Raske hemofiiliaga patsientidel ei soovitata interferoonravi (hematoomide suure riski tõttu süstimiskohtades) soovitatav. Kliiniliste uuringute raames on kerge kuni mõõduka raskusega hemofiilia ja kliiniliste ja laboratoorsete näitajate olemasolu C-hepatiidi korral võimalik läbi viia IFN-i ravi, kasutades standardseid ravimi annuseid. See lubab uurida IFN + ja ribaviriini kombinatsiooni efektiivsust. Hemofiiliaga patsientidel ei teostata maksa punktsioonibiopiat.

7. 7. 7. Kroonilise hepatiit C-ga patsientide interferooni ravi onkoloogiliste haigustega
Kroonilise hepatiit C ravi vähiga patsientidel võib läbi viia kliiniliste uuringute osana IFN standardannustena järgmistel tingimustel: hepatiit C aktiivsuse kliinilised, laboratoorsed ja morfoloogilised näitajad, haiguse leevendamine, kiiritusravi või keemiaravi puudumine.

7. 8. Rasedus ja C-hepatiit
HCV-viirusinfektsiooni perinataalse (vertikaalse) leviku probleemid (ema ja loote raseduse ajal) ei ole veel täielikult arusaadavad. Lapse nakatus on võimalik, kui emal on raseduse ja sünnituse ajal aktiivne viiruse replikatsioon. Samal ajal peavad veres olevad naised tuvastama HCV RNA. Kuid isegi nendel juhtudel realiseerub vertikaalne ülekandemehhanism vaid 4-10% juhtudest, see tähendab, et enamik vastsündinuid ei nakatunud raseduse ja sünnituse ajal.
HC viiruse horisontaalne ülekanne on võimalik ema ja lapse vahelise tiheda kontakti kaudu, eriti elu esimestel kuudel, ning see on seotud limaskestade ja naha mikrotraumatiseerimisega. Rindade (praod) kahjustuse puudumisel lapsepõlves võib lapsi toita rinnaga. Anti-HCV tuvastamine rasedatel ei näita indutseeritud aborti või keiseridade tarvitamist.
Hepatiidi C ravi etiotroopsete ravimitega raseduse ajal ei ole läbi viidud. HCV-vastase antikeha emadest sündinud laste uurimisel tuleb arvestada sellega, et ema HCV-vastased antikehad võivad levida alla 1 kuni 5-aastase lapse verd. Selle tulemusena ei ole soovitatav lapsi varakult (kuni 1 eluaastat) läbi viia või laste sagedast kontrollimist anti-HCV suhtes, st nende tuvastamine kuni 1-1,5 aastat võib kaasa aidata hepatiit C vale diagnoosimisele lastel. Enamikel lastel, kes on sündinud HCV-vastase antikehaga emadesse, vananevad 1... 5-aastased HCV-vastased antikehad.

"Avatud küsimuste" valik, mis vajavad uuringut.

Peamine, veel lahendamata küsimus, on endiselt C-hepatiidi vaktsiini loomine ja järgmised küsimused:

I. kliinik
1. Milline on terve hepatiidi C täieliku taastumise kriteerium?
2. Millised faktorid soodustavad progresseeruvat ja mitte-progressiivset looduslikku protsessi HCV infektsioonis?
3. Kas on võimalik spetsiifilisest ravist täielikult taastuda?
4. Millised on morfoloogilised muutused patsientidel, kellel on stabiilne kliiniline, biokeemiline ja viroloogiline remissioon - spontaanne ja pärast ravi?

Ii. Diagnostika
5. Milline on antikehade tähtsus HCV RNA eri tsoonide poolt kodeeritud valkude suhtes erinevates HCV infektsiooni vormides?
6. Kas on olemas ja millised on need - uued diagnostilised sümptomid OGS-i ja CHC-le, kui puuduvad kollatõbi?

7. Territoriaalse ebaühtlase jaotuse põhjused
C-hepatiit?
8. Mis on HCV ülekande looduslike viiside aktiivsus?

Iv. Vereteenistus

9. Mis on retsipiendi komponentide nakatumise jääkide risk?
vere doonorid?

10. Hoolimata sellest, et RF-i tervishoiuministeerium soovitab interferooni indutseerijate kasutamist ja interferooni mitte-parenteraalset vormi, soovitatakse neid kasutada OHSi ja CHC-ga patsientidel, peavad konverentsil osalejad vajalikuks jätkata nende ravimite efektiivsuse uurimist kontrollitud uuringutes.

