Kroonilised viirusliku hepatiidi soovitused

Share Tweet Pin it

maksa biopsia proovid - vase akumulatsioon hepatotsüütides, mis on määratud erilise värviga. Kõik noortel patsientidel, kellel on krooniline aktiivne hepatiit (ja negatiivsed tulemused viiruse markerite), samuti aastaste laste 3-4 aastat, seletamatu transaminaaside aktiivsuse tõus ja neuropsühhiaatrilisi sümptomid vaja uurida Wilsoni tõbi (tseluroplazmina tasandil ja uurida sarvkesta pilulambi). Spetsiifiline geneetiline uuring: patsiendi pereliikmeid tuleks uurida Wilsoni tõve suhtes.

PBC Diagnoosi kinnitab anti-mitokondriilsete antikehade (AMA) esinemine veres.

Replikatsiooni faasi markerid näitavad ainult maksa protsessi aktiivsust. Raskust hinnatakse morfoloogiliste uuringute ja tsütolüüsi sündroomi järgi.

Tsütolüüsi sündroom avaldub aminotransferaaside (ALAT ja AST) suurenemisega. Krooniliste hepatiidi vormide puhul on ALAT-i suurenemine diagnostiliseks väärtuseks. Usutakse, et ALAT aktiivsuse tõus 1,5-2 korda, mõningate hinnangute kohaselt on kuni 5 korda (uuring ensüümide biokeemiliste analüsaator), vastab minimaalse aktiivsusega protsess, 3-4 korda (5-10 korda) - mõõdukas, rohkem kui 5 korda (rohkem kui 10 korda) - hääldatakse. 10% -l patsientidest, eriti CHC-d, ei avaldunud märkimisväärseid muutusi maksas ALT-i tõus. Seepärast tuleks tegevuse taseme hindamine läbi viia terviklikul viisil, võttes arvesse morfoloogilisi andmeid.

Koleemia ja kolestaasi sündroom. Tõenäoline on seerumi bilirubiinisisalduse suurenemine otsese fraktsiooni, kolesterooli, -lipoproteiinide, aluselise fosfataasi, -glutamiini transpeptidaasi tõttu.

Cedar mesenchymal põletikuline. ESR-i tõus, leukotsüüdid (8-10-st 10-lt 9-kraadise liitri kohta), tümooli test, immunoglobuliin G (suurenenud kroonilises protsessis) ja M (infektsiooni ägeda faasi marker), A (kõrgendatud alkoholilises maksahaiguses), CIC.

Hepatotsellulaarse ebaõnnestumise sündroom.

Maksa funktsionaalse seisundi iseloomustamiseks määratakse kindlaks bilirubiini, albumiini, karbamiidi, verehüübimissüsteemi tegurite, protrombiini aja, indeksi, fibrinogeeni ja maksa settekivimite (tümooli) proovid.

Kohustuslik uurimine hõlmab järgmist:

Kokku veres (hemoglobiini kontsentratsioon, punaste vereliblede, retikulotsüütide värviindeks, leukotsüütide arvu, WBC, trombotsüütide arv, erütrotsüütide settereaktsiooni (trombotsütopeenia toimib üks ilminguid hüpersplenismi, suurenenud ESR - ilming Mesenhümaalsed põletikuvastane sündroom, lümfotsüütide arvu veres peegeldada patsiendi ammendumine ),

vere tüüp, Rh tegur,

uriinianalüüs,

Raua kontsentratsioon, seerumi üldine rauaga seonduvus, transferriini küllastumine, ferritiini kontsentratsioon (välja arvatud hemokromatoos);

glomerulaarfiltratsiooni määramine (hepatorenaalse sündroomi puhul);

kilpnäärme hormoonide kontsentratsioon - TSH, vaba T-3, T-4, AMA (maksa autoimmuunsete kahjustuste avastamiseks sagedamini C-viiruse nakkusega ja viirusevastase ravi kombinatsiooniga);

krüoglobuliinide sisaldus (krüoglobuliinide kindlakstegemiseks CHC-s);

alfa-fetoproteiinide uuring (välja arvatud hepatotsellulaarne kartsinoom, selle tõus suurema usaldusväärsusega üle 500 ng / ml näitab selle diagnoosi olemasolu).

Instrumentaalsed uurimismeetodid

Kohustuslikud uurimismeetodid:

Ultraheli kõhu: maks, põrn, värativeen süsteemi, sapipõie, kõhunäärme, neeru (suurendada egogennosti signaali näitab juuresolekul või fibroaz rasvastumuse, mitte-erinäitajaga, Suurenenud põrna dlinika 12,5 cm pylephlebectasia suurem kui 1, 4 cm läbimõõduga näitavad astsiidid portaalhüpertensiooni ja maksa tsirrooside esinemist);

FEGDS (söögitoru alumise kolmanda osa veenilaienide esinemine on tõestuseks portaalhüpertensioonist ja maksatsirroosist);

Biopsia histoloogilise uurimisega (histoloogilise aktiivsuse indeksi määramine ja fibroosiindeksi määramine, tulemused vastavalt klassifitseeritakse Knodeli ja Metaviri järgi). Kuigi ilma selle uuringuta on võimalik diagnoosida, on enamikul CVH-i juhtudel soovitatav hinnata aktiivsuse taset, fibroosi ja spetsiifilise viirusevastase ravi plaani.

Metaburi süsteemi fibroosi kvantifitseerimine:

F1 - portaali fibroos;

F2 - väike kogus kiulist septa;

Täiendavad uurimismeetodid:

Kõhuõõne skaneerimine (kui diagnoosi on raske diagnoosida või diferentsiaaldiagnostika vajadus mahuliste protsessidega).

Kliiniliste diagnooside näited

Krooniline C-hepatiit, genotüüp 1c, reaktivatsioon, minimaalne aktiivsus, F1 metaviri abil

Krooniline B-hepatiit, replikatsioon, mõõdukas, HBeAg "-", IGA - Knodeli poolt 7-8 punkti

Haiglaravi näitajad

CVH-iga on haiglaravi näidustatud haiguse ägenemise või komplikatsioonide tekke (progresseeruva maksapuudulikkuse areng) tekkimisel.

Soovitused kroonilise hepatiidiga patsientide dieedi koostamiseks

Nõud ja tooted

Kergesti emulgeeruvad õlid - kreemjas, köögiviljas (oliiv, päevalill, mais).

Tulekindlad - seapekk, seapekk, kombitser, margariin

Taimetoit köögivilja, teravilja, nuudlite, piimatoodete, puuviljadega

Liha, kala, seente puljong, hapu ja rasva supp, borscht

Madala rasvasisaldusega sordid (veiseliha, vasikaliha, küülik) aurukookide, lihapallide, pelmeenide, suffli kujul. Vorstid - toitumine, doktoriõpe. Vorstid veiseliha.

Rasvavarud - sealiha, sink, rasvased vorstid, sealiha küüslaugud, vorstid. Konserveeritud liha.

Kana on lahja, kanad keedetakse, ilma nahata.

Rasvkana, hane, pardi, kalkun.

Madala rasvasisaldusega sordid - tursk, haug, aed, karp, navaga, haug, jne

Rassiliigid - tuur, säga jne. Konserveeritud kala.

Kodujuust värske, rasvavaba, omatehtud. Keefir, jogurt, atsidoffiline piim. Piim Hapukoor ainult söögiriistade jaoks. Juust, mis ei ole terav.

Kreem, rasvane maasikas, teravad juustud.

Peamiselt roogade valmistamiseks, valge omlett, eraldi (pehme keetmine) - mitte rohkem kui 1 pc päevas

Aurud ja toored munad. Praetud munad.

Pudru ja pastatooted

Tatar, kaerahelbed, riis, mannaoline jne, vedel. Nuudlid, vermikellerid, pasta.

Värsked toored (porgandid, kapsas, kurgid, tomatid), keedetud (kartulipüree, riivitud peet, rohelised herned, lillkapsas, suvikõrvits), küpsetatud (aurutatud). Sibul ainult pärast keetmist.

Marineeritud ja soolatud. Marinaadid Kaunviljad - herned, oad, läätsed. Sorrel Eeterlikud õlid, mis on rikkad küüslaugu, redis, redis.

Magus küps. Puuviljatoidud, tarretised, moosid, želeed, kastmed. Kuivatatud aprikoosid, ploomid, rosinad (kuivatatud).

Kallis, moos, vahukomm, marmelaad. Maks lihakoogist.

Šokolaad, maiustused, koogid, saiakesed, jäätis.

Salatid, vinaigrettes, želatiinist keedetud kala, raputatud räim (mõnikord).

Vürtsised maitseained (pipar, sinep, äädikas, mädarõigas, majonees). Suitsutatud liha, seened.

Kroonilise viirusliku hepatiidi etiotroopne ravi. Ainsaks ravimiks, kellel on tõestatud toime viiruse hCG on interferoonid, mis on rühm madala molekulmassiga peptiidid toodavad rakud vastusena erinevatele stiimulitele, millel viirusevastane, kasvajavastane ja immunoregulatiivne aktiivsust. Praegu CVH'ga teraapias kasutatakse peamiselt pegüleeritud interferoonid (Peglntron Pegasys), mida valmistatakse lisades molekulile inrferona inertsed molekuli polüetüleenglükooli. Sellised ühendid aitasid ravimi toimet suurendada kuni 7 päeva ja oluliselt suurendada efektiivsust. Pegüleeritud interferooni eelised on:

Sissejuhatus 1 kord nädalas

Suurem efektiivsus võrreldes standardsete interferoonidega

Kliirens toimub erineval viisil, mis võimaldab pegintronite kasutamist maksa tsirroosiga patsientidel ja neerufunktsiooni kahjustusega patsientidel

Fibroosi regressioon 60% -l patsientidest

Interferoonravi määramise näide on kroonilise B, C, D viiruse B hepatiidi aktiivne faas. Viiruse B ja C kontsentratsioon, mille puhul on soovitav alustada viirusevastast ravi - 10 kuni 4 koopiat 1 ml kohta.

