Krooniline hepatiit: sümptomid ja ravi

Share Tweet Pin it

Krooniline hepatiit on polüeetoloogiline põletikuline maksahaigus, mida iseloomustab maksa parenhüümi põletik ja nekroos, mis kestab üle 6 kuu. Kergetel juhtudel ei parane haigus ega progresseerub aeglaselt. Rasketel juhtudel areneb fibroos, mis rikub maksa struktuuri ja aja jooksul maksa vorme tsirroos.

Krooniline hepatiit on üks levinumaid haigusi maailmas. See on suuresti tingitud hepatotroopsetest viirustest, mis mängivad juhtivat rolli kroonilise hepatiidi tekkel, laialdase leviku tõttu. Venemaal esineb hüperetendentsi piirkondi, kus B-hepatiidi viiruse kandja staatus ulatub 10% -ni (Põhja-Kaukaasia, Jakutia, Tuva). Patsientide hulgas on domineerivad meespatsiendid, välja arvatud autoimmuunne hepatiit, mis on sagedamini tüdrukute ja noorte naiste puhul.

Krooniline hepatiit on viiruslik, toksiline ja autoimmuunne. Kui kliinilised ja laboratoorsed andmed ei võimalda ühegi nimetatud rühma kuuluva hepatiidi seostamist, räägib see idiopaatilist (krüptogeenset) hepatiiti, millel on tõenäoliselt ka autoimmuunne päritolu. Lisaks võib krooniline hepatiit areneda pärilike ainevahetushäirete korral (näiteks hepatiit Wilsoni tõbe - Konovalov).

Etioloogia ja patogenees

Maksa kroonilised põletikulised kahjustused on oma olemuselt heterogeensed:

  • Primaarne hepatiit on difuusne põletikuline maksahaigus, mille parenüühism on muutunud, mis esineb hepatotroopsete viiruste, toksiliste ainete või autoimmuunhaigustega kokkupuutumise tõttu iseseisvate haigusteni.
  • Sekundaarne hepatiit. Paljudel maksahaigusi arendab püsivad põletikku ülekaalus reaktsiooni Mesenhümaalsed kude. Need sekundaarse reaktiivsed hepatiit tihtipeale krooniliste haiguste kõhtu, sapijuhade ja mitmed teised organitesse. Teisene krooniline hepatiit ka focal, sageli - granulomatoossetesse maksakahjustusi teatud infektsioonid ja infestatsioonid (tuberkuloosi, brutselloosi, süüfilis, erinevate seente, skistosomiaas askariaas, giardiaas, rickettsiosis jt.) Ja mitmed süsteemsed haigused (sarkoidoos, süsteemne vaskuliit ja teised). Reaktiivne ja fookuskaugus hepatiit haigused ei ole sõltumatu, ei määrata kliinilise pildi haiguse ja nende dünaamika on määratud üle haigus.

Viirused

Kroonilise hepatiidi peamine põhjus on kokkupuude hepatotroopsete viirustega. Praegu on 6 tüüpi hepatiidi viiruseid (näidatud ladina tähestiku esialgsete tähtedega), mitut sorti (tüvesid). Krooniline hepatiit on põhjustatud B-, C- ja D-hepatiidi viirustest (RNA-defektne viirus, mis võib põhjustada inimese organismis patoloogilist protsessi ainult B-hepatiidi viiruse esinemise korral).

Viiruslik hepatiit põhjustab 70-80% kogu kroonilise hepatiidi. B-, C- ja D-hepatiidi viirused jagavad sama rada: läbi vere ja selle toodete. D-hepatiidi viirust (delta-infektsioon) täheldatakse sageli uimastisõltlastel ja hemodialüüsi või sagedaste parenteraalsete manipulatsioonidega patsientidel.

Pärast viirushepatiiti B on krooniliste tagajärgede esinemissagedus 6... 10%, pärast viirushepatiiti C, 75... 85%. D viirusliku hepatiidi korral sõltuvad tulemused haiguse vormist: kaasinfektsiooni korral (nakatumine samal ajal viirusega B + viirus D), krooniliseks esineb 30% nendest, kellel on olnud äge hepatiit. Kui HBsAg kandjatel tekib hepatiit B (superinfektsioon), tekib krooniline hepatiit 70-80% haigetelt.