11. On vaja parandada ja kehtestada ühtsed seirekaardid.
uuringud ", kus ravitakse ägeda ja kroonilise C-hepatiidi patsiente
viirusevastased ravimid.

C-hepatiit (hepatiidi sõltlased)

C-hepatiit on viiruslik infektsioon, millel on infektsiooni vere-kontakti mehhanism, mille kalduvus kroonilisele pikaajalisele vähese sümptomiga leevendada maksa tsirroosiga.

Etioloogia. Hepatiidi C põhjustav aine on RNA-d sisaldav viirus, mille genoom kodeerib struktuurseid ja mittestruktuurseid valke. Viru on geneetiliselt heterogeenne ja ebastabiilne väliskeskkonnas.

Epidemioloogia. Nakkuse allikas on isik, kes kannatab ägeda või kroonilise infektsiooni all. C-hepatiidi puhul domineerivad kõige ohtlikumad haiguse subkliinilised vormid.

C-hepatiit levib parenteraalsel teel vereülekannetest, mitmesugustest meditsiinilistest protseduuridest, mida teostatakse nakatatud verest saastunud halvasti steriliseeritud instrumentidega. Kuna nakkav hepatiit C on mitu korda suurem kui hepatiit B, mis tähendab minimaalse seksuaalse ja vertikaalne sidetraktides, samuti madalama nakkusoht kui majapidamises kontaktid ja töökeskkonna meditsiinitöötajatele.

C-hepatiit on hiljuti tuntud kui uimastisõltlaste hepatiit, kuna parenteraalsed uimastitarbijad on saanud kõrge nakkusohusiooniga rühma ja kujutavad endast suurt epidemioloogilist ohtu.

C-hepatiit on üldlevinud. Maailmas on see viirus nakatanud rohkem kui 500 miljonit inimest.

Pathogenesis. Nakkuse areng on seotud viiruse tungimise ja replikatsiooniga hepatotsüütides. C-hepatiidi viirusel on nõrk immunogeensus, kuna humoraalne immuunvastus on väiksema antikehade tootmise tõttu vähem väljendunud kui hepatiit B-ga. Saadud antikehad ei suuda tõhusalt neutraliseerida viirusi. Enamikul patsientidest tekib krooniline hepatiit. Haiguse kroniseerimisel on oluline viiruse varieeruvus, kuna moodustuvad paljud samaaegselt olemasolevad, immunoloogiliselt erinevad antigeensed variandid. Samal ajal ületab mutatsioonide tase oluliselt viiruse replikatsiooni kiirust, mis määrab kindlaks viiruse pikaajalise püsivuse organismis. Viiruse pikaajaline säilimine on seotud ka selle replikatsiooni võimalusega väljaspool maksa.

Kroonilise tüübi hepatiit C on kirjeldatud kui hepatiit, millel on patoloogilise protsessi minimaalne väljendunud aktiivsus ja nõrk või mõõdukas fibroos. Iseloomulike hepatiit C kuuluvad juuresolekul lümfoidfolliikulite in periportaalsest sidekoest kapillaarid ja muutused sapi maksarakkude rasvastumuse.

Kliiniline pilt. Hepatiit C inkubatsiooniperiood on tavaliselt 6-8 nädalat.

Äge C-hepatiit on subkliiniline ja ei tunne end ära. Manifesti vormid on enamasti kerged ja keskmise raskusega, reeglina asümptomaatilised, sageli ilma kollatõbeeta. Haiguse ajal on täheldatud üldist nõrkust, halb enesetunne, väsimus, letargia, isutus. Harvadel juhtudel esineb nahk ja sklera mõõdukas või nõrk kollatõbi. Maks on mõõdukalt laienenud. Äge C-hepatiit on tavaliselt kerge ja 80-85% juhtudest läbib seda kroonilist faasi.

Krooniline hepatiit C on asümptomaatiline, mistõttu on raske diagnoosida. Kuid samal ajal jääb vireemia endiselt väikese viiruse koormuse tõttu, immuunsus ei ole patogeeni kõrvaldamiseks piisav. Patsientide põhjalik uurimine näitab vähest maksa suurenemist ja paksenemist. Aeg-ajalt esineb ALAT aktiivsuse laineline mõõdukas suurenemine. See faas kestab 15-20 aastat, kuid areng superinfektsiooniga ja mõjul erinevatest teguritest, mis modifitseerivad reaktsioonivõime organismi (alkoholism, narkomaania...), võib oluliselt vähendada.