Vastunäidustused interferooni määramiseks on järgmised:

1. Olemasolev või raske südamehaigus.

2. Rasked kahjustused maksale, neerudele, müeloidsele iduverejoole.

3. Struktuursed häired või kesknärvisüsteemi talitlushäired.

4. Maksatsirroosi või hepatiidi dekompensatsioon.

5. Patsiendid, kes said immunosupressante, välja arvatud lühiajaline steroidide ravi.

6. autoimmuunhaigused (autoimmuunne türeoidiit, autoimmuunne hepatiit jne), Konovalov-Wilsoni tõbi

Kõrvaltoimed: gripilaadne sündroom, aminotransferaaside aktiivsuse suurenemine (seda peetakse ravivastuse tagajärgena), leukopeenia, aneemia. Harvemini - nefriit, hematopoeetiline depressioon, autoimmuunne türeoidiit, suhkurtõbi, vaimsed häired.

HCV RNA kontsentratsiooni langus 12 nädala möödumisel ravi algusest oli kiire viroloogiline ravivastus, mille kriteeriumiks peeti HCV RNA kadumist vere seerumitest või selle kontsentratsiooni vähenemist vähemalt 2 log (100 korda) originaalis. Kiire viroloogiline ravivastus on kõige tundlikum prognostiline tegur püsiva viroloogilise ravivastuse saavutamiseks ja avab võimaluse muuta teostatavat ravi.

Nende andmete alusel on asjakohane hinnata kiire viroloogilise ravivastuse 12. ravinädalal: kui BWO saavutatakse, tuleb jätkata kombinatsioonravi. Kui BVV ei saavutata 12. nädalal, tuleb ravi katkestada või muuta (nt BVO ümberhindamine ravimi 24. nädalal ja ravi jätkamine kuni 72 nädalat, sh HCV RNA kadumine vereseerumist).

Rebetolooli üks olulisemaid kõrvaltoimeid on hemolüüs. Reeglina on hemolüüsi raskusaste mõõdukas ja muutused kaovad kiiresti annuse vähendamisel või ravi katkestamisel. Praegu on näidatud, et kõige tõhusam HBV-ravi on PegIntroni monoteraapia 1,5 mikrogrammi / kg 48 nädala jooksul.

PegIntroni monoteraapia lisamine teiste viirusevastaste ravimitega ei suurenda efektiivsust. Lamivudiini, mida siiani on HBV ravis laialdaselt kasutatud, kasutatakse nüüd ainult maksas, mis on siirdamist ootavad kaarti. Praegu kasutatakse HBV-ravina viirusevastaseid ravimeid - telbivudiini (Sibivo 600 mg ööpäevas 1 aasta jooksul), entekoviiri (Baracud 0,5 mg / päevas). Aasta jooksul, kui eelnevat ravi lamivudiiniga ei olnud, siis lamivudiini retsipientide arenenud resistentsus - ravimi annus suureneb kuni 1,0 päevas) jne.

On vaja võtta arvesse mitmeid tegureid, mis vähendavad ravi efektiivsust ja viiakse läbi kolestaasi korrigeerimine ursofalkiga (600... 700 mg / päevas). Kõrge seerumi rauasisalduse korrigeerimine toimub korduva veritsuse abil.

1. Detoksikatsioonravi - 5% -lise glükoosilahuse intravenoosse tilga infusioon C-vitamiiniga 500-1000 ml päevas. Polüionfunktsiooni puhvri lahused ("Trisol", "Acesol", "Quartasol"), mis parandavad happe-aluse seisundi ja elektroläädi tasakaalu häireid.

2. Vitamiinid. Kasutamisnähud on peamiselt CVH-i rasked vormid, mille all võivad tekkida vitamiinide düsregulatsiooni endogeensed mehhanismid. Eelistatakse multivitamiinipreparaate - Unicup, Multivit, Centrum, Vidaylen-M, V-Mineral ja teised. B12-vitamiini ja rasvlahustuvate vitamiinide A ja E retseptid on piiratud CVG kolestaatiliste vormidega ning eelistatakse tabletipreparaate.

Kolestaasteraapia

Kolestaasi sündroomi raviks on peamised suundumused mõjule põhjustavale tegurile (obstruktiivne kollatõbi), sapiteede häirete mehhanismide taastamine hepatotsüütide basolateraalsest membraanist soolele ja kliiniliste sümptomite leevendamine.

Kolestaasi kasutamise ravis: ursodeoksükoolhape, enteroskoopia meetod, antihistamiinikumid, plasmavahetus, detoksikatsiooniravim. Paljud uuringud on näidanud, et ursodeoksükoolhappe kolestaasi (Ursosan, Ursofalk) ravis on kasutatud efektiivsust. Ursodeoksükoolhape (UDCA) on tertsiaarne sapphape ja seda sünteesitakse 7-ketolikoolhappest, mis omakorda on tsellodesoksükoolhappe bakteriaalse oksüdatsiooni produkt. Selle hüdrofiilsuse ja nõrga mitsellide moodustumise tõttu on UDCA praktiliselt mittetoksiline. UDCA mõjutab peaaegu kõiki peamiste kolestaatiliste maksahaiguste patogeneesi - sapiteede sekretsiooni stimuleerimist, inimese sapphappe ainevahetuse stimuleerimist, hepatotsüütide apoptoosi supresseerimist, kahjustatud kolangioküütide kaitset hüdrofoobsete sapphapete toksilisuse tagajärgede eest jne., litolüütikum jne. UDCA keskmine annus on 8-15 mg / kg kehakaalu kohta päevas. Ravi kestus võib olla 3 kuud kuni 5 aastat. Mõnes kontrollitud randomiseeritud uuringus aitas UDCA põhjustada astsiidi ja kollatõve raskust märkimisväärselt langust ning biokeemiliste parameetrite paranemist. Surma, sügeluse, nõrkuse, kaasnevate autoimmuunhaiguste, maksa histoloogilise pildi ja portaalrõhu korral UDCA märkimisväärne mõju puudub.

Sölestoosi raviks kasutatakse ka S-adenosiin-L-metioniini (Heptral) 1600 mg / päevas. S-adenosüül-L-metioniin inhibeerib etinüülöstradiooli negatiivset mõju sapphapete vahetusele. See ravim vähendab sapphapete sekretsiooni, aitab kaasa mitte ainult sügeluse vähendamisele, vaid ka normaliseerida vere biokeemilisi parameetreid. Lisaks sellele on Heptralil detoksikatsioon, taastav, antioksüdant, antifibrootiline, neuroprotektiivne omadus. Kolesteramiini kasutatakse kõhupartneritena (4 g 3-4 korda päevas enne iga sööki). Enterosorptsioonmeetod - enterosorbentide kasutamine - enterosgel, smecta, neosmektiin, polüpehaan, enterodees (5 g 1/2 tassi vett 30 minutit pärast sööki). Infusioonravi hõlmab 500-1500 ml 5-10% glükoosilahuse intravenoosset manustamist askorbiinhappega (askorbiinhape aitab normaliseerida pigmendi ainevahetust), soola lahuseid (.

Autoimmuunse hepatiidi patogeneetiline ravi

Patogeneetiline ravi seisneb immunosupressantide - glükokortikoidide (prednisooni) ja tsütostaatikumide (asatiopriini, metotreksaadi) määramises. Näidused prednisooni ja asatiopriini kohta on mõõdukad ja tõsised AIH-d (10-kordne ALAT tõus või gamma-globuliini ALT + 5-kordne suurenemise suurenemine, sildenaarse või mitmerebulaarne nekroos maksa koes). Prednisooni võib kasutada monoteraapiana või koos asatiopriiniga. Monoteraapia AIG asatiopriin on ebaefektiivne. Kombineeritud ravi aitab välja kirjutada prednisooni väiksema annuse, vähendades oluliselt selle komplikatsioonide arvu. Prednisoloon: esimene nädal on 30 mg päevas, teine ​​nädal on 20 mg päevas, kolmas ja neljas nädal on 15 mg päevas, säilitusannus on 10 mg päevas. Azathorin 50 mg sou.t pidevalt 1 nädala pärast. Asatiopriini määramise suhtelised vastunäidustused: leukopeenia, rasedus, pahaloomuline kasvaja, lühiajaline ravi. Monoteraapia prednisooniga: 1. nädal - 60 mg ööpäevas, 2. nädal - 40 mg ööpäevas, 3. ja 4. nädalal - 30 mg ööpäevas, säilitusannus - 20 mg ööpäevas. Prednisolooni suhtelised vastunäidustused on menopaus, osteoporoos, suhkurtõbi, arteriaalne hüpertensioon, hüperkootika sümptomid. Säilitusannus, mis on võetud vähemalt 2 aastat alates ravi algusest (Fingers, AI jt, 1997). Asatiopriini säilitusannus määratakse 3-6 kuud.

On vaja tühistada ravim, mis põhjustas meditsiinilise kahju maksale. Lisaks hõlmab ravi ka enterosorbente (kolestaatilise variandiga), detoksikatsiooni meetmeid. Rasketel maksapuudulikkusega juhtudel võib kasutada kortikosteroide.

Wilsoni-Konovalovi tõbi Dieet koos vaske sisaldavate toodete piiramisega (šokolaad, kuivatatud puuviljad, pähklid, seened, mereannid). Narkootikumide ravi seisneb D-penitsillamiini (kupreniliini) ravikuuri määramises kogu eluea jooksul, mille püsiv kogus on kuni 500 mg päevas. Esialgne terapeutiline annus on 1500-2000 mg päevas, määratakse kuni sümptomite kadumiseni ja tseruloplasmiini tase tõuseb. Kui penitsillamiin on halvasti talutav, võib kasutada tsingipreparaate (tsinksulfaat 600 mg / päevas või trietiin või tetratoomolübdaat). Protsessi lõppfaasis on sobilik ortotoopne maksa siirdamine.