  • Viiruse hepatiit B puhul määrab ensüümi immunoloogiline analüüs veres järgmist: HBsAg on pinnaantigeen; HBeAg - antigeen viitab viiruse replikatsioonile; HBcAg - tuumuse antigeen ("lehm"); anti-HB-d - antikehad pinnaantigeenile; anti-HBc-lehma antigeeni antikehad.
  • Viiruse hepatiit Delta D on iseloomulik IgM klassi anti-HDV (D-viiruse antikehade), HBs Ag, mis on D-viiruse membraan ja teised hepatiit B markerid, patsientide veres.
  • Viiruse C-hepatiidi korral verre tsirkuleerivad anti-HCV IgM, G ja HCV RNA, viiruse replikatsiooni näitaja.

Hepatotroopse viiruse replikatsioon toetab immuun-põletikulist protsessi, soodustades haiguse progresseerumist. Pikk replikatsiooniperiood areneb tavaliselt rakulise ja humoraalse immuunsuse defektidena, mis põhjustab hepatotsüütide kahjustusi T-lümfotsüütide osalusega. Patsientide vereseerumis tuvastatakse silelihas, mitokondriaalsed ja muud autoantikehad ja immuunkompleksid, mis tavaliselt muutuvad agressiivseks, kui komplemend väheneb hepatodeerumise tõttu.

Harvaesinevad kroonilise hepatiidi põhjused on Coxsackie, herpes, mumps, mononukleoos, punetised, leetrid ja tsütomegaloviiruse viirused.

Mürgiste ainete mõju maksale

Maksa mõjutavad mürgised ained (ravimid, alkohol, köögiviljad ja tööstuslikud mürgid) võivad siseneda keha erinevalt:

  • Seedetrakti kaudu: suu → mao → veri → maks.
  • Hingamisteede kaudu: hingamisteed → kopsud → veri → maks.
  • Läbi naha: nahk → veri → maks.

Hepatotroopne mürki olla kas otsene kahjulik mõju maksarakud (tetraklorometaan, fosfor, atseetaldehüüd jt.) Või kaudne (tetratsükliin, metotreksaat, 6-merkaptopuriin, atsetaminofeeni, alküülitud anaboolsed steroidid, mürk kahvatu pütt jt.) Muutes ainevahetusprotsesse maksarakkudes või murdumine sapi sekretsiooni, misjärel maksakahjustusi ja selle funktsioonidega rikkumine.

Alkohol Krooniline alkohoolne hepatiit areneb alkoholi ja selle metaboliitide (atseetaldehüüdi) maksa otsese toime tõttu. Maksa iseloomustab perüvinuutsete hepatotsüütide kahjustus, mis väljendub üksikute hepatotsüütide turse, tsütoplasmaatilise puhastamise ja karyopicnosis (balloon-düstroofia), perikõla fibroosi ja alkohoolse hüalani (Mallory keha) olemasolu. Alkoholise maksakahjustuse tekkimine tekib alkohoolsete jookide hepatotoksiliste annuste kasutamisel. Neid peetakse puhta alkoholina 40 g päevas. See moodustab 50 ml 40% viina või brändi, 200 ml 10% kuivainest või šampanjat, 500 ml 5% kerge õlu. Naistele on hepatotoksilised annused 1/2 väiksemad kui meestel. Puhtas alkoholi kogus arvutatakse valemiga Widmark: vol% x0.8 = alkoholi kogus 100 ml / g kohta. Loomulikult tuleb alkoholi hepatotoksilise doosi hindamisel arvesse võtta erinevaid tegureid, nagu alkoholi tarbimise suurus ja kestus, eelistatud alkohoolsed joogid, sugu, vanus, rahvusus, pärilike maksahaiguste (ainevahetushaigused, pigmendid, mineraalid) olemasolu, hepatotroopsete viirustega nakatumine. Samal ajal sõltub maksakahjustuse tekkimise oht otseselt alkoholi tarbimisest. Alkoholi tarbimise ringlusse lasub 80 g puhast etanooli päevas. Alkoholi ohutu annus on meeste puhul 20-40 grammi alkoholi kohta päevas ja naiste puhul kuni 20 grammi.

Ravimid. Kroonilist hepatiiti põhjustavad arvukad hepatotroopsete kõrvaltoimetega ravimid. Dopeeti, tubaseidi (isoniasiidi), rifampitsiini, paratsetamooli, metatreksaati, difeniini ja muud ravi ajal esineb ravitoime hepatiit, mis tekib maksa parenhüümi nekroosiga ja mida iseloomustab haiguse tõsine raskusaste. ja teised), sulfoonamiidid (biseptool), salureatikumid, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid. Ravilisel hepatiidil on kolestaatilised vormid sageli koos kloorpromasiini ja selle derivaatide, testosterooni, suukaudsete kontratseptiivide jne määramisega.