Kroonilise hepatiit C reaktivatsiooni faasi iseloomustab pidev kroonilise hepatiidi, tsirroosi ja hepatokartsinoomi nähud. Kroonilise hepatiit C kliinilised ilmingud on näidustatud maksapuudulikkuse nähtudega. 20-40% patsientidest (ja vanemate patsientide kui 50 aastat, protsessi liigub kiiremini) kroonilise C-hepatiidiga arendada tsirroos (30-40% -l edasiarendamist hepatotsellulaarne kartsinoom), mis pikka aega jääb kajastamata. Hepatiit C-ga patsientidel on maksavähi tekke oht kolm korda suurem kui B-hepatiidi korral.

Ravi ja ennetamine. Kui ilmset haigusvorme ravimeetodeid kasutada põhilisi aluselise patogeneetilised ja sümptomiteraapia nagu hepatiit B domineerib alfa-interferooni preparaadid (Reaferon, realdiron, intron A, Roferon-A,...). ALT aktiivsuse suurenemise ja HCV RNA olemasolu veres kroonilises vormis interferooni ravi kestab kuus kuud aastas. Ennetusmeetmed C-hepatiidi viiruse teede ja tegurite vastu viiakse läbi samamoodi nagu B-hepatiidiga. Spetsiifilist profülaktikat ei ole välja töötatud.

Viirushepatiit C: epidemioloogia

EPIDEMIOLOOGIA

Olemasolevate andmete kohaselt on kogu maailmas HCV-ga nakatunud umbes 500 miljonit inimest. 2 Umbes pooltel neist pole edastamise viis teada.

ÜLEVIIMIS- JA RISKIGRUPID

HCV levib peamiselt kokkupuutel nakatunud verest (näiteks kui narkosõltlased kasutavad mittesteriilset nõelu), kuid ligikaudu 50% nakatunud infektsiooni riskifaktoritest ei saa kindlaks teha (nn korrapärased juhud). 2 Võimalikud viisid HCV leviku ja kõrge nakkusohu rühmade kohta on esitatud tabelis. 2

Tab. 2 HCV ja kõrge riskiga rühmade edastamise võimalikud viisid

Nõelte ja instrumentide teravate servade kahjustus nahale

Siirdamine süljega (hammustus)

Seks (harva)

Vereülekanded (minimaalne risk annetatud veri sõeluuringul) ja selle ravimid (sealhulgas VIII hüübimisfaktor) (auruga töötlemise ohutu)

Hemodialüüsi patsiendid

Nõeltega kokku puutuvad meditsiinitöötajad, teravad vahendid

Doonorvere saajad (kui neid ei näidata)

Doonorivere saajad, kes saavad mitmeid transfusioone

Hemofiiliaga patsiendid, kellel on hüübimisfaktorite transfusioon (kui sõeluuringut ja desinfitseerimist ei tehtud)

Vereülekanne ja selle ravimid

Vere ja selle ravimite transfusioon on nakkuse peamine põhjus, kuid vere sõeluuringu kasutuselevõtt vähendab oluliselt nakkusohtu. Praegu kättesaadavad katsesüsteemid tuvastavad 100% juhtudest nakatunud doonorid, 5 hüübimisfaktori valmistist desinfitseeritakse auruga kuumutades. 2, 43 Sellegipoolest suureneb vereülekande massi puhul paratamatult infektsiooni oht, mis on minimaalne. Kliinikes, kus ei tehta vereanalüüse, on veel palju kroonilise hepatiit C-ga patsiente, kellel on annetatud veri (sh hemofiiliaga patsiendid) nakatunud. Ligikaudu 25% -l HCV-ga nakatunud patsientidest on vereülekanne. 2

Erinevalt B-hepatiidi viirusest näib, et HCV levib harva seksuaalvahekorda (nii heteroseksuaalne kui ka homoseksuaalne); 44-48 Viiruse avastamine seemnevedelikus ebaõnnestus. 49 Kuid HCV-nakkuse risk suureneb mitme seksuaalpartneriga inimestel. 45, 46 Anti-HCV ja HCV RNA avastati süljes. 49, 50 Ei ole selge, kas infektsioon võib tekkida suudlustega, aga inimese hingeldamine dokumenteeritakse. 51

Hemodialüüsiüksustes võib esineda ka HCV-infektsioon, 52 kuid infektsioonide oht on vähenenud tänu seadmete rangele kontrollile ja patsientide skriinimisele HCV-vastase antikehaga.