1. Doonorvere testimine.

2. Vaktsineerimine. Seoses HBV vaktsineerimisega on prioriteet. Praegu kasutatakse järgmisi vaktsiine: Endzheriks B, LTD., H-B-VaxII. On näidatud aktiivset immuniseerimist: HBsAg-negatiivne kokkupuude haigete inimestega, kroonilise neerupuudulikkusega patsientidel, kes on hemodialüüsi, psüühiliselt talutavate asutuste töötajad, hambaarstid, homoseksuaalid, prostituudid. Praegu arutavad väljavaated vaktsiinide tekitamiseks teiste viiruste vastu ja eelkõige CHC vastu.

1. Abdurahmanov D.T. Krooniline hepatiit B ja D. Praktiline hepatoloogia. / Toim. N.A. Mukhin.- M., 2004.- p. 58-77.

2. Khazanov AI, Plyusnin SV. Pavlov AI Kroonilise hepatiit B ja C viirusevastane ravi: edu ja raskused // Ros. kallis Uudised - 2006.-№ I. -s. 19-28.

3. Krooniline viirushepatiit. / Toim. V.V.Serova, Z.G. Anrosnnoy.-M.: Medicine, 2002.-332 S.

4. Sherlock S., Dooley J., Maksa- ja sapiteede haigused. M., Geotar, 1999.- p. 138-155

5.Nikulkina E.N., Krell P.Ye., Lopatkina T.N., et al. PegInterferon alfa-2β (PegIntron) ja ribaviriini (ReBetol) kombineeritud ravi kroonilise hepatiit C primaarsetel patsientidel // Kliiniline farmakoloogia ja ravi. 2004. № 13 (2) - lk 48-52.

6.Nikitiin IG, pegüleeritud interferoonid-alfa: uued võimalused kroonilise hepatiit C ravis // Pharmateca. 2002.- № 9.- P. 26-32.

7. Gastroenteroloogia (kliinilised juhised) // Pod. ed V. T. Ivashkina.- M.: "GEOTAR-Media", 2008.- P.83-91

8. Arroyo V., Fernandez J., Gines P. Pathogenesis ja hepatorenaalse sündroomi ravi.// Semin. Maksa Dis. -2008.-№ 28.- 81-95.

9. Poynard T. Hepatiit C ravi: esimene kümnend. // Pegeldatud interferoonid hepatiit B ja C.-M ravimisel, 2005-lk 3-8.

Krooniline viirushepatiit C (CVHS) täiskasvanutel

Krooniline viirushepatiit C (CVHS) täiskasvanutel

Sisukord

Lühendid

ART - antiretroviirusravi

HBV - B-hepatiidi viirus

VGN - normaalne ülempiir

HCV - C-hepatiidi viirus

HIV - inimese immuunpuudulikkuse viirus

HCC - hepatotsellulaarne kartsinoom

Ph.D. - Meditsiiniteaduste doktor

DNA - desoksüribonukleiinhape

Ph.D. - Meditsiiniteaduste kandidaat

CT skaneerimine - kompuutertomograafia

Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium - Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

MRI - magnetresonantstomograafia

NGN - normaalne alumine piir

NRTI - nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid

NNRTI-d - mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid

HCVAb - hepatiit C viiruse antikehad

N / a - nahaalune süst

PBP - maksa punktsioonibiopsia

PVT - viirusevastane ravi

PTI - protrombiiniindeks

RCT - randomiseeritud kontrollitud uuring

RNA - ribonukleiinhape

RF - Venemaa Föderatsioon

ESR - erütrotsüütide settimise määr

Ultraheli - ultraheliuuring

HBV - krooniline viirushepatiit B

HVGS - krooniline viirushepatiit C

Aluseline fosfataas - aluseline fosfataas

HBcAb - hepatiit B viiruse tuuma antigeeni antikehad

HBsAg - hepatiit B viiruse pinnaantigeen

IgG - immunoglobuliin G

IgM - immunoglobuliin M

IL28B - interleukiin 28B

PiMZ - proteaasi inhibiitor, mis on alleel Z heterosügootne

Tingimused ja määratlused

Kiire viroloogiline ravivastus on negatiivne HCV RNA test veres pärast neljandat ravinädalat, mis kestab kuni ravi lõpuni.

Viroloogiline läbimurre - HCV RNA uuesti ilmnemine veres pärast viirusevastase ravivastuse saavutamist igal ajal viirusevastase ravi ajal.

Arstiabi kvaliteet on terviseseisundi õigeaegsust kajastavate tunnuste kogum, meditsiinilise abi osutamise ennetamise, diagnostika, ravimise ja rehabilitatsiooni meetodite valiku õigsus, kavandatud tulemuse saavutamise määr.

Kliinilised juhised - dokument, mis põhineb tõestatud kliinilisel kogemusel, kirjeldades arsti tegevust haiguste diagnoosimisel, ravimisel, rehabiliteerimisel ja ennetamisel, aidates neil teha vajalikke kliinilisi otsuseid.

Aeglane viroloogilise vastuse - HCV RNA vähenemine veres 2 log10 (100 korda) allapoole baasjoone pärast 12 nädalat kestnud ravi, kuid negatiivseid test HCV RNA pärast 24-nädalast ravi, mida hoitakse lõpuni teraapias.

Ravile mitte vastus - pärast 12. ravinädalat vähenes HCV RNA tase algsest tasemest vähem kui 2 log10 RÜ / ml (vähem kui 100 korda).

Varasem viroloogiline ravivastus on HCV RNA negatiivne test veres pärast 12. ravinädalat, mis kestab kuni ravi lõpuni.

Haiguse kordumine - HCV RNA ilmumine veres pärast edukat ravikuuri lõppu (HCV RNA tuvastamatu taseme saavutamine ravi katkestamise ajal).

Tõendite usaldusväärsuse tase - kajastab usaldusväärsuse taset, et meditsiinilise sekkumise abil leitud mõju on tõene.

Soovituste usaldusväärsuse tase kajastab mitte ainult sekkumise mõju autentsuse usaldamismäära, vaid ka seda, et soovituste järgimine kindlustab konkreetses olukorras rohkem kahju kui kahju.

Püsiv viroloogiline vastus - HCV RNA tuvastamatu sisaldus veres 12 või 24 nädalat pärast ravi lõppu (sõltuvalt raviviisist).

Osaline vastus - HCV RNA tase vähenes pärast 12. ravinädalat rohkem kui 2 log10 IU / ml, kuid HCV RNA tuvastati nii 12. kui ka 24. ravinädalal.

1. Lühike teave

1.1 Määratlus

Krooniline hepatiit C viiruse (HCV) - krooniline maksahaigus, mis kestab kauem kui 6 kuud, mis põhineb nakatumine maksakahjustusi ja C-hepatiidi ja avaldub morfoloogiliselt kärbumiste, põletikuliste ja fibrootilised muutused maksakoes erineva raskusega.

1.2 Etioloogia ja patogenees

C-hepatiidi viiruse (HCV) genoom tuvastati viiruse DNA-koopia kloonimisega 1988. Ameerika teadlaste rühm, mida juhib M. Houghton ja Choo Q [1]. See on esimene juhtum viroloogia ajaloos, kui uue viiruse avastamine viidi läbi nukleotiidjärjestuse dekodeerimisega juba ammu enne selle elektronmikroskoopilist visualiseerimist.

Taksonoomiliselt kuulub HCV Flaviviridae perekonda ja on jagatud eraldi perekonnaks Hepatsiviirus.

HCV on RNA-d sisaldav viirus, millel on kõrge geneetiline varieeruvus, mis vastab eriti kiirele nukleotiidi asendatavusele. Selle tulemusena moodustub suur hulk erinevaid genotüüpe ja alatüüpe, mis erinevad nukleotiidide järjestuses üksteisest. Seitse HCV genotüüpi on tuntud, nummerdatud 1. kuni 7. sajandist ja suur hulk alatüüpe [2, 3, 4]. Genotüübid ja alamtüübid (tähistatud väiketähtedega) erinevad järjestuses vastavalt umbes 30% ja 20%. Viiruse genoomi varieeruvus põhjustab muutusi antigeensete determinantide struktuuris, mis määravad spetsiifiliste antikehade tootmise, mis takistab viiruse elimineerumist organismist ja luues tõhusa HCV-vastase vaktsiini.

Ringleva genotüübi seire on vajalik territooriumi põhjalikul epidemioloogilisel hindamisel. Vene Föderatsioonis (RF) genotüübid 1, 3, 2 jaotatakse sageduselt sagedamini. Alatüüpide hulgas on 1c tavalisem kui 1a, mis on sarnane Euroopa elanikkonnaga, aga ka Pros. Genfi 4-6 praktiliselt ei esine Vene Föderatsiooni populatsioonis. Kliinilises praktikas on piisav, et eristada HCV 5 alatüüpi: 1a, 1c, 2c, 2a, 3a, mis on teraapia efektiivsuse ennustamiseks väga oluline [3, 5, 6, 7].

HCV-l on suhteliselt vähe takistusi keskkonnateguritele. On teada, et HCV on vastupidine kuumutamisele kuni 50 ° C, viiruse täielik inaktivatsioon ilmneb 30 minuti pärast temperatuuril 60 ° C ja 2 minuti pärast temperatuuril 100 ° C. Viirus on tundlik ultraviolettkiirguse ja kokkupuute suhtes lipiidide lahustitega [8].

CVHSi peamine patogeneetiline mehhanism on viiruse sisaldavate hepatotsüütide immuunkarakkude vastasmõju katkemine. Samas on T-süsteemi puudus, makrofaagide depressioon, interferoonide tekke süsteemi nõrgenemine, spetsiifilise antikeha geneesi puudumine viiruse antigeenide vastu, mis lõpuks rikub hepatotsüütide pinnal piisavat tuvastamist ja eliminatsiooni immuunsüsteemiga. Ravi ei põhjusta kaitsva immuunsuse tekkimist, on võimalik taasinfektsioon [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Kõige olulisem püsiva HCV infektsiooni mehhanism on selle mitmemõõtmeline pidev varieeruvus, mis võimaldab viirusel vältida humoraalset ja rakulist immuunvastust. Tsütotoksiliste T-lümfotsüütide sihtmärkidel olevate HCV epitoopide mutatsioonid põhjustavad antigeenide töötlemise ja epitoobi äratundmise häirimist. HCV genotüübile 1 iseloomustab kõige tugevam varieeruvus eriti suure mutatsioonikiirusega, mis võib seletada reflektorsust interferoonravi suhtes [12].