Taimsed mürk. Mõned seente ja rohuheedet sisaldavad taimsed mürkud, millel on tugev hepatotroopne toime ja mis võivad põhjustada toksilise hepatiidi.

Tööstuslikud mürgid. Töötades ohtlikus tootmises (arseen, fosfor, klooritud süsivesinikud, aldehüüdid, fenoolid jms) või põllumajanduslikuks tööks (mineraalväetised, pestitsiidid jne), satuvad tööst erinevad kemikaalid organismi. Suurte annuste allaneelamisel areneb maksakahjustuse äge mürgisus maksarakkude surmaga ja nende asendamine rasvarakkude poolt. Väikeste annuste süstemaatiline allaneelamine põhjustab kroonilise toksilise hepatiidi tekkimist.

Muud põhjused

Kroonilise hepatiidi spetsiifiline variant on autoimmuunne hepatiit, millel on geneetiline eelsoodumus ja tekib (sagedamini 80%) tüdrukute ja noorte naiste vanus 10-30 aastat või (vähem) menopausi naistel. Hiljuti on meeste haiguste juhtumid suurenenud. Harvaesinevate kroonilise hepatiidi põhjuste hulka kuuluvad erinevad ainevahetushäired ("metaboolne" hepatiit): vase metabolismi (hepatotserebraalne düstroofia või Wilsoni tõbi - Konovalov) rikkumine, α1-proteaasi inhibiitori puudus.

Klassifikatsioon

Kroonilise hepatiidi morfoloogiline klassifikatsioon põhineb põletiku aktiivsusel ja selle lokalisatsioonil seoses maksa parenhüümi struktuuridega. Sellest lähtuvalt lisati mitu aastat tagasi kergete juhtudel "krooniline püsiv hepatiit" ja "krooniline libulaarne hepatiit" ning raskematel juhtudel - "krooniline aktiivne hepatiit". Varem arvati, et see klassifikatsioon kajastab prognoosi, kuid hiljem kahtluse alla seada. Pärast uusi andmeid kroonilise hepatiidi etioloogia, patogeneesi, serodiagnostika ja ravi kohta loodi uus klassifikatsioon, mis arvestab mitte ainult morfoloogilisi andmeid, vaid ka kliinilist pilti ja seroloogilisi andmeid. Seega hõlmab kroonilise hepatiidi klassifikatsioon haiguse etioloogiat, aktiivsust ja staadiumi. Seetõttu ei saa täpset diagnoosi teha ainult kliinilise pildi või maksa biopsia põhjal.

Etioloogia. Erineb krooniline hepatiit: viiruslik (hepatiit B, C ja D viiruste või muude viiruste põhjustatud), autoimmuun (I, II ja III tüübid), toksiline ja krüptogeenne (idiopaatiline, tundmatu etioloogiaga hepatiit). Alkoholist ja pärilikust (ainevahetuslikust) hepatiidist ei klassifitseerita, kuna on soovitatav neid uurida aluseks oleva haiguse (eelkõige alkohoolse maksahaiguse, Konovalov-Wilsoni tõve või proteaaside alfa-1 inhibiitori) raamistiku raames.

Tegevus Diagnoosi tegemisel tuleb näidata mitte ainult kroonilise viirusliku hepatiidi etioloogiat, vaid ka selle aktiivsuse, staadiumi ja faasi astet. See on võimalik maksa punktsioonibiopia läbiviimisel, kuna kliinilised tunnused ja biokeemiliste parameetrite muutused ei ole alati korrelatsioonis protsessi aktiivsuse tasemega, eriti kroonilise C-hepatiidiga.

Peamised kriteeriumid on olemasolu ja raskusaste:

  • piiriplaadi hepatotsüütide nekroos, mis asendatakse lümfoidrakkude infiltratsiooniga (sammkekroos);
  • sildekroos, kus moodustuvad "sillad" veresoonte struktuuride - külgnevate portaalide, tsentraalsete veenide või portaaltrakti ja keskse veeni vahel;
  • hepatotsüütide degeneratsioon ja nekrootilised muutused hõrenemiste sees ja portaaltrakti infiltratsioon.

Tegevused on järgmised:

  1. minimaalne (vastab vana klassifikatsiooni püsivale vormile);
  2. väike;
  3. mõõdukas;
  4. esinev või kõrge.

Perkustopsia biopsia järgi määrab Knodel kindlaks histiotsüütilise aktiivsuse indeks (IGA), samuti fibroosi määr (makstsleroosi indeks). Need andmed võimaldavad meil kindlaks teha mitte ainult hepatiidi aktiivsuse määra, vaid ka selle staadiumi kuni maksa tsirroosi tekkeni.