Nakkamine lastel

HCV-i ülekandumise tõenäosus emalt lapsele tundub olevat madal, kui HIV-nakatumist ei koinfitseerita. 2 Kuid viiruse genotüüpide võrdlemine näitab, et selles patsiendirühmas, aga ka teiste pereliikmetega suhtlemisel tekib tihti infektsioon. 53-60 Perekonnakontaktid on eriti ohtlikud ja patsiendi kehas on märkimisväärne kogus viirusi. 55-59 HCV levimusega piirkondades võivad lapsed nakatada mittesteriilsete süstalde ja nõeltega massimmuniseerimise ajal või vitamiinipõhiselt. 2

Ravigrupid on ka meditsiinitöötajad, kes võivad nakatuda juhusliku kontaktist patsiendi verd või süljest. 2, 61-64. Arvatakse, et HCV-infektsiooni tõenäosus, kui HCV-ga nakkuv nõel koos RNA-positiivse vererakuga torkitakse nahale, on 10%. 65 On teatatud, et HCV on kõige sagedamini patogeene, mida on parenteraalselt manustatud läbi nõelakraani. 66 Kontakt saastunud kontrollproovidega peetakse kliinilistes laborites infektsioonide võimalikuks riskifaktoriks. 67. Võib põhjustada nakkust ka patsiendi seerumitega kokkupuutesse, eriti kui see on vastu naha terviklikkust (kui avada viaalid metallist korgiga külmutatud proovide, süstalde ja nõelate valmistamisel lahuste valmistamiseks). Austraalia aruande kohaselt võib patsiendilt patsiendile edastamine toimuda ka läbi hingamisteede sekretsiooni teel saastunud anesteesia-torude kaudu. 68

Vanglates vangide ja alaealiste kurjategijate kolooniate hulgas on laialt levinud HIV-i ja B-hepatiidi viirusega nakatumise viise kui narkosõltuvust ja valimat seksuaalset kontakti. 70-72 Ei ole üllatav, et HCV-nakkuse risk selles kategoorias on samuti suur. 70-72 Walesi narkomaanide seas oli HCV-vastase antikehade tase vanglates võrreldes ülejäänutega (46% vs 29%, p 70

HCV-infektsioonide esinemissagedus

Doonori ja rasedate naiste uuringud on näidanud, et Põhja-Euroopas on vähese HCV-infektsioonide esinemissagedus madal (Lõuna-Euroopas ja Ameerika Ühendriikides (0-1,6%) 18, 61, 63, 64, 73-77 Lõuna-Euroopas ja Aasias (0-1, 9%) on 76-79 ja kõige kõrgem Aafrikas (1,7-5,2%). 77, 78, 80. Samal ajal leiti Itaalias anti-HCV-i tehase töötajaid 10% juhtudest, mis teadlaste sõnul on seotud sotsiaalsete ja majanduslike tingimustega. 64 Lisaks selgub Jaapanis läbiviidud uuringu andmetel HCV-vastase antikehade avastamismäär vanusest, moodustades alla 20 aasta vanuste doonorite 0,2% ja üle 51-aastaste inimeste puhul 3,9%. 79 Kroonilise hepatiit Ne ja A patsientidel tuvastati 90% -l transfusioonijärgse transfusiooni järgselt hepatiidi 18, 75, 80-82 ja üle 70% juhujuhtudest 80, 81, 83 anti-HCV ja / või HCV RNA. Hispaanias läbi viidud uuringu andmetel oli 64-l 97-st hemofiiliaga patsiendist ja 83% -l 83-st kroonilisest hepatiit Ne ja A-st narkomaanidest anti-HCV. 18 HCV RNA testimise tulemused PCR-i abil näitavad, et hemofiiliaga patsientidel esineb veelgi suurem nakkushaigus.