Krooniliseks protsessiks üleminekut soodustavad autoimmuunsed reaktsioonid, mis põhjustavad niinimetatud maksa-neeru-mikrosomaalsete I tüüpi antikehade ilmnemist, mida peetakse II tüübi autoimmuunse hepatiidi markeriteks [14].

HCV püsivuse teine ​​mehhanism on seotud selle ekstrahepaatilise replikatsiooni võimalusega, eriti tsirkuleerivate makrofaagide - monotsüütidega. HCV-de püsivus monotsüütides on pärast raske maksahaiguse vormiga C-hepatiidi patsientidel pärast maksa siirdamist peamine taasüstimise põhjus.

Rolli viirustest tegurite arengut HCV nakkuse (heterosügootsuse hemochromatosis geeni ja fenotüübi PiMZ alfal-antitrüpsiiniga vaegust korreleerus fibroosi). Haigusnähtude ja -protsessi mõjutavate peremehetegurite seas uuriti vanuse olulisust nakatumise ajal, alkoholi kuritarvitamist, hepatotroopsete viiruste samaaegset infektsiooni, lipiidide ainevahetuse häireid jne [17, 18, 19].

Tsüanoos ja hepatotsellulaarne kartsinoom (HCC) areneb sagedamini ja kiiremini kui inimese immuunpuudulikkuse viirusega (HIV) kaasnev infektsioon [17, 18].

1.3 Epidemioloogia

Nakkuse allikaks on HCV-ga nakatunud inimesed, sealhulgas need, kes on inkubeerimisperioodil. Asümptomaatilise akuutse või kroonilise hepatiidiga isikud, kellel ei ole diagnoosi, on olulise epidemioloogilise tähtsusega.

Nakkuse mehhanism on parenteraalne, ülekandeliinid on kunstlikud ja looduslikud. Patogeeni edasikandumise peamiseks teguriks on veri või selle komponendid, vähemal määral - muud inimese bioloogilised vedelikud (sperma, tupe sekretsioonid, limaskesta vedelikud, sülg jne).

CVHSi juhtiv epidemioloogiline tähtsus on tingitud patogeeni kunstlikest ülekandmisteedest, mis saavutatakse mittemeditsiiniliste ja meditsiiniliste manipulatsioonide käigus, millega kaasneb naha või limaskestade kahjustus, samuti nende kahjustuste ohuga seonduvad manipulatsioonid. HCV nakkuse mittemeditsiinilisi manipulatsioonid kaasates kahjustusi nahale või limaskestadele, esineb süstekoha manustamist narkootikumid (kõrgeim risk), tätoveerimine, piercing, rituaalid mahuga kosmeetilised, pediküür ja muud protseduurid lehe HCV saastunud instrumente. Meditsiinilises manipulatsioonides on HCV nakkamine võimalik läbi vereülekande või selle komponentide, elundi- või koe siirdamise ja hemodialüüsi (kõrge riskiastmega) meditsiinivahendite abil parenteraalsete sekkumiste, laboratoorsete vahendite ja muude HCV-ga saastunud meditsiiniliste toodete jaoks. HCV nakatumine on võimalik endoskoopiliste uuringute ja muude diagnostiliste ja terapeutiliste protseduuride käigus, mis võivad kahjustada nahka või limaskestade membraane [8, 20, 21].

HCV-ga nakatumine võib esineda limaskestade või haava pinna kokkupuutel verega (selle komponentidega) ja muude HCV sisaldavate bioloogiliste vedelikega, seksuaalselt, samuti nakatunud ema vastsündinud lapse viiruse ülekandmisel. HCV-ga nakatunud naise vastsündinule nakatumise tõenäosus on väike ja sõltub viiruse koormuse tasemest - vastsündinute nakatumise tõenäosus suureneb märgatavalt HCV kõrge kontsentratsiooniga ema seerumis. HCV nakatumine emalt lapsele on võimalik raseduse ja sünnituse ajal (risk 1-5%). Rinnaga toitmise ajal ei ole teatatud HCV levikust emalt lapsele. Seksuaalne edastamine toimub läbi heteroseksuaalse ja homoseksuaalse seksi. HCV-ga nakatumise risk tavaliste heteroseksuaalsete partnerite hulgas, kellel on HVGS, on madal (muude riskitegurite puudumisel). HCV seksuaalse ülekande korral on olemas sotsiaalne muster. Meeste homoseksuaalid nakatavad ligikaudu 95-99% juhtudest, heteroseksuaalsed paarid on alla 10% [20, 21, 22, 23].

CVHSi registreeritud esinemissagedus on märgatavalt tõusuteel: aastal 1999 - näitaja 12,9 elaniku kohta 100 tuhande elaniku kohta, 2012. aastal 39,1 elaniku kohta 100 tuhande elaniku kohta 2013. aastal. - 32,3 100 000 elaniku kohta, 2014. aastal 39,9 elaniku kohta 100 000 elaniku kohta 2015. aastal - 38,0 100 tuhande elaniku kohta. Kuid hoolimata asjaolust, et 17 aasta jooksul on vaatlus registreeritud alates 2008. aastast peaaegu kolm korda kasvanud. CVHS-i esinemissagedus on vahemikus 39-40 juhtu 100 tuhande elaniku kohta, mis tõenäoliselt näitab, et on saavutatud kroonilise nakkusjuhtude uute juhtumite avastamise määr. Aastal 2015 CVHD haigestumuse kõige ebasoodsamas olukorras olevad alad olid Sankt-Peterburg (94,4 per 100 000 elanikku), Sahhaleni piirkond (91,0 100 000 elaniku kohta) ja Moskva (78,9 per 100 000 elanikku) kus näitajad ületasid Venemaa keskmise taseme rohkem kui 2 korda. Madalaim CVHSi esinemissagedus 2015. aastal registreeritud Tšetšeeni Vabariigis (0,97 per 100 tuhat elanikku) ja Sevastopoli linna (3,86 per 100 tuhat elanikku) [24, 25].

1.4 kodeerimine ICD-10-s

B18.2 - krooniline viirushepatiit C

1.5 klassifikatsioon

1.5.1 Nakkusprotsessi faasis:

1.5.2 astmeliselt:

1 - nõrk fibroos;

2 - mõõdukas fibroos;

3 - väljendunud fibroos;

4 - maksatsirroos.

1.5.3 Tsütolüütilise sündroomi aktiivsus:

  • ilma tsütolüütilise aktiivseta;
  • madal tsütolüütiline aktiivsus;
  • mõõdukas tsütolüütiline aktiivsus;
  • kõrge tsütolüütiline aktiivsus.

1.5.4 Tüsistuste esinemise järgi:

  • ei komplikatsioone;
  • tüsistuste esinemisega.

2. Diagnostika

HCV skriinimine on soovitatav järgmistele populatsioonidele [8, 20, 21, 22, 23, 26]:

  • Rasedad naised (raseduse I ja III trimestril);
  • Vere ja selle komponentide, elundite ja kudede retsipiendid (HCV nakkuskahtluse korral ja 6 kuu jooksul pärast verekomponentide ülekandumist);
  • Meditsiiniliste organisatsioonide töötajad (töökoha taotlemisel ja seejärel üks kord aastas lisaks - vastavalt näidustustele);
  • Hemodialüüsi keskused ja osakonnad, neerutransplantaadid, kardiovaskulaarsed ja kopsuarteri operatsioonid, hematoloogia (sissepääsul ja vajadusel kliiniliste ja epidemioloogiliste näidustuste puhul);
  • Enne keemiaravi (mitte varem kui 30 päeva enne ravi alustamist või ravi alustamist) patsiendid enne planeeritud operatsiooni läbimist;
  • Krooniliste haigustega patsiendid, sealhulgas maksa kahjustusega patsiendid (esialgse kliinilise ja laboratoorsel uuringul, lisaks - vastavalt näidustustele);
  • Narkoloogiliste ja dermatoloogias kasutatavate apellatsioonikodade, büroode ja haiglate patsiendid, välja arvatud siirdussümptomid ja kõhupiirkonnaga patsiendid (registreerimisel ja seejärel vähemalt kord aastas, kui on märgitud);
  • Laste või täiskasvanute ööpäevaringse ööbimisega tegelevate asutuste osakonnad ja töötajad (vastuvõtul ja seejärel vähemalt üks kord aastas, lisaks - vastavalt näidistele);
  • Akuutse ja kroonilise C-hepatiidi puhangutega kontaktisikud (vähemalt 1 kord aastas, 6 kuud pärast HVGS-iga patsiendi eraldamist või taastumist (surma));
  • HCV-nakkuse riskirühmadesse kuuluvad isikud (süstivad narkomaanid ja nende seksuaalpartnerid, seksuaalteenuseid pakkuvad isikud ja nende seksuaalpartnerid, mehed, kellel on seksuaalvahekord meestega, üksikisikud, kellel on palju juhuslikke seksuaalpartnereid);
  • Isikud, kes viibivad vabadusekaitses (peale asutuse vastuvõtmist, lisaks - vastavalt tunnistusele);
  • Vere doonorid (selle komponendid), elundid ja kuded, seemnerakud (koos iga annetusega või iga doonormaterjali kogumisega);
  • Alla 12 kuu vanused lapsed, kes on sündinud HCV-ga nakatunud emade (2., 6. ja 2. eluaastal HCV RNA puudumisel) ja 12 kuu vanused);
  • Immuunpuudulikkusega patsiendid (vähipatsiendid, hemodialüüsi saanud patsiendid, immunosupressantidega ravitavad patsiendid jne);
  • Patsiendid, kellel on teadaoleva etioloogiaga maksahaigus (primaarse kliinilise ja laboratoorse uuringu käigus).