Knodeli indeksi põhjal, milles võetakse arvesse loetletud 3 komponenti, on minimaalse aktiivsusega krooniline hepatiit 1-3 punkti ja väike (kerge) aktiivsus - 4-8 punkti; mõõduka aktiivsusega - 9-12 punkti; raske hepatiit (kõrge aktiivsus) - 13-18 punkti. Tavaliselt kasutatakse seda Knodeli indeksi kliinilistes uuringutes, et hinnata erinevate ravimeetodite tõhusust. Praktikas on põletiku aktiivsuse piisav kvalitatiivne hindamine, mille põhjal isoleeritakse kerge, mõõdukas ja raske krooniline hepatiit.

Maksafunktsiooni morfoloogilised muutused tuvastatakse punktsioonibiopsias ja HBsAg nn "tervetel" kandjatel. Seetõttu on HBsAg vedu 6 kuud või kauem võrdne kroonilise hepatiidiga.

Etapp Kroonilise viirusliku hepatiidi puhul on oluline kindlaks määrata faas: viiruse replikatsiooni esinemine või puudumine. Replikatsiooni indikaatoriks on HBV DNA, HCV RNA, HDV RNA tuvastamine laboratoorse PCR-meetodi abil. Kroonilises B-hepatiidis on HBeAg tuvastamine ka replikatsiooni indikaatoriks, kuid seda leitakse harva.

Kroonilise hepatiidi faas peegeldab haiguse progresseerumist ja määrab kindlaks fibroosi taseme:

  • 0 - pole fibroosi,
  • 1 - kerge fibroos,
  • 2 - mõõdukas fibroos,
  • 3 - raske fibroos (sealhulgas sild);
  • 4 - maksatsirroos.
Maksa tsirroosiga avastatakse väljendunud fibroos, mille puhul on häiritud maksakoe struktuur, samuti regeneratsiooni sõlmed.

Sümptomid

Haigusnähtude sümptomatoloogiat määravad põletikulised muutused maksas, mis põhjustab selle tõusu ja düsfunktsiooni. Patsientidel esineb asteni-vegetatiivset sündroomi: nõrkus, suurenenud väsimus, töövõime vähenemine, maksa antitoksilise funktsiooni vähenemisega seotud psühheemootiline labiilsus. Teine kõige sagedasem subjektiivne sümptom on parema hüpohondriumiga (maksa piirkonnas) raskustunne või valutunne. Sageli on düspeptiline sündroom: kuivuse tunne, suu kibuvus, iiveldus, rasvunud rasva taluvus, kõhupuhitus, ebastabiilne väljaheide. Sageli on täheldatud iiveldust. Protsessi kõrge aktiivsus - keha temperatuuri tõus reeglina subfebriili numbritele; võimalik hemorraagiline sündroom (verejooks nina, igemete, subkutaanse hemorraagia). Objektiivne uuring määrab suurenenud maksa, sageli suurenenud põrn; umbes 1/3 patsientidest on väikesed maksanähised: peopesa erüteem, telangiektasia.

Maksa düsfunktsioon - pigment, valk, antitoksiline - mida kinnitavad biokeemilised vereanalüüsid. Umbes pooled patsientidest avastatakse erineval määral hüperbilirubineemia, peamiselt seotud bilirubiini tõttu. Kroonilist hepatiiti iseloomustab düsproteemia: hüpoalbuminaemia, hüperglobuliinemia (gammafraktsiooni suurenemine), proteiini-setteproovide muutused (tümool, kaadmium, Takat-Ara jt). Kui hepatotsüüdid on kahjustatud, suurenevad aminotransferaasid (ALAT, AST). Sageli vähendatakse kolesterooli, protrombiini, fibrinogeeni. Üldiselt on vere analüüsil ESRi suurenemine, mis sõltub tsütosiast ja valgu muutustest. Maksa imendumise ja evakueerimise funktsiooni rikkumine määratakse kindlaks jaotus bromsulfaleiini järgi.

Krooniline hepatiit koos minimaalse aktiivsusega - I astme (püsiv) korral toimub tavaliselt vähesed kliinilised sümptomid, maks on veidi laienenud, tavaliselt on see valutu, laboratoorsed parameetrid on ka veidi muutunud (maksimaalselt suureneb aminotransferaas 1,5-2 korda, ESR ei ole suurem kui 25 mm / h).