HCV GENOTIPIDE GEOGRAAFILINE JAOTAMINE

Arvestades epidemioloogiat ja HCV-nakkuse kulgu, tuleb silmas pidada mitmete viiruse genotüüpide olemasolu, mis erinevad geograafiliselt. NS5 piirkonna nukleotiidjärjestuse analüüsil tuvastas rahvusvaheline uurimisrühm 6 olulist HCV genotüüpi. 9 Mõnel neist on viiruse kaks või kolm lähedast varianti (alatüüpe). Genotüübid on nummerdatud araabia numbritega (nende leidmise järjekorras), alamtüüpe tähistatakse väiketähtedega (ka avastuste järjekorras). Viiruse peamised genotüübid ja alamtüübid ning nende vastavus varasematele klassifikatsioonidele on toodud tabelis. 3

Tab. 3 Strukturaalne sarnasus (%) erinevate HCV genotüüpide vahel NS5 piirkonnas (vastavalt Simmonda et al., 9, mis on reprodutseeritud loaga)

Hepatiidi C epidemioloogia

HCV-de võime teostada sagedasi mutatsioone ümbritseva proteiini kodeeriva genoomi hüpervarieeruvates piirkondades võimaldab seda vältida peremeesorganismi immuunsussüsteemi tuvastamist ja seeläbi on enamik inimesi, kes on nakatunud HCV-ga, kroonilist nakkust. HCV suur varieeruvus määrab HS-i vastase vaktsiini loomise raskuse, mis pole veel kättesaadav.

HCV populatsioon on heterogeenne. Erinevate isolaatide RNA-HCV nukleiinhapete analüüs näitas olulist erinevust nende esmases struktuuris. Nende andmete põhjal valmistati HCV klassifikatsioon, jagades need variantideks (6-9) ja alatüüp-genotüüpideks, millest mõned on olemas kõigis maailma piirkondades ja teised ainult üksikutes riikides. Venemaal tuvastatakse kõige sagedamini genotüübid 1b ja 3a.

HCV on inaktiveeritud formaliiniga kontsentratsioonil 1: 1000 temperatuuril 37 ° C 96 tundi, pastöriseerimisega temperatuuril 60 ° C 10 tundi. Kuumutades temperatuuril 100 ° C 45 minutit, kasutatakse plasma plasmas HCV inaktiveerimiseks inimese vereplasmas. Betapropüülaktooni ravi ultraviolettkiirgusega. Kuid mõnede teadlaste sõnul ei taga need meetodid HCV täielikku inaktiveerimist.

Epidemioloogia kaasaegsed omadused. HS-patogeeni allikas on ägeda või kroonilise (ikteraalne või antiktrialne) viirushepatiit, samuti viiruse kandja. Nende peamine epidemioloogiline tähtsus on inimestel, kelle haigus on asümptomaatiline või oligosümptomaatiline.

HS-i uurimisel on üks olulisemaid probleeme viiruse nakkuse probleem. Kirjeldatud on kolme viiremia varianti:

mööduv (ägeda HS-ga koos järgneva taastumisega), mis ilmub lühikese aja jooksul koos järgneva kõrvaldamisega;

püsiv (kroonilise HS-i taustal) - juba mitu aastat on täheldatud RNA-HCV regulaarset tuvastamist;

katkestatud - pärast seda, kui viirus tuvastati haiguse alguses ja seejärel paar kuud hiljem kadunud, on täheldatud RNA-HCV uuesti tuvastamist.

Jookide ja antikehaliste vormide suhe on vahemikus 1: 2 kuni 1: 5. Viremia tekib 1-2 nädalat enne haiguse kõrgust ja kestab 2-6 kuud. Taastumise korral ja kroonilises vormis ülemineku korral - võib kesta aastaid.

Nakatunud inimese seerum ja vereplasma on nakkavad alates mitmest nädalast kuni haiguse kliiniliste tunnuste ilmnemiseni ja seejärel 6 aastaks või kauem.

Patogeeni ülekande mehhanism ja viis on samad, mis HBV-s.

Inimeste loomulik vastuvõtlikkus HS-ile on suur.

Peamised kaasaegsed epidemioloogilised märgid on samad, mis viirusliku HBV puhul.

HS nakkuse geograafilise jaotuse tundmine põhineb peamiselt vere doonori seerumite uurimisel.

Ühendkuningriigis ja Skandinaavia riikides on doonorite puhul väga kõrge HCV antikehade (0,1%) avastamise määr, mis on mõnevõrra suurem (0,2-1%) ülejäänud Lääne-Euroopas, Austraalias ja Põhja-Ameerikas.