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus - 1 a)

2.1 Kaebused ja ajalugu

  • Soovitatav on pöörata tähelepanu viirusliku hepatiidi juhtudel perekonnas [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2b)

  • On soovitatav pöörata tähelepanu HCV infektsiooni esinemisele patsiendil või lähisugulates [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2b)

  • Soovitav on pöörata tähelepanu perioodilise välimuse kollatõbe ja / või pruuniks uriin, suurenenud suurus kõhu-, välimus turse, korduvate spontaansete verejooksu ja / või hemorrhages [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2b)

2.2. Füüsiline kontroll

Diagnoosimise etappides, enne viirusevastase ravi alustamist

ravi (HTP), selle rakendamise ajal järelkontroll:

  • Soovitatav on alustada üldise uurimisega, mille käigus tuvastati naha ja limaskestade ikterilise värvumise esinemine, mõõdeti kasvu, kehamassi [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

  • Soovitatav on läbi viia kõhupaltsimine, et määrata maksa ja põrna suurus (suurenemine või vähenemine), et saavutada kopsude auskkulatsiooni [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

  • Soovitati määrata maksafunktsiooni dekompensatsiooni tunnused (entsefalopaatia, astsiit, perifeerne ödeem, hemorraagiline sündroom) [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

2.3 Laboratoorsed diagnoosid

Diagnoosi staadiumis:

  • Soovitatav viia läbi veres kliiniline analüüs leukotsüütide valemi määratlemisega; uriinianalüüs; biokeemiliste vere analüüs: kogubilirubiini ja selle fraktsioonid, alaniinaminotransferaas (ALT), aspartaadi aminotransferaas (AST), aluseline fosfataas (ALP), gamma-glutamüültranspeptidaasi (GGT), kolesterool, karbamiid, kreatiniin; sooritama proteiogrammi; et määrata protrombiiniindeks (PTI) [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Kommentaarid: Alat, AsAT, ALP, GGTP aktiivsuse suurenemine määratakse kindlaks, mis võimaldab hinnata tsütolüüsi ja kolestaasi sündroomide esinemist ja aktiivsust. Maksa sünteesi funktsiooni vähenemise tuvastamiseks viiakse läbi proteiogram ja PTI.

  • Soovitatavad antikehade määramisel antigeene HCV: HCV IgG (at positiivse tulemuse - määramiseks antikehad üksikutele HCV valkude: tuum, NS3, NS4, NS5) [8, 26, 27, 28].

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus - 1 a)

  • Soovitada molekulaarbioloogiliste ja molekulaarigeneettiset HCV uurimisvaldkonda HCV RNA (kvalitatiivne test) HCV RNA (kvantitatiivne test - juhul positiivne tulemus kvalitatiivseks määramiseks ja planeeritud HTP), HCV genotüübiga (plaanitud HTP) [3, 6, 8, 27 28, 29].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus -1a)

  • Raske maksafibroosiga patsientidel on soovitatav määrata alfa-fetoproteiinide tase.

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus -1b)

Kommentaar: HCC tekkimise oht tsirroosi ajal on ligikaudu 1-5% aastas. HCC-ga patsientidel on diagnoosimise esimesel aastal surma tõenäosus 33% [30, 31, 32, 33].

Enne viirusevastase ravi alustamist uurimisetapis:

  • Soovitav on lisaks määrata peroksidaasi antikehad, silelihased, maksa ja neerude mikrosomaalsed antigeenid, samuti antinukleaarsed antikehad.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Kommentaar: see viiakse läbi HTP kavandamisel, kasutades interferoonipreparaate, et tuvastada vastunäidustusi selle rakendamiseks [8, 26, 34, 35]. Kui see on võimalik, on soovitatav immunoloog.

  • Soovitatakse veelgi määrata geeni IL28B polümorfismi

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsuse tase - 2 a)

Kommentaar: seda tehakse HTP kavandamisel, kasutades interferoonipreparaate, et ennustada viirusevastase ravi efektiivsust [36, 37, 38, 39].

  • Soovitatav on lisaks määrata kilpnäärme funktsiooni (kilpnääret stimuleeriv hormoon, vaba türoksiini) näitajaid.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Kommentaar: see viiakse läbi, planeerides HTP-d, kasutades interferoonipreparaate, et tuvastada selle juhtimiseks vastunäidustusi [8, 26, 36]. Kui normaalväärtustest on kõrvalekaldeid, on soovitatav konsulteerida endokrinoloogiga ja otsus meditsiinilise korrigeerimise vajaduse kohta.

HTP uurimisetapis:

  • Kahe nädala pärast on HTP-le soovitatav viia läbi kliiniline vereanalüüs leukotsüütide uuringuga; vere biokeemiline analüüs: kogu bilirubiin, AlAT, AsAT, ALP, GGTP, kreatiniin, albumiin, PTI.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

  • Pärast nelja nädala möödumist on HTP-iga ja seejärel iga nelja nädala tagant soovitatav kliiniline vereanalüüs läbi viia leukotsüütide valemi määratlemisega; uriinianalüüs; vere biokeemiline analüüs: kogu bilirubiin ja selle fraktsioonid, AlAT, AsAT, aluseline fosfataas, GGT, uurea, kreatiniin; täita proteiogrammi (maksatsirroosi esinemise korral); tuvastada lemmikloom; koos kõrvaltoimete arenguga - vastavalt näidustustele.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

  • See soovita määrata antinukleaarne antikehad jälgida kilpnäärmefunktsioonile (kilpnääret stimuleeriv hormoon, vaba türoksiini) ajal HTP lehe interferoonid iga kaheteistkümne nädala HTP; koos kõrvaltoimete arenguga - vastavalt näidustustele.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

Kommentaar: see viiakse läbi HTP läbiviimisel, kasutades interferoonipreparaate soovimatute kõrvaltoimete tuvastamiseks.

  • Soovitatav on regulaarselt rakendada HCV molekulaarbioloogilist uuringut, et jälgida ravi efektiivsust.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

Kommentaar: Interferoonipreparaatidega HTP läbiviimisel tuleb HCV RNA-d uurida 4 nädalat pärast ravi algust (kiire viiruse vastus); pärast 12 nädala möödumist ravi algusest (varane viroloogiline ravivastus), 24 nädalat pärast ravi algust (aeglane viroloogiline ravivastus); ravi katkestamise ajal (vahetu viroloogiline ravivastus). HTP interferoonivaba režiimi ajal tuleb uurida HCV RNA-d selle lõpetamise ajal.

Uuringu etapil pärast HTP (säästva viroloogia

vastus on pärast 6 kuud interferooni sisaldavate režiimide puhul pärast 3 kuud

interferooni režiimide puhul):

  • Soovitatav viia läbi veres kliiniline analüüs leukotsüütide valemi määratlemisega; uriinianalüüs; vere biokeemiline analüüs: kogu bilirubiin ja selle fraktsioonid, AlAT, AsAT, aluseline fosfataas, GGT, kolesterool, uurea, kreatiniin; sooritama proteiogrammi; PTI määramine [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

  • Soovitatav teha HCV molekulaarbioloogilisi uuringuid: HCV RNA (kvalitatiivne test) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus -1a).

  • Soovitatav on määrata antinukleaarseid antikehi, et hinnata kilpnäärme funktsiooni (kilpnääret stimuleeriv hormoon, vaba türoksiini) PVT-d läbi interferoonide kasutamise.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

Kommentaar: see viiakse läbi HTP läbiviimisel, kasutades interferoonipreparaate soovimatute kõrvaltoimete tuvastamiseks.

Patogeneetiline ravi staadiumis:

  • Soovitatav on läbi viia kliiniline vereanalüüs leukotsüütide valemi määratlemisega; uriinianalüüs; vere biokeemiline analüüs: kogu bilirubiin ja selle fraktsioonid, AlAT, AsAT, aluseline fosfataas, GGT, kolesterool, uurea, kreatiniin; proteiogramm, PTI [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Järeltegevuse etapis:

  • Soovitatav 2 korda aastas läbi viia kliiniline vereanalüüs leukotsüütide valemi uuringuga. uriinianalüüs; vere biokeemiline analüüs: kogu bilirubiin ja selle fraktsioonid, AlAT, AsAT, aluseline fosfataas, GGT, kolesterool, uurea, kreatiniin; sooritama proteiogrammi; PTI määramine [8, 26].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

  • Molekulaarbioloogia uuringuid on soovitatav teha kaks korda aastas: HCV RNA (kvalitatiivne test), HCV RNA (kvantitatiivne test - kvalitatiivse testi positiivse tulemusega ja kavandatud viirusevastane ravi) [3, 6, 8, 27, 28, 29].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus -1a)

  • Alfa-fetoproteiini tase on soovitatav üks kord aastas.

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus -1b)

Kommentaar: HCC tekkimise oht tsirroosi ajal on ligikaudu 1-5% aastas. HCC-ga patsientidel on diagnoosimise esimesel aastal surma tõenäosus 33% [30, 31, 32, 33].

2.4 Instrumentaalne diagnostika

Diagnoosi staadiumis:

  • Kõhuõõne soovitatav ultraheliuuring (USA) ja retroperitonaalne ruum

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus - 1 a).

Märkus: ultraheli kõhu ja retroperitoneum läbi Diagnoosimise suureneb ja muutused maksa struktuur, põrna suurenemine, tõus anuma läbimõõdust, esinemine vedeliku kõhuõõnde - astsiit arvatud kaashaiguste seedetraktis, mis võib olla kriitiline mõningatel juhtudel haiguse staadiumi ja ravi taktika määramine [40, 41].

  • Maksa biopsia soovitatud toimivus (PBP) või maksa fibroosi mitteinvasiivne diagnoos (elastometry, FibroTest, fibrometr)

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus -1a)

Märkused: PBP võimaldab hinnata fibrootilise protsessi lokaliseerumist ja levimust ja mitterolleerivaid muutusi. PBP tulemused on kergesti tõlgendatud ja neid saab poolkvantitatiivselt hinnata. PBP viiakse läbi dünaamikale, et hinnata maksakahjustuse progresseerumist CVHSis. PBP on ainus võimalik meetod, mis võimaldab hinnata kaasuvate haiguste (steatohepatiit, hemochromatosis, autoimmuunne hepatiit jne) panust patoloogilises protsessis ja nende mõju CVHC ravi käigus ja efektiivsusele. Tuginedes uurimuste tulemusi välismaal teostatud ja Venemaal osutunud diagnostilise täpsuse elastometry (elastography) ja verepildis - FibroTest ja fibromeetriga V - mitteinvasiivse hindamise faasis maksafibroosiga kombinatsiooni elastometry ja laboratoorsete analüüside parendab hinnangu õigsuse fibroosi etapil [42, 43, 44, 45, 46].