Protsessi (aktiivne) mõõduka ja väljendunud aktiivsusega kroonilist hepatiiti iseloomustab elav kliiniline pilt, väljendunud muutused biokeemilistes testides (aminotransferaase suurendatakse 3-5 korda, protsessi mõõdukalt väljendunud aktiivsus, 5-10 korda suure aktiivsusega). Suurenenud maksaga koos on laienenud põrn. Sageli tekib intrahepaatiline kolestaas, mis avaldub kollatõbbe, naha sügeluse, bilirubiini suurenemise tõttu seoses (otsese) kolesterooliga, aluselise fosfataasiga.

Hepatiidi autoimmuunse variandi iseloomustab protsessi kõrge aktiivsus ja progresseeruv liik, suur proteiin ja immunoloogilised muutused (hüperagammaglubulinaemia, suurenenud tsirkuleerivad immuunkompleksid, antiklaarsete antikehade, silelihasrakkude antikehad ja maksa mikrosoomid). Sageli esinevad süsteemsed nähud: vaskulaarne kahjustus (vaskuliit, hemorraagiline sündroom), artriit, nefrootilise sündroomiga glomerulonefriit, türeoidiit, nodoosne erüteem jne

Diagnostika

Diagnoos põhineb haiguse sümptomitel, suurendatud maksu tuvastamisel ja sageli põrnas (objektiivsel uuringul, hepatostsintigraafia, ultraheliuuringul), maksafunktsiooni häirete ja maksa biopsia andmete määramisel. Protsessi aktiivsus võimaldab kindlaks teha kliiniliste sümptomite raskust, maksafunktsiooni testide muutusi, valkude ja immunoloogilisi muutusi, morfoloogilisi ilminguid.

Hepatiidi viirusliku olemuse tunnustamiseks, haiguse staadiumis kasutatakse laboratoorset meetodit hepatiidi viiruste markerite määramiseks vere seerumis:

  • Markerite hepatiit B on HBsAg, HBsAb, HBeAg, HBeAb, HBcAb IgM, HBc Ab IgG, HBV DNA replikatsiooni ühest faasist määratakse HBeAg, HBV DNA, HBcAb IgM. HBeAg-i ja HBeAb-i asendamisel kaasneb serokonversioon haiguse integreerivas faasis üleminekul, kalduvus maksa patoloogilise protsessi aktiivsuse vähenemisele; Selle perioodi jooksul haiguse ägenemine võib käivituda toksiliste ainete maksa või teiste hepatiidiviiruste (D, C) nakkusega.
  • Hepatiit D seerumi markerid on HDV Ab IgG, HDV IgM, HDV RNA, kusjuures viimased kaks markerit esinevad viiruse replikatsioonifaasis.
  • C-hepatiidi viiruse nakatumist patsiendi seerumi replikatsiooniperioodil saab määrata viiruse C (HCV Ab IgM) ja viirusliku RNA (HCV RNA) IgM antikehad ning integreerivas perioodis IgG antikehad (HCV IgG).

Diferentsiaal diagnoos:

  • Kroonilise hepatiidi tekkimine võib sarnaneda ägeda viirusliku hepatiidiga. Selle haiguse raskusastme kindlaksmääramiseks on vaja teha maksa biopsia, kliinilised ja laboratoorsed andmed ei ole selleks piisavad.
  • Noorukitel tuleb välistada Wilsoni tõbi, kuna kroonilise hepatiidi pilt võib areneda ka enne, kui ilmnevad neuroloogilised sümptomid ja Kaiser-Fleischeri tsüklid; Diagnoosi selgitamiseks määrake tseruloplasmiini ja vaske sisaldus seerumis ja uriinis ning vase sisaldus maksas.
  • Postnekrootiline tsirroos ja primaarne biliaarne tsirroos on mitmeid kroonilise autoimmuunse hepatiidi ühiseid tunnuseid, kuid neid haigusi saab eristada biokeemiliste, seroloogiliste ja histoloogiliste uuringute abil.
  • Kroonilist autoimmuunhaigust ei ole alati võimalik eristada kroonilisest viirushepatiidist, eriti kui viiruslike antigeenide antikehad on leitud kroonilise autoimmuunse hepatiidi korral ja viirushepatiidil leiduvad autoantikehad.
  • Artriit, naha allergiline vaskuliit, pleuriit ja muud ekstrahepaatilised ilmingud, rääkimata autoantikehadest, on sageli reumatoidartriidi või süsteemse erütematoosluupuse eksliku diagnoosi aluseks. Erinevalt kroonilisest autoimmuun-hepatiidist on need haigused ebatavalised, kuna neil tekib tõsine maksakahjustus.

Kaasaegsed diagnoosimisvõimalused võimaldavad kroonilist hepatiiti areneda varajases arengujärgus ja valida sobivad ravimeetodid.


Seotud Artiklid Hepatiit