HCV keskmist esinemissagedust (1,1-5%) täheldatakse Lõuna-Ameerikas, Ida-Euroopas, Venemaal, Ukrainas, Usbekistanis, Vahemere maades, Lõuna-Aafrikas ja Aasias.

HCV markerite suurim esinemissagedus (kuni 20%) on täheldatud Lähis-Idas (Egiptus).

HCV-ga kaasnevad järgmised riskifaktorid (mis suurel määral ühtivad HS-iga):

nakatunud doonori elundite ja kudede vereülekanne või siirdamine;

narkootikumide süstimine;

hemodialüüs (ravi kestus - kestus);

nõelte ja lõikamisobjektide juhuslik vigastus;

seksuaalne ja kodune kokkupuude HCV-positiivse inimesega;

mitu seksuaalset partnerit;

HCV nakatatud ema sünnist.

Parenteraalne kokkupuude, sealhulgas vereülekanne ja siirdamine nakatunud doonorilt ja süstivate narkootikumide tarvitamisest, on kõige tõhusam viis HCV edastamiseks. HCV-vastane üldine levimus inimeste seas, kellel on selliseid mõjusid, sealhulgas hemodialüüsi ja nõelaga süstekohti, seostatakse ka HCV-de ülekandega. HCV-i ülekandumise oht HCV-vastase positiivse patsiendi juhusliku süstimise korral on ligikaudu 5-10%.

Muude teguritega seotud riski suurus ei ole selgelt määratletud.

Praegu on enamik HS-i ägedaid haigusi, mis on nakatuda mitmesuguste meditsiiniliste ja mittemeditsiiniliste parenteraalsete manipulatsioonide (peamiselt intravenoosse uimastite tarbimine) tõttu. HS-i nakatumine uimastite kasutamisel mängib juhtivat rolli ja määrab epideemiaprotsessi leviku ebavõrdse intensiivsuse eri vanuserühmadesse ja -territooriumidesse. Kõige intensiivsemalt epideemiaprotsessis osalevad 15-19aastased noorukid ja 20-29-aastased noored, enamasti mehed. Viimastel aastatel on Vene Föderatsioonis HS-i esinemissagedus laialt levinud 2,9-lt 100-st tuhandikust 1994. aastal 20,7-ni 2000. aastal; HS-i osakaal Venemaa teravilja HS-i struktuuris on viimastel aastatel 10 korda kõrgem.

Nagu HB-iga, ei välistata ka sanitaar- ja hügieenilisest režiimist haiglates, koolides, suletud organiseeritud rühmas, viiruse kandja juuresolekul, haiglaste haiglas, sisekeskkonnas ja muudes sarnastes HCV-nakkustes.

Jääb halvasti aru. Viiruse otsene tsütopaatiline toime hepotsüütidele määratakse väikese tähtsusega ja ainult esmasel nakatumisel. HCV erinevate elundite ja kudede peamised kahjustused tulenevad immunoloogilistest reaktsioonidest. Viiruse replikatsiooni tõendamine väljaspool maksa - lümfoidse ja mitte-lümfoidse päritoluga kudedes. Viiruse paljunemine immunokompetentsetes rakkudes (monotsüüdid) viib nende immunoloogiliste funktsioonide rikkumiseni.

HCV kõrge kroonilisus on ilmselt peamiselt tingitud piisava kaitsva immuunvastuse tekkimisest, st spetsiifiliste antikehade moodustumine, mis on RNA-HCV transkriptsiooni häirete sageduse tagajärg. Nakatunud inimestel esineb pidevalt HCV mutatsioon, eriti viiruse pinnavalkudega, mis ei võimalda

täielikult realiseeritud rakuline immuunsus (anti-telozavisimy ja viirusega nakatatud rakkude T-raku vahendatud tapmine).

Kõik see näitab HCV patogeneesi kahe juhtpositsiooni olemasolu.

Viiruse püsiv kontrollimatu replikatsioon.

Aktiivne, kuid ebaefektiivne humoraalne immuunvastus.

Need tegurid aitavad kaasa märkimisväärse hulga ristreageerivate auto-AT-i ja polüklonaalse gammaglobuliinopaatia tekkele, mida realiseeritakse kui suuremat arvu autoimmuunhaigusi, mis on seotud HCV püsiva püsivusega või HCV käivitumisega, millele järgneb viiruse kõrvaldamine.