  • Soovitatav teha fibro-astroduktodenoskoopiat (FGDS)

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Kommentaarid: Enne endoskoopilist uuringut tehakse söögitoru veenilaiendite veenide astme diagnoosimiseks, maksa tsirroosiga patsientidel verejooksude või verejooksu ligandid ja selle vältimine söögitoru veenidest. Endoskoopiline uuring patsiendi raske haigusseisundi korral on soovitatav viia läbi ambulatoorse ravi, kasutades kohalikku rakenduslikku anesteesiat. Seda protseduuri on võimalik sootamise tingimustes, mis nõuab eelnevat konsulteerimist ja anesteesioloogi hooldust [47].

  • Soovitatav viia läbi kantsernorganite kompuutertomograafia (CT) või magnetresonantstomograafia (MRI) natiivses režiimis ja kontrastsuse suurendamine maksa kahtlustatavaks fookuskaaluks.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Kommentaarid: kontrastsust suurendav CT-skanne on väikeste kasvajate tuvastamisel väga informatiivne [48, 49].

Patogeneetiline ravi staadiumis:

  • Soovitatav teha kõhuõõne ja retroperitonaalse ruumi ultraheli [40, 41].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus - 1 a).

  • Soovitatavad jõudluse FGD [47].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

Järeltegevuse etapis

  • Soovitatav teha kõhuõõne ja retroperitoneaalse ruumi ultraheli ühe korra aastas. [40, 41].

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus - 1 a)

  • Soovitatav on maksahaiguse (elastometry, FibroTest, FibroMetr) diabeet mitteinvasiivne üks kord aastas [42, 43, 44, 45].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus -1a)

  • Soovituslik jõudlus FGDS 1 kord aastas [47].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

  • Soovitatav on teostada kõhuõõnes CT või MRI natiivses režiimis ja kontrastsuse suurendamist kahtlustatava fokaalse maksakahjustuse korral [48, 49].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

2.5 Muu diagnostika

Enne viirusevastast ravi läbivaatusetapis:

  • Soovitatav on kasutada liitlaste spetsialistide, näiteks endokrinoloogi, oftalmoloogi, psühhiaatri ja immunoloogi konsultatsioone, kui HTP kavandamisel kasutatakse interferoone.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

2.6 Diferentseeritud diagnoos

Ajutise ja kroonilise hepatiidiga CVHD diferentsiaaldiagnostika on esitatud tabelites 1 ja 2.

Tabel 1 - CVHSi diferentseeritud diagnoos ägeda viirushepatiidi täiskasvanutel

Märgid

Hepatiit A

Äge B-hepatiit

Äge C-hepatiit

Hoia HA puhangus 15-40 päeva enne haigust

Hemotransfusioonid, operatsioonid, parenteraalsed sekkumised (sealhulgas ravimite süstid), seksuaalne või tihe kontakt HBV-ga patsiendile

Hemotransfusioonid, operatsioonid, parenteraalsed sekkumised (sh ravimite injektsioonid), seksuaalne või tihe kontakt HS-ga patsiendile

Esialgne (preicteric) periood

Haiguse äge haigus, lühike preikaantiperiood kuni 4-7 päeva (tavaliselt gripitaoline tüüp)

Haiguse järkjärguline ilmnemine, pikk predzheltushny periood 7-14 päeva (tavaliselt segatüüp koos võimaliku polyarthralgia)

Tavaliselt puudub. Kui see on olemas, iseloomustab seda kerge mürgistus 1-4 päeva jooksul.

Kollatõusu kiire areng, mille välimus tervikuna reeglina parandab. Lühike kollakujuline periood (keskmiselt 2 nädalat)

Kollatõusu järkjärguline areng, mille välimuse tõttu üldiselt ei parane heaolu ega süveneb. Pika ikterilise periood, mille sümptomite aeglane kadumine taastumisperioodil

Tavaliselt puudub. Kui seda esineb, iseloomustab see ebaolulist kiiret kulgevat ikterust ja sümptomite kadumist retsidiveerumise perioodil.

Hepatiit A viiruse klassi IgM antikehade olemasolu (anti-HAV IgM)

Pinnaantigeeni (HBsAg), antikehade IgM klassi (anti-HBc IgM), HBV DNA

IgM klassi (anti-HCVc IgM), RNA, harvemini levinud antikehade (HCV-vastased antikehad) antikehade esinemine; antikehade puudumisel mittestruktuurse valgu 4 (anti-NS4) HCV suhtes

Tabel 2 - CVHSi diferentseeritud diagnoos täiskasvanutel, kellel on muu etioloogiaga hepatiit

Diagnostiliste kriteeriumide loetelu

HVGS

Hvgv

Toksiline hepatiit

Muudatused nahas

Võimalik kollatõbise sündroom

Võimalik kollatõbise sündroom

Muude elundite ja süsteemide kahjustused

Vähehaigete manifestatsioonide kompleks (neerude, liigeste, süljenäärmete kahjustus jne)

Vähehaigete manifestatsioonide kompleks (neerude, liigeste, süljenäärmete kahjustus jne)

Äge ja krooniline

Äge ja krooniline

Võimalik, kuid kiiresti pöörduv

Sõltub fibroosi raskusastmest

Sõltub fibroosi raskusastmest

Sõltub fibroosi raskusastmest

Sõltub fibroosi raskusastmest

Vere üldarvude muutused

5 N või rohkem, väheneb tavaliselt kiiresti

Kommentaarid Diagnoosimise suurim raskus on juhtumid, kus ei ole iseloomulikud epidemioloogilised andmed ja kliinilised sümptomid on piiratud üldiste toksilisuse sümptomitega.

Primaarne skleroseeriv kolagneit areneb ekstrahepaatilistesse sapiteedetesse. Krooniline põletikuline protsess sapitekides põhjustab sidekoe kasvu ja viib nende valendiku kustutamiseni. Patoloogilises protsessis osalevad mitte ainult ekstrahepaatilised sapiteede, vaid ka intrahepaatilised. Maksa muutusi iseloomustab sidekoe kasvajate esinemine maksa kanalite ümbruses, nende luumenuse kitsendamine. Aja jooksul määratakse hepatotsüütide necrobiootilised muutused biliaarse tsirroosi järk-järgulise moodustumisega. Kõige raskem ja praktiliselt oluline on skleroseeriva kolganitidi ja viirusliku kolestaatilise hepatiidi diferentsiaaldiagnostika.

Primaarset skleroseerivat kolganiti iseloomustab ekstrahepaatilise obstruktsiooni kliiniline sümptomite kompleks. Haigus algab tavaliselt järk-järgult. Kostüümisperiood lükati edasi. Patsiendid kurdavad sügelust, düspeptilisi häireid, valusündroomi on harva täheldatud. Ikederiperioodil, erinevalt viiruslikust hepatiidist, pole tsüklilisust. Kord ilmunud on kollatõbi pidevalt arenev, kuid sagedamini on see laine iseloomulik. Märgitakse vahelduvat aholaasi. Kaksteistsõrmiku intubatsiooniga kollatõusu ajal on võimalik sapi saada. Pulmonaalsete osakeste patoloogilised muutused on pidevalt tuvastatud. Haiguse kliinilises pildis keskendub peavoolu sügelev nahk kui kolestaasi ilming. Suurendage maksa suurust. Võimalik sapipõie suurenemine. Kuid see sümptom ilmneb pigem hilisel perioodil, mis sõltub stenoosi lokaliseerumisest ekstrahepaatiliste sapijuha kanalis ja protsessi tekke ajastamisega. Leukotsütoos suureneb, erütrotsüütide settimise määr (ESR) suureneb. Haiguse esimestel päevadel esineb eosinofiilia. Kõrget konjugeeritud bilirubiini fraktsioonid resistentsed hüperfosfateemia, hüperkolesteroleemia, mõõduka aktiivsuse aminotransferaas, normaalväärtustest tümooli, sügav proteinosinteticheskoy maksatalitluse häired, Dysproteinemia. Vereroglobuliini spektris on märkimisväärseid muutusi - alfa-2 ja beeta-globuliini fraktsioonide suurenemine, mida võib seostada väljendunud kolestaasiga, samuti ekskretoorse biliaarsündroomiga kaasnev põletikuline reaktsioon. Kliiniline ja laborikompleks võimaldab kahtlustada esmast skleroseerivat kolangiti. Seoses silma perifeerse protsessi esmase lokaliseerimisega on paljutõotav endoskoopiline retrograafiline pankreatokoolangiograafia.

Skleroseeriva kolagbiidi diagnoosimisel on määrava tähtsusega laparotoomia ja samaaegne kirurgiline kolangiograafia, mis annab ülevaate tavalise sapijuha vähenemise tasemest. Selles haiguses on vajalik õigeaegne kirurgiline sekkumine pikaajalise sapiteede äravooluga.

Obstruktiivne kollatõbi võib tekkida kaheteistsõrmiksoole haavandite võimalikust komplikatsioonist. Obstruktsioon asub tavalise sapijuha ja selle sphincteri distaalse osa ulatuses. Need muutused on teisejärgulised ja arenevad kaheteistsõrmiksoole haavandi pideva korduva ägenemise tagajärjel. Mõnel juhul on haavandumisprotsessi ägenemise või haavandi perforatsiooni ajal perifokaalse põletiku tõttu täheldatud ainult distaalse üldtunnustatud sapipõletiku kokkupressimist, millele järgneb nende muutuste vastupidine olemus; teistelgi hõlmab progresseeruv skleroseeriv haavandamisprotsess ekstrahepaatilist sapiteede, mille tagajärjeks on püsivad pöördumatud muutused ja nende valendiku täielik elimineerimine. Mõlemal juhul põhjustab obstruktiivne sündroom sapi väljavoolu katkemist ja obstruktiivset ikterust. Seoses kollatõve esinemisega saadetakse sellised patsiendid nakkushaigustega viirusliku hepatiidi vigase diagnoosi. Haiguse tegeliku olemuse tunnustamisel tuleb arvestada järgmiste tunnustega. Obstruktiivses kolledokhiidis on üks püsivatest kliinilistest tunnustest gastralgiline sündroom kui peptilise haavandi manifestatsioon. Kõige tavalisem valu on epigastrium. Valu on sageli paroksüsmaalne, millega kaasnevad düspeptilised sümptomid. Valu ja düspeptilised sümptomid võivad olla täheldatud ka viirushepatiidi patsientidel, kui neid kombineeritakse peptilise haavandhappega. Kuid erinevalt obstruktiivne kollatõbi viirushepatiit ägenemine patsientide valu Maohaavadega tekib taustana väljendatakse üldist toksilist mõju ja sageli koos liigesevalu, külmavärinad, palavik, suurenenud maks ja põrn. Kui tähetuvastuse kollatõbi põhjustatud skleroseeriva haavandiline protsessi omab tähendust välimus diagnostilisi tunnuseid nagu sügelus, tõmbele sapipõie, mao-kaksteistsõrmiksoole verejooksu, samuti röntgenkiirte muster - ja bulbar Postbulbarnye lokaliseerimine nišše põletikuliste võlli. Vere muutused ei oma diferentsiaaldiagnostilist väärtust. Ainult patsientidel, kellel on pepsi haavand ja soolestiku verejooks, täheldatakse hemoglobiini ja erütrotsüütide taseme langust, sagedamini registreeritakse ESR-i sagedust. Oluline on hinnata biokeemiliste uuringute tulemusi. Kui ummistusega choledoch tuvastasime madala aktiivsusega ensüüme iseloomustavaid tsütolüüsil sündroom (transaminaaside, urokinaas malaatdehüdrogenaas jne), Alkaalse fosfataasi iseloomustavate näitajatega kolestaas sündroom.

Sepsis Kliiniline diferentsiaaldiagnoosimist septilise maksakahjustusi teistele kollatōbi võib põhineda järgmistel kliinilised tunnused: raskusastme voolu, sageli arengus septiline šokk, esinemine koldeid infektsioon, hemorraagilise sündroomi tunnustega dissemineerunud intravaskulaarne koagulatsioon, metsik või ebaregulaarne palavik suure päevas ulatust, külmavärinad, higistamine.

Toksiline hepatiit. Maksakahjustus maksakahjustuse tekkes võib täheldada mitmesuguse toksilise hepatiidi korral. Nakkusliku ja toksilise hepatiidi diferentseeritud diagnoosimisel on väga oluline akuutse nakkusprotsessi tunnused (palavik, üldise joobeseisundi nähud, eksanteem, epidemioloogilised andmed jne). Diagnoosimiseks toksiline hepatiit tähtis omastamise hepatotroopne mürgiseid aineid (tuberkuloosiravimeid, monoaminooksüdaasi, fenotiasiini derivaadid), vedelike (dikloroetaan, etüleenglükooli), elukutsest ohtu (töö oksüdeerijatega põhineb lämmastikhapet hüdrasiin jne) Ning puudumisel ilmingud nakkusprotsess.

Ägeda alkohoolse hepatiidi tekke võib tekkida kroonilise alkoholismi all kannatavatel inimestel pärast alkoholi kuritarvitamist ja erinevate alkohoolsete asendusainete toksiliste toimete võimalust. Erinevalt hepatiit alkohoolse maksahaiguse sageli märgistatud leukotsütoos, alkaalse fosfataasi aktiivsus, kõrge vere kolesterooli ja lipoproteiini B on välja töötatud ka bilirubiin dissotsiatsioon aminotransferaas (ALT koguse suurenemine pisut allapoole hüperbili tasemel).

Meditsiiniline hepatiit võib olla põhjustatud paljudest ravimitest, kuid sagedamini esineb ravimeid pikka aega ja suurtes annustes. Rohkem kui pooled ravimitest põhjustatud hepatiit on seotud tuberkuloosivastaste ravimite pikaajalise kasutamisega. Reeglina areneb hepatiit kuu lõpuks ravimite kasutamise algusest peale. Lisaks suureneb maksa- kollatõbe ning võib olla ka teisi haigusilmingutest annustamine: düspeptilisi häired (iiveldus, oksendamine, kõrvetised), allergilised haigused (sügelus ja põletustunne nahal, urtikaaria või hemorraagilise lööve, lümfadenopaatia, eosinofiilia). Erinevalt viiruslikust hepatiidist, mida saab stratifitseerida tuberkuloosiga, puudub haiguse tsükliline olemus, viirusliku hepatiidi tüüpiline perifeerset veri ei muuda (leukopeenia, lümfotsütoos, vähenenud ESR). Thymol testi negatiivne.

3. Ravi

Ravi taktika valimine mõjutab järgmisi tegureid [8, 50, 51]:

  • haiguse kliiniline vorm;
  • haiguse tõsidus;
  • maksafibroosi raskusaste;
  • HCV molekulaarne geneetiline ja molekulaarne bioloogiline iseloomustus;
  • patsiendi vanus;
  • komplikatsioonide olemasolu ja iseloom;
  • kättesaadavus ja suutlikkus ravida nõutava meditsiinilise abi liigi järgi.

Nendes soovitustes sisalduvate ravimite annuste, näidustuste ja ravimeetodite teave võib erineda meditsiinilise kasutamise juhistes täpsustatud informatsioonist. Täieliku teabe saamiseks ravimi kasutamise kohta tuleb hoolikalt lugeda tootja poolt koostatud pakendi märkuses.

Isikute vastutus nende soovituste tõlgendamise ja kasutamise eest lasub raviarstil.

3.1 Konservatiivne ravi

3.1.1 Etiotroopne (viirusevastane) ravi

Näidikud PVT tekkimiseks [50, 51]:

  • HTT soovitatakse kõigile patsientidele, kellel on kompenseeritud HCV-i haigus.

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus - 1 a)

  • Raske fibroosiga patsientidel (METAVIRi skaalal F3-F4) soovitatakse kohe alustada PVT-d.

Soovituste usaldusväärsus A (tõendite usaldusväärsus - 1 a)

  • Väiksemate kahjustustega patsientidel on soovitatav individuaalset lähenemist ravimi indikaatoritele ja ajastusele.

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 1 b)

Interferooni ja ribaviriini sisaldavate ravimite vastunäidustused [50, 51]:

  • Dekompenseeritud maksatsirroos või antikompensatsioon (kuid mitte kompenseeritud tsirroos, mis vastab Child-Pugh klassile A);
  • Leukopeenia (9 rakku / l), trombotsütopeenia (9 rakku / L), aneemia (9 rakku / l, püüdes säilitada suure annuse interferooniga. Annus granulotsüütide kolooniaid stimuleerivad faktorid on individuaalsed. Kuna enamikul juhtudel primaarse rikkudes vereloomet puudub mõju saavutamiseks kõige sagedamini üsna madal annus (filgrastiim ** 30 mg (30 miljonit RÜ) l korda nädalas, molgostiim 350 μg 1 kord nädalas).

  • Interferooni indutseeritud trombotsütopeenia tekkimisel on soovitav vähendada interferooni annust.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus -4)

3.2 Kirurgiline ravi

  • Püsiva maksa funktsiooni dekompensatsiooni nähtude esinemisel soovitatakse maksa siirdamist [84, 85, 86, 87].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2 a)

Kommentaar: järelkontroll viiakse läbi vastavalt patsiendihoolduse protokollile siirdamiskeskuse ootenimekirjas.

  • Söögitoru veenilaiendite esinemisel on soovitatav kaaluda endoskoopilise ligeerimise teostamise võimalust. [47, 88, 89, 90].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2 a)

Kommentaar: söögitoru veenilaiendite ligeerimine toimub nii veritsuse vältimiseks kui ka veritsuse leevendamiseks.

4. Taastusravi

.1 taastusravi

  • Soovitatav on sotsiaal-ja psühholoogiline toetus lisada rehabilitatsiooniplaan kogu erikohtlemise ajal.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

  • Soovitatav on tervendustegevuste igakülgne iseloom, kus osalevad erinevad spetsialistid ja kasutatakse mitmesuguseid kokkupuuteviise.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

  • Soovitatav on jälgida järjepidevuse tagamiseks vajalike tegevuste järjekindlust ja järjepidevust rehabilitatsiooni ja kliinilise läbivaatuse erinevatel etappidel.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

  • Soovitatav on rehabilitatsiooni- ja rehabilitatsioonimeetmete adekvaatsus ning patsiendi kohanemis- ja reservivõime mõju.

Soovituste usaldusväärsuse tase C (tõendite usaldusväärsus - 4)

Kommentaarid: olulised on annustatavate füüsiliste ja vaimsete koormuste järkjärguline suurenemine, samuti erinevate kokkupuuteviiside diferentseeritud kasutamine.

4.2 Ambulantsijuhtimine

  • HVGSiga patsiendid soovitasid elukohajärgses meditsiinilises organisatsioonis või territoriaalses erikeskuses nakkushaiguste arsti kohustatud ravivastust jälgida [91].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2 a)

  • Ambulatoorset jälgimist soovitatakse kasutada vähemalt kord kuue kuu jooksul, viies läbi tervikliku kliinilise ja laboratoorse analüüsi, kontrollides kohustuslikult seerumi (plasma) määramist HCV RNA olemasolu suhtes [91].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 2 a)

Kommentaar: Isikud, kellel on HCV IgG olemasolu ja kellel ei ole HCV RNAd dünaamilisel laboratoorsel uuringul 2 aasta jooksul sagedusega mitte vähem kui üks kord kuue kuu jooksul, peetakse reumatoidartriidi raviks ja need tuleb jälgimisest eemaldada.