Kliinilised tunnused. HS-i inkubatsiooniperioodi andmed on ebajärjekindlad. HS keskmine inkubatsiooniperiood alates infektsioonist kuni esimese sümptomite ilmnemiseni on 6-7 nädalat, varieerudes 2 kuni 26 nädalat. Suure hulga infektsioonide korral, näiteks HS-viirusega nakatunud vereülekande ajal, võib inkubatsiooniperiood olla palju lühem.

HS-i voolu kolm peamist etappi on: äge, varjatud ja reaktivatsioon.

HS-i haiguse ilmnemine on järk-järguline. Prodromaalpiperioodil on täheldatud mõõdukalt rasket joobsust (nõrkus, anoreksia, iiveldus, oksendamine jne). Enamikul juhtudel diagnoositakse haigust ainult sügeluse tekkimisega. Äge HS-i nakkus areneb ainult 30-40% -l juhtudest haiguse kliiniliste sümptomitega ja ainult 20-30% neist tekitab kollatõbi.

Haiguse ikterikulaarsel perioodil registreeritakse keha mürgistuste indikaatoreid sagedamini kui prodromaalpiperioodil, kuid need on vähem väljendunud kui HBV korral. Selle perioodi keskmine kestus on 10-20 päeva.

Kliiniline akuutne HS esineb palju lihtsamalt kui HB. Fulminaadi C-hepatiidi juhtumid on haruldased, arvatakse, et see esineb sagedamini HBV viiruse kandjate superinfektsiooniga ja erineva etioloogiaga tsirroosiga patsientidel.

Ägeda HS-i tulemus võib olla:

taastekke, mida täheldatakse 20% -l inimestel (biokeemiliste vere parameetrite normaliseerimine, mis registreeriti vähemalt 6-12 kuud. RNA-HCV ja anti-HCV kadumine;

HCV-veo moodustumine (20-30% -l haigestunud patsientidest normaliseerub seerumi transaminaaside tase HCV-vastase antikeha olemasolu ja RNA-HCV püsivusega). Erinevalt HS-st HB-dest ei saa sisestada viiruse genoomi, kuna seda esindab RNA molekul. Viiruse äärmiselt suur varieeruvus on aluseks, et selgitada välja HCV pikaajaline ja mõnikord eluaegne vedu. Skeemiliselt võib seda protsessi kujutada järgmiselt. Hepatiidi C nakkamine viib rakkude ja humoraalsete mehhanismide aktiveerimiseni, et kõrvaldada viirus kehast. Viiruse kiire muutus, mis leiab aset konkreetse organismi tasemetel, viib viiruse eliminatsioonist pideva viivituseni, mis põhjustab püsivat püsivust;

kroonilise hepatiidi tekkimine. Krooniline maksahaigus tekib 60-70% -l HCV-ga nakatunud patsientidest pärast HS-infektsiooni ägenemist. Need inimesed on kõrge riskiga tsirroosi ja maksavähi tekkeks. Kroonilise hepatiidi, tsirroosi tekkeks määravaid tegureid. Maksavähki võib seostada patsiendi vanuse, B-hepatiidi ja HS-i kompileerimisega, kroonilise alkoholitarbimisega jne. Vanemates vanuserühmas krooniline hepatiit areneb sagedamini ja üleminek maksa tsirroosile toimub intensiivsemalt kui noortel patsientidel. HBV nakkuse patoloogia ja haiguse krooniliste vormide esinemissageduse vahel puudub selge seos.

HS-ga esineb 40-50% -l juhtudest ekstrahepaatilised manifestatsioonid (endokriinsed, hematoloogilised, süljenäärmete ja silmade kahjustused, nahk, neuromuskulaarne ja liigeseline, neer, autoimmuun jne).

Kaitseantikehade tootmine pärast HS-ga nakatamist ei ole kindlaks tehtud.

Laboratoorsed diagnostikad lahendati tänapäevaste molekulaarbioloogia meetoditega. Arvestades, et HS-i olemasolu korral on viirus väga madalal kontsentratsioonil ja selle antigeenid pole avastamiseks kasutatavad tänapäevaste näidustamismeetoditega, on teadlaste jõupingutused suunatud viiruse mitmesuguste antigeensete komponentide antikehade tuvastamisele, mille tuvastamine võib olla viiruse olemasolu indikaatoriks. Antigeenidena kasutati rekombinantse tehnoloogia või sünteesi (polüpeptiidide, mida kasutatakse tänapäevastes immunoloogilistes meetodites) abil saadud RNA-HCV struktuurse ja mittestruktuurse tsooni poolt kodeeritud valke.

Praeguseks on ELISA-vastase anti-HCV tuvastamiseks välja töötatud 4 põlvkonda katsesüsteemidest. Tuleb märkida, et esimese ja kolmanda põlvkonna ettevalmistused on kavandatud rekombinantsete või sünteetiliste valkude baasil ning neljanda põlvkonna diagnostikas on nende preparaatidega saadud proteiinid ühendatud ühe preparaadiga.

Laboratoorsed diagnostikad põhinevad HCV seroloogiliste markerite tuvastamisel: HS-viiruse (HCV-vastased antikehad) ja RNA-HCV tuvastamiseks.

RNA-HCV on kõige varem infektsiooni marker ja seda saab 2 nädala jooksul PCR abil tuvastada. pärast nakatumist.

Esimese ja teise põlvkonna katsesüsteemide abil registreeritakse HCV-vastase antikeha haigus 10-16 nädala jooksul, samal ajal kui kolmanda ja neljanda põlvkonna diagnostika kasutamine vähendab akuutse infektsiooni ajal HCV-vastase antikeha esmakordset tuvastamist - haiguse teisel ja kolmandal nädalal.

Praegu ei ole kroonilise infektsiooni ägeda infektsiooni diferentseerumise katseid saadaval. Kroonilise HC diagnoosimine anti-HCV-ga inimestel toimub tavaliselt kõrgemate maksafunktsiooni testide põhjal üle 6 kuu. Kroonilise HS-i diagnoosimise peamised meetodid on maksa morfoloogiline uuring, mis võimaldab selgitada protsessi staadiumi ja aktiivsust.

Epidemioloogiline seire on sarnane HB-ga.

Ennetusmeetmed. HCV ülekande takistamiseks puudub vaktsiin või spetsiifilised immunoglobuliinid. Nende vahendite väljatöötamine on keeruline, kuna HS-ga ei esine tõhusat vastust kaitsvate antikehade tootmisel pärast HS-i eelnevat nakatumist. Immunoflu-luksia puudumisel on HS ennetamise peamised meetmed:

vereandjate, elundite ja kudede skriinimine;

kõrge riskiteguriga käitumise muutmine (näiteks ohutumate nõelte kasutamine on vähendanud HS-i süstivate narkomaanide esinemissagedust);

vere ja kehavedelike hoolikas käsitsemine.

Anti-HCV-positiivsed inimesed: tuleb pidada potentsiaalselt nakkavateks; katta kipsi ja nahakahjustusi, et vältida nakkuslike sekretsioonide või vere levikut; olla teadlik seksuaalse ülekande võimalustest; olla teadlik perinataalse edastamise võimalusest (andmeid ei soovitata raseduse või imetamise ajal hoiduda).

Anti-HCV positiivsed inimesed ei tohiks: olla vere, elundite, kudede või sperma doonorid; jagada kodutarbeid (hambaharjad, habemeajamisvahendid jne), st üldkasutuseks üle anda isiklikud asjad, mis võivad olla verega saastunud.

Epideemia keskmes on samad tegevused nagu viiruslik HBV.

Kõrvalekalded patsientide jälgimiseks, mis on sarnased viirusliku HBV-ga.

Ravi. Sarnaselt HBV-ga. Praegu soovitatakse haiguse ägedas kroonilises faasis IFN-i ja selle indutseerijate kombinatsioonis ribaviriiniga. On tõendeid selle kohta, et riigisisene ravimifosfogliv toimib tõhusalt. Monoteraapia IFN vähe tõhus.

Kirjanduse allikatest on teavet uue viirusliku hepatiidi viiruse - viirushepatiidi G (GH) - vahel. On kindlaks tehtud, et VHG põhjustaja kuulub flaviviiruste perekonda. Infektsioon toimub parenteraalselt. Arvatakse, et HCV kliiniliselt ekspresseeritud vormid esinevad ainult immuunpuudulikkusega inimestel.


Seotud Artiklid Hepatiit