5. Ennetus ja järelmeetmed

5.1 ennetamine

  • Viirushepatiidi C spetsiifiline ennetamine ei ole praegu välja töötatud [8].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus - 1)

Kommentaarid: soovitatav on vaktsineerida A- ja B-hepatiidi viiruste vastu. Need vaktsiinid on CVHC-ga patsientidel ohutud ja efektiivsed.

  • Soovitatav on aktiivselt tuvastada nakkuse allikad (suurenenud nakkusohu ja / või epidemioloogilise tähtsusega isikute uurimine) [8, 26, 91].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus - 1)

  • Soovitatav profülaktikaks kunstliku ülekandemehhanismi (vereülekannete ainult tervislikel põhjustel, kehtivust invasiivse kontrollimise tehnikad ühekordselt kasutatavasse instrumendid, Rangele meditsiiniliste instrumentide töötlemise tingimused ja tehnika kasutamine taimekaitseaineid parameedikutega) [8, 26, 91].

Soovituste usaldusväärsuse tase A (tõendite usaldusväärsus - 1)

  • Soovitatav on viirusliku hepatiit C ägeda ja kroonilise vormis patsientide ravi, mille eesmärgiks on patogeeni täielikku likvideerimist [8, 91, 92, 93].

Soovituste usaldusväärsus B (tõendite usaldusväärsus - 3)

6. Lisateave, mis mõjutavad haiguse kulgu ja tulemusi

6.1 Kaasinfektsioon HCV / HIV-ga [94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101].

HIV-infektsiooniga patsientide CVHS-i kurss sõltub HIV-infektsiooni põhjustatud immuunpuudulikkuse raskusastmest, mis kiirendab CVHC progresseerumist. Raske maksakahjustuse tekkimise tõenäosus on eriti suur, kui CD4-lümfotsüütide arv on väiksem kui 200 / μl-1. Haiguse kiire progresseerumine on täheldatud patsientidel, kelle CD4-lümfotsüütide arv on väiksem kui 100 μl -1. HCV-ga seotud maksakahjustuse progresseerumine on seotud viiruse kontsentratsiooni suurenemisega veres (2... 8 korda), mis suurendab komplikatsioonide esinemissagedust ja nende haigustega seotud suremust. Retroviirusevastaste ravimite väljakirjutamisel on HIV-infektsiooniga CVHC-ga patsientidel suurenenud maksakahjustuse, maksahaiguse suremuse ja hepatotoksilisuse tekke oht.

CVHC ravi printsiibid HIV-nakkusega patsientidel vastavad HIV-nakkusega patsientidele. Siiski, HIV-infektsiooni ja CVHC kombinatsiooniga patsientide ravis tuleb kaaluda mitmeid täiendavaid tegureid:

  • Madalam CD4 + lümfotsüütide arvuga CVHC madalam ravi efektiivsus;
  • mõnede retroviirusevastaste ravimite hepatotoksilisus;
  • retroviirusevastaste ravimite vahelisi koostoimeid ravimitega, mida kasutatakse CVHC raviks.

CD4 + lümfotsüütidega> 500 rakku / μl on soovitatav alustada CVHC ravi ja vajadusel alustada retroviirusevastase ravi (ART). Kui CD4 + lümfotsüütide arv on 350 kuni 500 rakku / μl, on soovitatav alustada ART-i, mille järel mõne nädala jooksul HVGS-i ravile liituda. CD4 + lümfotsüütide arv oli 350 rakku / μl. Kui taset> 350 rakku / μl ei ole võimalik saavutada, lisatakse HVGS-ravi, kui selle kasu ületab võimaliku riski.

Praegu peetakse pikaajalisi interferoone kombinatsioonis ribaviriiniga HCV 2-6 genotüüpidega nakatunud patsientidel esmavaliku ravina. Peginterferoon alfa-2a ** tavaannuseni on 180 mg 1 kord nädalas peginterferoon alfa-2b ** tsepeginterferona ja alfa-2b ** - 1,5 mg / kg 1 kord nädalas. Suhe ravim ribaviriin on vaja valida sobivate annustega: päevane annus ribaviriini **, sõltumata genotüübist on 800 mg päevas (400 mg hommikul ja õhtul), kelle kehakaal on alla 50 kg, 1000 mg (400 mg hommikul ja 600 mg õhtul) temperatuuril kaalu keha 50-75 kg ja 1200 mg kehamassiga üle 75 kg (600 mg hommikul ja õhtul).

HIV-infektsiooniga patsientidel HCV 2-6 genotüüpidega nakatunud patsientidel on kroonilise hepatiit C (pikenenud interferoon + ribaviriin) kahekordse ravi kestus vähemalt 48 nädalat.

Üheaegsel HCV ja HIV kohaldada ART lülitus, mis sisaldab kahte nukleosiidi inhibiitorite HIV pöördtranskriptaasi (NNRTI) (Tenofovir ja abakaviiri või phosphazide + lamivudiini või emtritsitabiini) ja mitte-nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitor (NNRTI) (efavirensi või rilpiviriinil), tingimusel, et aminotransferaaside tase ei ületa normi rohkem kui 2,5 korda. Teistel juhtudel ahela, mis koosneb kahest NRTIs ja võimendatakse HIV proteaasi inhibiitor (lopinaviir. Atasainaviir, darunaviir sakvinavir fosamprenaviirist) või integraas inhibiitor raltegraviir mis on kõige ohutu patsientide ravimiseks kahekordset nakkuse (HIV / HCV). Fosforiidi kasutatakse patsiendil aneemia puudumisel.

HCV genotüübi 1 nakkusega patsientidel on valitud raviskeem kolmekordne ravi, sealhulgas pikendatud interferoon, ribaviriin ja NS3 / 4A proteaasi inhibiitor - simeprevir **, narluprevir. Ravimite eriline eelis on ravi 24-nädalase ravi kestuse vähendamine patsientidel, kes ei ole varem saanud ravi või retsidiivi pärast eelmise topeltravi. Kuid tuleb meeles pidada, et neid ravimeid ei kombineerita mõnede ART-kava hulka kuuluvate ravimitega. Simepreviiri kasutamine kombinatsioonis NNIOTiga (efavirens, delavirdiin, etraviriin, nevirapiin) ei ole ette nähtud; HIV proteaasi inhibiitorid: (darunavir / ritonaviir, ritonaviir, atasanaviir, fosamprenaviir, amprenaviir, lopinaviir, indinaviir, nelfinaviir, sakvinaviir, tipranaviiri) ja preparaadid, mis sisaldavad kobitsistat.

Kõige arenenum lähenemine CVHC ravile hõlmab viirusevastase viirusevastase ravimi kombinatsioonide kasutamist ilma interferoonita. Uue HTP-raviskeemi ületamatuks eeliseks on peroraalne manustamine, hea talutavusprofiil ja lühem ravi kestus.

Dasabuviri ja ombitasvir + paritapreviir + ritonaviiri skeemi tuleks võtta stabiilse retroviirusevastase ravi taustal, võttes arvesse ravimite koostoimeid.

Puudus vastastikuse mõju sofosbuvir kontsentratsioonid retroviirusevastaste ravimite (emtritsitabiini, tenofoviir, rilpiviriinil, efavirens, darunavir / raltegraviirravi ja ritonaviiri jt.).

6.2. Maksa siirdamine [102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112].

Maksa siirdamine maksatsirroosiga patsientidel CVHS-i lõpus on ainus viis elu pikendamiseks, kuid probleem ei lahenda seda täielikult. Nüüd on tõestatud, et HCV transplantaadi taasinfektsioon pärast maksa siirdamist tekib 90-100% -l juhtudest (korduv HCV-nakkus). Repertuaaris pärast siirdamist immuunsupressioon suurendab maksa korduvat HCV infektsiooni põhjustatud nekro-põletikulisi protsesse. Immuunsupressiivse ravi taustal transplantaadi fibroos areneb kiiresti, põhjustades tsirroosi 5% -l juhtudest 30% -l juhtudest. Selleks, et vältida maksa uuesti siirdamist, on näidatud, et see patsientide kategooria on HTP. Akuutne kolestaatiline hepatiit, mõõduka fibroosi esinemine või portaalhüpertensioon ühe aasta jooksul pärast siirdamist on haiguse kiire progresseerumise ennustanud, mis nõuab HTP kohest alustamist.

PTH pärast maksa siirdamist võib alata isegi enne ägeda hepatiidi C kliiniliste tunnuste tekkimist, mille maksafunktsiooni aktiivsus on morfoloogiliselt kinnitatud. Kombinatsioon ribaviriini ja alfapeginterferooniga saavutab SVR ainult 9-39% juhtudest, parimaid tulemusi täheldati genotüübiga 2 või 3 C-hepatiidi viiruse Mitmed uuringud näitavad suure hulga tüsistusi varajase algusega (1-2 kuud pärast operatsiooni. ) PVT, kasutades interferooni, mis 50% juhtudest nõuab interferooni ja ribaviriini annuste vähendamist. Randomiseeritud kliinilistes uuringutes näidati, et interferooni sisaldava kombineeritud HTP määramiseks on akuutse rakulise remissiooni reaktsiooni tekkimise oht vahemikus 0% kuni 5%.

Interferooni sisaldava raviskeemi vähese efektiivsuse tõttu on soovitav määrata interferoonivaba PVT 12 või 24 nädala jooksul kombinatsioonis ribaviriiniga:

  • kestuse patsientide raviks normaalse maksafunktsiooni kombinatsiooni Dasabuviir 500mg / päevas ja ombitasvir paritaprevir + r + 12,5 + 75 + 50 mg / päevas kombinatsioonis ribaviriiniga on 12-24 nädalat, sõltumata HCV genotüüpi 1 alatüüp. Ribaviriini annus valitakse individuaalselt. Selle raviskeemi rakendamisel kaltsineuriini inhibiitoritega on vajalik nende kontsentratsiooni ja annuse korrigeerimise hoolikas jälgimine;
  • HCV 1 ja 3 genotüüpidega nakatunud patsientidel on 12 nädalat ravi daclatasviriga 60 mg / päevas + sofosbuviir 400 mg / päevas + ribaviriin 15 mg / kg / päevas.

Seotud Artiklid Hepatiit